РЕАНИМАЦИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ

Переход от внутриутробного к внеутробному существованию является, может быть небезопасным явлением, с которым большинство из нас встречается в своей жизни. Важно подчеркнуть, что более 90% новорожденных совершают этот переход совсем легко, с незначительной внешней поддержкой или полностью самостоятельно. А для помощи тех нескольких процентов новорожденных, которые требуют дополнительного вмешательства, и создана программа реанимации новорожденных (ПРН).

Реанимация и интенсивная терапия новорожденных - это комплекс лечебных мероприятий, проводимых при рождении и в первые дни жизни ребенка с целью выведения его из критического состояния, проявляющегося сердечно-легочной депрессией при рождении: пульс менее 100 ударов в минуту, гипотензия, одышка или апноэ. Сердечно-легочная депрессия встречается в % случаев.

ОСМОТР И ПРИНЦИПЫ РЕАНИМАЦИИ

Самый важный и эффективный способ в реанимации новорожденных – вентилировать легкие ребенка кислородом. С асфиксией в родах в мире связаны ежегодно около 19% (5 млн.) смертей новорожденных (ВОЗ, 1995). Приблизительно 10% новорожденных требуют какой-либо помощи, чтоб начать дышать после рождения, около 1% требуют проведения полной реанимации для того, чтобы выжить.

Азбука реанимации -дыхательные пути (положение, -санация) - дыхание (стимуляция) -кровообращение (оценить ЧСС и цвет кожи) А В С

Всегда необходимо новорожденным Необходимо нечасто Редко необходимо новорожденным Поддерживать тепло Обеспечивать правильное положение и проходимость дыхательных путей, стимулировать дыхание обсушиванием кожи и дать О 2 в случае необходимости Обеспечить эффективную вентиляцию: мешок и маска; интубация трахеи Начать непрямой массаж сердца Назначить лекарства Оценить реакцию новорожденного на роды

У ребенка может выявляться один или несколько признаков такого состояния: Цианоз вследствие сниженного содержания кислорода в крови. Брадикардия из-за недостаточной доставки кислорода к сердечной мышце или головному мозгу. Низкое артериальное давление через недостаточное обеспечение миокарда кислородом, кровопотерю или недостаточное обратное поступление крови из плаценты до или во время родов. Угнетение дыхательного рефлекса вследствие сниженной оксигенации головного мозга. Сниженный мышечный тонус через недостаточное обеспечение головного мозга и мышц кислородом.

Многие из этих симптомов могут определяться при других состояниях (инфекции, гипогликемия), а также в случаях угнетения дыхательных усилий ребенка медикаментозными депрессантами, которые назначали матери до родов.

Как можно диагностировать нарушения состояния плода, которое возникло внутриутробно или в перинатальный период? Первым нарушением в условиях недостатка кислорода является остановка дыхания. После частых проб вдохнуть наступает первичное апноэ, во время которого стимуляция вытиранием кожи или похлопыванием по стопам может привести к восстановлению дыхания.

Однако, если недостаток кислорода сохраняется, ребенок сделает несколько неэффективных вдохов, а потом перейдет в состояние вторичного апноэ. Во время вторичного апноэ тактильная стимуляция уже не восстановит самостоятельного дыхания. Чтобы остановить патологический процесс на этой стадии, необходимо обеспечить искусственную вентиляцию легких.

Если самостоятельное дыхание не восстанавливается сразу после тактильной стимуляции, ребенок находится в состоянии вторичного апноэ и требует ИВЛ под положительным давлением. ДАЛЬНЕЙШАЯ СТИМУЛЯЦИЯ НЕ ПОМОЖЕТ!

ЧСС начинает уменьшаться приблизительно тогда, когда ребенок входит в стадию первичного апноэ. АД не снижается до начала вторичного апноэ.

Динамическая диаграмма реанимации

Нет остатков мекония? Дышит или кричит? Мышечный тонус хороший? Кожа розовая? Беременность доношенная? Согреть. Обеспечить правильное положение. Освободить дыхательные пути (в случае необходимости). Обсушить, стимулировать. Снова обеспечить положение. Дать О 2 (при необходимости). Оценить дыхание, ЧСС и цвет кожи Обеспечить вентиляцию под положительным давлением Обеспечить вентиляцию под положительным давлением* Начать непрямой массаж сердца Ввести адреналин* НЕТ АПНОЭ или ЧСС<100 ЧСС<60ЧСС>60 ЧСС<60 30 секунд ОПРЕДЕЛЕНИЕ А ОЦЕНКА В С D РОДЫ * - ПРЕДВИДЕТЬ НЕОБХОДИМОСТЬ ИНТУБАЦИИ ТРАХЕИ В ЭТОТ МОМЕНТ

Определительный блок Во время рождения ребенка Вам следует задать себе 5 вопросов о его состоянии. Эти вопросы представлены в определительном блоке диаграммы. Если хоть один ответ будет «нет», Вам необходимо перейти к начальным шагам реанимации.

Блок А (дыхательные пути) Эти начальные шаги необходимо выполнить, чтоб обеспечить проходимость дыхательных путей и начать реанимацию новорожденного. Заметьте, как быстро Вы оцениваете состояние ребенка и проводите начальные шаги? В соответствии со временем диаграммы Вам необходимо выполнить все мероприятия этих двух блоков приблизительно за 30 сек. Оценка блока А. Если ребенок не дышит (апноэ) или ЧСС меньше 100 в минуту, Вы переходите к выполнению блока В.

Блок В (дыхание) Вы помогаете ребенку дышать проведением искусственной вентиляции под положительным давлением мешком и маской в течение 30 сек. Оценка блока В. После 30 сек. искусственной вентиляции Вы снова оцениваете состояние ребенка. Если ЧСС менее 60 в мин, то Вы переходите к блоку С.

