Ревматизм Ревматические пороки сердца Лекция Преподаватель терапии Л. А. Огнева

План лекции: Определение и современные понятия о ревматизме. Причины и способствующие факторы ревматизма. Симптоматика острой ревматической лихорадки. Диагностика ревматизма. Течение ревматизма. Лечение, прогноз и профилактика ревматизма. Диспансерное наблюдение пациентов с перенесенной острой ревматической лихорадкой. Определение и виды пороков сердца. Пороки митрального клапана. Пороки аортального клапана. Диагностика пороков сердца. Лечение и особенности ухода за больными с пороками сердца.

Ревматизм - инфекционно-аллергическое заболевание, поражающее соединительную ткань сердечно- сосудистой системы (эндокард, миокард, реже перикард) и крупных суставов. В результате развиваются деформации клапанного аппарата сердца, и формируется порок сердца.

Ревматизм является хроническим заболеванием, протекает с периодами обострения (активная фаза) и ремиссии (неактивная фаза). Активная фаза болезни называется также ревматической атакой. Заболевание - аутоиммунное.

Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) – после инфекционное осложнение тонзиллита (ангины) или фарингита, вызываемое β –гемолитическим стрептококком группы А, в виде системного заболевания соединительной ткани с преимущественным поражением сердечно-сосудистой системы (кардит), суставов (мигрирующий полиартрит), центральной нервной системы (малая хорея), кожи (кольцевидная эритема, ревматические узелки).

Хроническая ревматическая болезнь сердца (ХРБС)– заболевание, характеризующиеся поражением клапанов сердца в виде после воспалительного краевого фиброза клапанных створок или порока сердца, сформировавшихся после перенесенной ОРЛ.

Причины - инфекция β-гемолитический стрептококк группы А)

Симптоматика Заболевание начинается чаще всего спустя 2-3 недели после перенесенной ангины (обострения хронического тонзиллита, другой стрептококковой инфекции). Эти же болезни в дальнейшем могут иметь значение при обострениях (рецидивах) ревматизма. На фоне общего недомогания повышается температура тела (чаше до субфебрильных цифр).

1. Ревмокардит (поражение сердца) воспалительное поражение сердца с вовлечением в процесс всех оболочек сердца, но, прежде всего миокарда. Сердце при ревматизме поражается в 90 – 95 % случаев.

Ревмокардит Симптомы интоксикации (слабость, утомляемость, потливость, снижение аппетита); Боли в области сердца тянущего, колющего характера; Повышение температуры тела; Умеренная гипотония; Тахикардия или брадикардия; Экстрасистолия; Сердцебиение; Изменение границ сердца; Присоединение симптомов левожелудочковой и правожелудочковой сердечной недостаточности.

2. Ревматический полиартрит поражение суставов при ревматизме наблюдается в 2 из 3 случаев.

Ревматический полиартрит Преимущественное поражение крупных суставов (коленные, локтевые, голеностопные); Симметричность поражения; Быстрый положительный эффект после применения нестероидных противовоспалительных препаратов; Доброкачественное течение артрита, деформация сустава не остаётся. Отмечают увеличение суставов в объеме, ограничение их подвижности, боли при движении.

3. Поражение ЦНС – ревматическая хорея (малая хорея, пляска святого Витта) Проявление васкулита мелких мозговых сосудов. Встречается у детей и подростков, чаще у девочек и девушек. Частота поражения – 6 – 10%. Изолированное поражение в 5 – 7%.

Малая хорея Двигательное беспокойство с гиперкинезами: - гримасничанье; - нарушение почерка; - невозможность удержать при еде ложку, вилку; - общее двигательное беспокойство; - нескоординированные движения. (Усиливаются при волнении, физической нагрузке, исчезают во время сна) Мышечная слабость: - не может сидеть, ходить; - нарушение глотания, физиологических отправлений; - синдром «дряблых плеч».

