Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова кафедра Госпитальной хирургии Лечение ИБС. Аортокоронарное шунтирование. МКШ. Выполнила: студентка 5 курса лечебного факультета 23 группы Гаджиева Фатима Шамиловна

Эпидемиология Ишемическая болезнь сердца (ИБС) стоит на первом месте среди сердечно-сосудистых причин смерти, составляя около 49% в структуре российской сердечно-сосудистой смертности. Смертность от ИБС у мужчин в возрасте до 65 лет в 3 раза выше, чем у женщин, в более старшем возрасте уровни смертности у обоих полов выравниваются.

Модифицируемые Ожирение Курение Сахарный диабет Артериальная гипертензия Гиперлипидемия Наследственность Возраст Пол Не модифицируемые

Цели лечения Улучшение прогноза и увеличение продолжительности жизни Уменьшение или устранение симптомов заболевания

Критерии отбора больных для реваскуляризации миокарда: Стенокардия Признаки ишемии миокарда Высокая вероятность инфаркта миокарда или смерти Хирургическое лечение ишемической болезни сердца.Хирургическое лечение ишемической болезни сердца. А.Г.Кротовский. ММА им. И.М.Сеченова, Москва.

Кровоснабжение сердца

Кровоснабжение сердца осуществляется по двум основным сосудам - правой и левой коронарным артериям, начинающимся от аорты тотчас выше полулунных клапанов Левая коронарная артерия Левая коронарная артерия начинается из левого заднего синуса Вильсальвы, направляется вниз к передней продольной борозде, оставляя справа от себя легочную артерию, а слева - левое предсердие и окруженное жировой тканью ушко, которое обычно ее прикрывает. Она представляет собой широкий, но короткий ствол длиной обычно не более мм. Правая коронарная артерия начинается в переднем синусе Вильсальвы. Сначала она располагается глубоко в жировой ткани справа от легочной артерии, огибает сердце по правой атриовентрикулярной борозде, переходит на заднюю стенку, достигает задней продольной борозды, затем в виде задней нисходящей ветви опускается до верхушки сердца. Артерия дает 1-2 ветви к передней стенке правого желудочка, частично к переднему отделу перегородки, обеим папиллярным мышцам правого желудочка, задней стенке правого желудочка и заднему отделу межжелудочковой перегородки; от нее также отходит вторая ветвь к синоаурикулярному узлу.

От нисходящей артерии отходят несколько более мелких боковых ветвей, которые направляются по передней поверхности левого желудочка и могут доходить до тупого края. Боковые ветви питают переднюю стенку левого желудочка и отдают ветви к передней папиллярной мышце левого желудочка. Верхняя септальная артерия дает веточку к передней стенке правого желудочка и иногда к передней папиллярной мышце правого желудочка. На всем протяжении передняя нисходящая ветвь лежит на миокарде, иногда погружаясь в него с образованием мышечных мостиков длиной 1-2 см. На остальном протяжении передняя поверхность ее покрыта жировой клетчаткой эпикарда. Огибающая ветвь левой коронарной артерии отходит от последней в самом начале (первые 0,5-2 см) проходит в поперечной борозде, достигает тупого края сердца, огибает его, переходит на заднюю стенку левого желудочка, иногда достигает задней межжелудочковой борозды и в виде задней нисходящей артерии направляется к верхушке. От нее отходят многочисленные ветви к передней и задней папиллярным мышцам, передней и задней стенкам левого желудочка. От нее также отходит одна из артерий, питающих синоаурикулярный узел. Левая коронарная артерия разделяется на две, три, в редких случаях на четыре артерии, из которых наибольшее значение для патологии имеют передняя нисходящая (ПМЖВ) и огибающая ветви(ОВ), или артерии. Передняя нисходящая артерия является непосредственным продолжением левой коронарной. По передней продольной сердечной борозде она направляется к области верхушки сердца, обычно достигает ее, иногда перегибается через нее и переходит на заднюю поверхность сердца.