Блок С (циркуляция) Вы поддерживаете кровообращение за счет непрямого массажа сердца, продолжая вентиляцию под положительным давлением. Оценка блока С. После 30 сек непрямого массажа сердца Вы снова оцениваете стан новорожденного. Если ЧСС менее 60 в минуту, то Вы переходите к блоку Д.

Блок Д (Лекарства) Вы вводите адреналин, продолжая проводить искусственную вентиляцию легких и непрямой массаж сердца. Оценка блока Д. Если ЧСС остается менее 60 в мин, нужно продолжать выполнять действия блоков С и Д, как определено круглой стрелкой. Если ЧСС выше 60 в мин., проведение непрямого массажа сердца остановить. ИВЛ под позитивным давлением продолжать до тех пор, пока ЧСС не превысит 100 в мин. и ребенок не начнет самостоятельно дышать.

Обратите внимание на такие важные положения диаграммы: запомните 2 показателя ЧСС – 60/мин и 100/мин. ЧСС менее 60/мин – необходимы дополнительные этапы реанимации. Выше 100/мин – реанимационные действия можно остановить. * на диаграмме определено, когда может понадобиться интубация трахеи. Линия времени слева указывает, как быстро осуществляется переход от одного этапа к другому этапу реанимации. Нельзя останавливаться на каждом этапе дольше 30 сек, если у новорожденного нет признаков улучшения. В таком случае нужно быстро переходить к следующему этапу.

Начальные шаги реанимации направлены на доставку кислорода в легкие ребенка (блок А и В). Как только задание будет выполнено, ЧСС, АД и легочный кровоток улучшаются самостоятельно. Однако, если концентрация кислорода в крови и тканях станет критично низкой, сердечный выброс можно увеличить с помощью непрямого массажа сердца и введения адреналина (блоки С и Д) для того, чтобы кровь достигла легких и обогатилась кислородом.

Оценку по шкале Апгар проводят на 1-й и 5-й минутах жизни ребенка. Если результат оценки на 5-й минуте менее 7 баллов, дополнительную оценку следует проводить каждые последующие 5 мин. до 20-й минуты жизни новорожденного.

Шкала Апгар Признак Баллы 012 ЧССОтсутствует Брадикардия (<100 за мин.) 100 за мин. Дыхание ОтсутствуетЗамедлено, неритмичное Эффективное, крик Мышечный тонус ОтсутствуетНекоторое сгибание конечностей Активные движения Рефлекторная реакция (катетер в ноздрях, тактильная стимуляция) Отсутствует ГримасаКашель, крик, чихание Цвет кожи Синий или бледный Розовое туловище, синие конечности Розовый

ДИАГНОСТИКА АСФИКСИИ (согласно отечественных рекомендаций) Оценка проводится в конце 1-й и 5-й минут. Оценка 1-3 балла свидетельствует о тяжелой асфиксии. Оценка 4-6 баллов свидетельствует об асфиксии средней тяжести. В случае тяжелой асфиксии оценка проводится сразу же после помещения ребенка на реанимационный столик, т.е. через с! Ребенок оценивается по 3 признакам: ЧСС, дыхание, цвет кожи. При проведении ИВЛ признак «дыхание» оценивается на 0 баллов.

A.Начальные шаги: согреть ребенка; оказать голове правильное положение и отсосать содержимое дыхательных путей в случае необходимости (предусмотреть возможность интубации трахеи в этот момент); обсушить кожу и стимулировать дыхание ребенка; оценить дыхание, ЧСС и цвет кожи; дать кислород при необходимости.

B.Обеспечить вспомогательную вентиляцию легких под положительным давлением с помощью реанимационного мешка и 100% кислорода (предусмотреть возможность интубации трахеи в этот момент).

C.Обеспечить проведение непрямого массажа сердца, продолжая вспомогательную вентиляцию (предусмотреть возможность интубации трахеи в этот момент). D. Ввести адреналин, продолжая вспомогательную вентиляцию и непрямой массаж сердца (предусмотреть возможность интубации трахеи в этот момент).

Интенсивная терапия

Каковы осложнения после перенесенного критического состояния? К ним относят метаболические нарушения: длительно может сохраняться лактатацидоз, обуславливая недостаточность сердечного выброса и нарушение периферического кровотока. С лечебной целью применяют щелочи и допамин. Встречается гипогликемия, которая корригируется введением глюкозы (8 мл/кг/мин), и гипокальциемия. Только при судорогах проводится коррекция глюконатом кальция.

Осложнения со стороны ЦНС проявляются отеком мозга, судорогами, комой и недостаточной секрецией антидиуретического гормона вследствие чрезмерных объемов вводимой жидкости, кровоизлияниями или инфарктом мозга.

Острая почечная недостаточность обусловлена острым ту-булярным (реже медуллярным и кортикальным) некрозом или тромбозом почечной вены. Эти состояния корригируют с тщательным расчетом жидкости и электролитов. После асфиксии может развиться атония мочевого пузыря, что требует его опорожнения даже путем катетеризации.

Повреждения миокарда могут приводить к гипертензии, синдрому малого выброса и персистирующему метаболическому ацидозу. Диагностируют эти состояния на рентгенограммах, обнаруживая увеличение размеров сердца. Эхокардиог-рафия показывает нарушение функции желудочков. Тщательные расчеты инфузионных объемов и количества электролитов, применение кардиотонических препаратов, кислорода и щелочи позволяют купировать эти осложнения

Осложнения со стороны легких проявляются респираторным дистресс- синдромом, гипертензией и нарушенной утилизацией жидкости легкими. Может развиваться картина шокового легкого и пневмоторакс. Мекониальная аспирация и септические состояния вызывают и осложняют гипоксию.