Малая хорея Изменение психики: - агрессивность; - эгоистичность; - эмоциональная неустойчивость; или - пассивность; - рассеянность; - повышенная утомляемость.

4. Поражение кожи Кольцевидная (анкулярная) эритема – 4 -17% случаев Бледно – розовые кольцевидные высыпания с преимущественной локализацией на туловище и проксимальных отделах конечностей (но не на лице). Нет зуда, не возвышаются над кожей, бледнеют при надавливании. Не оставляют пигментаций, шелушения, атрофических изменений.

Кольцевидная эритема

4. Поражение кожи Подкожные ревматические узелки мелкие образования, расположенные в местах прикрепления сухожилий, над костными выступами, в области коленных и локтевых суставов, затылочных костей. Встречаются только у детей во время первой атаки.

5. Поражение серозных оболочек Встречается очень редко. Может быть плеврит, у детей – абдоминальный синдром (вовлечение брюшины).

Диагностика В крови - увеличение СОЭ, нейтрофилез со сдвигом влево (лейкоцитоз лишь при отчетливом поражении суставов). Признаки воспаления в виде увеличения содержания в крови фибриногена, СРБ, повышение уровня гамма- глобулинов. Возрастает содержание антител к антигенам стрептококка. При рентгенологическом исследовании в сердце и легких не выявляется никаких характерных изменений, однако при тяжелом течении ревмокардита и наличии признаков сердечной недостаточности размеры сердца могут быть увеличены. На ЭКГ у части больных выявляются признаки нарушения проводимости (удлинение интервала РQ), а также снижение амплитуды зубца Т (так называемые неспецифические изменения зубца Т).

Течение ревматизма После атаки ревматизма в большинстве случаев формируется порок сердца: недостаточность митрального клапана - через 0,5 года, стеноз левого атриовентрикулярного отверстия - через 1,5-2 года. Однако формирование порока сердца не является фатальной неизбежностью.

Лечение Госпитализация. Режим 2. Диета включает все основные компоненты (белки, жиры, углеводы, а также витамины), ограничивается прием поваренной соли, особенно при наличии признаков сердечной недостаточности, а также углеводов. Важно соблюдать питьевой режим: жидкости не более 1,5 л в сутки, а при выраженной сердечной недостаточности прием жидкости следует ограничить до 1 л.

Медикаментозное лечение 1. антибиотики 2. НПВС 3. ГКГ 4. иммуномодуляторы 5. метаболическая терапия 6. лечение сердечной недостаточности

Профилактика Первичная профилактика - система мероприятий по предупреждению заболеваний ревматизмом здоровых людей Вторичная профилактика - система мероприятий у лиц, ранее перенесших атаки ревматизма.

Первичная профилактика Ликвидация факторов, способствующих развитию заболевания: улучшение социальных условий (питание, жилищно-бытовые условия, нормализация режима труда и отдыха) и условий труда. Закаливание. Санация очагов хронической инфекции (хронический тонзиллит, гайморит и пр.). Правильное лечение заболеваний, вызванных стрептококком (ангина, обострение хронического тонзиллита).

Вторичная профилактика Диспансерное наблюдение больных, перенесших ревматизм. Цель – предупреждение повторных атак и прогрессирования заболевания.

Вторичная профилактика Бензатина бензилпенициллин (бициллин, ретарпен, экстенциллин) применяют в/м 2,4 млн ЕД 1 раз в 3 недели у взрослых и подростков, у детей с массой тела менее 25 кг в дозе ЕД, у детей с массой тела более 25 кг в дозе 1,2 млн ЕД. Длительность после ОРЛ: без кардита – не менее 5 лет или до 18 лет (что дольше); с кардитом (без порока) – не менее 10 лет или до 25 лет; с пороком, после оперативного лечения – пожизненно.

Пороки сердца- заболевания сердца, в основе которых лежит анатомическое изменение клапанного аппарата сердца или крупных сосудов, а также незаращение межпредсердной или межжелудочковой перегородок сердца. Различают врожденные и приобретенные пороки сердца.