Основные типы кровоснабжения миокарда Выделяют три основных типа кровоснабжения миокарда: средний, левый и правый. При среднем типе все три основные коронарные артерии развиты хорошо и достаточно равномерно. Кровоснабжение левого желудочка целиком, включая обе папиллярные мышцы, и передних 1/2 и 2/3 межжелудочковой перегородки осуществляется через систему левой коронарной артерии. Правый желудочек, в том числе обе правые папиллярные мышцы и задняя 1/2- 1/3 перегородки, получает кровь из правой коронарной артерии. Это, по-видимому, наиболее распространенный тип кровоснабжения сердца. При левом типе кровоснабжение всего левого желудочка и, кроме того, целиком всей перегородки и частично задней стенки правого желудочка осуществляется за счет развитой огибающей ветви левой коронарной артерии, которая достигает задней продольной борозды и оканчивается здесь в виде задней нисходящей артерии, отдавая часть ветвей к задней поверхности правого желудочка.

Правый тип Это подразделение базируется в основном на вариациях кровоснабжения задней или диафрагмальной поверхности сердца, поскольку кровоснабжение переднего и боковых отделов является достаточно стабильным и не подвержено значительным отклонениям наблюдается при слабом развитии огибающей ветви, которая или заканчивается, не доходя до тупого края, или переходит в коронарную артерию тупого края, не распространяясь на заднюю поверхность левого желудочка. В таких случаях правая коронарная артерия после отхождения задней нисходящей артерии обычно дает еще несколько ветвей к задней стенке левого желудочка. При этом весь правый желудочек, задняя стенка левого желудочка, задняя левая папиллярная мышца и частично верхушка сердца получают кровь из правой коронарной артериолы.

Хирургические методы лечения

Реваскуляризация После исчезновения у больных стенокардией соответствующей симптоматики в результате лечения фармакологическими препаратами они обычно продолжают наблюдаться лечащим врачом, который в первую очередь уделяет внимание вопросам снижения факторов риска. ОДНАКО, приходится прибегать к реваскуляризации, если:

1) Стенокардия рефрактерна к медикаментозной терапии 2) Возникают неприемлемые побочные эффекты 3) У пациента одна из разновидностей тяжелой ИБС, при которой хирургическая реваскуляризация улучшает выживаемость

Методы реваскуляризации миокарда Прямая хирургическая реваскуляризации миокарда Эндоваскулярная реваскуляризация миокарда Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация Аорто-коронарное шунтирование (АКШ) Миниинвазивное коронарное шунтирование баллонная коронарная ангиопластика Стентирование Лазерная коронарная ангиопластика Ротаблация

Показания для проведения реваскуляризации Для улучшения прогноза Поражение ствола левой коронарной артерии >50% Поражение проксимальной части передней нисходящей артерии >50% Поражение 2-х или 3-х коронарных артерий нарушением функции левого желудочка Доказанная распространенная ишемия (>10% ЛЖ) Поражение единственного проходимого сосуда >50% Поражение одного сосуда без вовлечения проксимальной части передней нисходящей артерии и ишемии >10%

Показания для проведения реваскуляризации Для купирования симптомов Любой стеноз >50%, сопровождающийся стенокардией или эквивалентами стенокардии, которые сохраняются на фоне адекватной медикаментозной терапии Одышка/хроническая сердечная недостаточность и ишемия >10% левого желудочка кровоснабжаемого стенозированной артерией (>50%) Отсутствие симптомов на фоне оптимальной медикаментозной терапии

Аортокоронарное шунтирование (абсолютные противопоказания) 1)мультифокальное поражение коронарных артерий, 2)постинфарктная аневризма левого желудочка, 3)врожденный или приобретенного порок сердца, требующего хирургической коррекции, 4)тяжесть заболевания

Аортокоронарное шунтирование (относительные противопоказания) Маленький диаметр артерий; Проникновение коронарных артерий внутрь сердечной мышцы; Отсутствие гемодинамического баланса; Необходимость в дополнительной процедуре: например, замене или восстановлении сердечного клапана;

Аортокоронарное шунтирование Аортокоронарное шунтирование - это операция, которая применяется для лечения ишемической болезни сердца. Суть операции заключается в том, что хирург устанавливает шунт - обходной сосуд, в качестве которого берется, обычно, большая подкожная вена бедра, внутренняя грудная или лучевая артерия - между аортой и коронарной артерией, просвет которой сужен атеросклеротической бляшкой.

Аорто-коронарное шунтирование 1. Внутригрудная артерия 2. Лучевая артерия 3.Желудочно-сальниковая артерия 4. Большая подкожная вена ноги 5. Синтетические кондуиты

АКШ подразумевает пересадку сегментов собственных кровеносных сосудов с целью обходного кровотока в пораженных коронарных артериях Используется два вида трансплантатов: 1) Используется фрагмент подкожной вены-»ненужного» сосуда, удаляемого с ноги, который подшивается одним концом к аорте, а другим- к сегменту коронарной артерии дистальное стеноза. 2) Создают прямой анастомоз ВГА(ветви подключичной артерии) с коронарной артерией дистальное стеноза.

Маммаро-коронарный шунт (ВГА-шунт) сохраняет свою проходимость через 10 лет у 90% пациентов. Напротив, венозные шунты проходимы 80% случаев через 12 месяцев, но через 10 лет после операции более 50% из них окклюзируются. Поэтому МКШ чаще используется для обеспечения перфузии таких критических участков, как передняя ветвь левой коронарной артерии.

Профилактика тромбоза шунтов после операции АКШ в/в Дилтиазема или Нитроглицерина Тщательное выделение трансплантатов Прием Дилтиазема 180 мг в сутки в теч. Полугода Прием ингибиторов АПФ Прием Аспирина 100 мг в стуки Отказ от курения

Миниинвазивное коронарное шунтирование Это новый раздел коронарной хирургии. В его основе - выполнение операций на работающем сердце без применения искусственного кровообращения (ИК) и использование минимального доступа.

Миниинвазивное коронарное шунтирование 1) коронарное шунтирование без искусственного кровообращения на работающем сердце с использованием систем стабилизации миокарда; 2)минимально-инвазивное прямое коронарное шунтирование выполняемое из министернотомии (миниторакотомии), выделением внутренней грудной артерии, искусственное кровообращение не применяется; 3)коронарное шунтирование с оконным доступом (Port Access) выполняется через небольшие разрезы с подключением ИК через бедренные сосуды и кардиоплегической остановкой сердца..

Миниинвазивное коронарное шунтирование

Миниинвазивное коронарное шунтирование (Преимущества) Меньший разрез чем применяемый для операций с искусственным кровообращением (ИК) Операция проводится на работающем сердце Меньшая травма крови, так как при АКШ применяется аппарат искусственного кровообращения, что и является негативным Снижение риска развития вредных эффектов ИК Короткий госпитализационный срок после проведенной операции. Больные быстро реабилитируются и в коротокий срок возвращаются к прежней деятельности

Миниинвазивное коронарное шунтирование (Показания) Эти операции показаны у пожилых, ослабленных пациентов, которым нельзя применять искусственное кровообращение ( ИК), в силу наличия заболевания почек или других паренхиматозных органов. Показания для этого вида хирургического лечения пока довольно ограничены: в ведущих клиниках мира метод используют в % всех операций по поводу ИБС. Миниинвазивная операция может быть выполнена на правой коронарной артерии или двух ветвях левой коронарной артерии из левого или правого доступа.

Список литературы 1. Акчурин Р.С., Ширяев А.А., Галяутдинов Д.М., Васильев В.П., Руденко Б.А., Колегаев А.С., Черкашин Д.И., Емельянов А.В., Вдовенко Ю.В. Коронарное шунтирование при рецидиве стенокардии после ангиопластики со стентированием коронарных артерий // Кардиологический вестник С. 12– Показания к реваскуляризации миокарда (Российский согласительный документ) НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН 3. John R., Choudhri A. F., Weinberg A. D., Ting W., Rose E. A., Smith C. R. Multicenter review of preoperative risk factors for stroke after coronary artery bypass grafting // Annals of Thoracic Surgery Vol. 69. Р. 30– Loop F.D., Lytle B.W., Cosgrove D.M. et al. Influence of the internal mammary-artery graft on 10-year survival and other cardiac evebts // N Engl J Med Vol P. 1– Власова Э.Е., Комлев А.Е., Васильев В.П., Ширяев А.А., Лепилин М.Г., Акчурин Р.С. Опыт ранней реабилитации больных после операций коронарного шунтирования // Ангиология и сосудистая хирургия С. 21– Акчурин Р.С., Агапов А.А., Власова Э.Е., Покровский С.Н., Павлов Н.А., Творогова М.Г. Аутовенозное коронарное шунтирование: риск ранних и годичных окклюзий шунтов при дислипидемии // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия С. 31–34 7. Статья опубликованная на сайте РМЖ (Русский медицинский журнал): DxA1dhttp:// DxA1d