Причины приобретенных пороков сердца Ревматизм Инфекционный эндокардит Атеросклероз Сифилис Диффузные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, системная склеродермия)

Изменения клапанного аппарата: 1) недостаточность клапана: вследствие деформации или укорочения створок клапан при закрытии не может перекрыть полностью закрываемое им отверстие, что обусловливает обратный ток крови (так называемую регургитацию); 2) стеноз отверстия: створки клапана сращены друг с другом, вследствие чего создается препятствие для кровотока. Оба типа поражения могут сочетаться.

Инфекционный эндокардит

Клапаны сердца

Недостаточность митрального клапана

Стеноз митрального клапана

Стеноз аортального клапана

Пороки митрального клапана Недостаточность левого предсердно- желудочкового (митрального) клапана

Симптоматика: слабость, утомляемость, сердцебиение, одышка, кашель. Позже развивается правожелудочковая недостаточность – отеки, увеличение печени, асцит, акроцианоз.

Пороки митрального клапана Стеноз левого предсердно- желудочкового (митрального) клапана

Симптоматика: одышка, повышенная утомляемость, слабость, сердцебиение, боли в области сердца, кашель, кровохарканье, приступы удушья, акроцианоз (facies mitrallis), пульс малый, мерцательная аритмия, низкое систолическое АД, отеки, увеличение печени.

Пороки аортального клапана Аортальный стеноз (сужение устья аорты)

Симптоматика Недокровоток по БКК (головные боли, головокружения, обмороки, боли в сердце по типу стенокардии, бледность кожных покровов). Пульс слабый, снижение систолического АД при нормальном или повышенном диастолическом АД. Гемодинамически отмечается перегрузка, а затем гипертрофия ЛЖ, затем дилатация ЛЖ с развитием левожелудочковой недостаточности.

Пороки аортального клапана Аортальная недостаточность

Симптоматика Отмечается обратный ток крови в ЛЖ во время диастолы. Переполнение и гипертрофия ЛЖ с развитием левожелудочковой недостаточности. Также отмечается синдром обкрадывания (не до кровоток по БКК). Характерно низкое диастолическое АД (например, 120/20).

Диагностика пороков сердца Эхокардиографическое исследование

Лечение При полной компенсации порока больной ведет обычный образ жизни. Не заниматься тяжелым физическим трудом. Если обычная работа неблагоприятно влияет на его самочувствие, то следует переменить работу. Больной не должен заниматься тяжелыми видами спорта и участвовать в спортивных соревнованиях. Спать надо не менее 8 ч в сутки, что также снижает нагрузку на сердце. Правильное питание: пищу принимать не реже 3 раз в сутки, так как обильная еда приводит к увеличению нагрузки на сердечно-сосудистую систему.

Лечение Больной с декомпенсированным пороком должен принимать пищу не реже 4 раз в сутки, причем количество пищи на один прием должно быть небольшим. Пища должна быть несоленой, при развитии сердечной недостаточности суточное количество соли не должно превышать 5 г (в пищу не надо добавлять поваренную соль). Следует употреблять преимущественно вареную пищу, которая лучше переваривается и нагрузка на органы пищеварения не столь велика.

Лечение Категорически запрещаются курение и прием алкоголя, увеличивающие нагрузку на сердечно-сосудистую систему. Медикаментозное лечение направлено на увеличение сократительной функции сердца, регуляцию водно-солевого обмена и удаление из организма избыточного количества жидкости, борьбу с нарушениями ритма, улучшение обменных процессов в миокарде.

Хирургическое лечение

Искусственные клапаны

Искусственные клапаны сердца

Литература 1. Маколкин В. И., Овчаренко С.И., Семенков Н.Н. Сестринское дело в терапии. – ООО «МИА», М, 2008 г. 2. Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных. Выпуск 2. – К49 М.: ГЭОТАР- Медиа, 2007 г. 3. Обуховец Т. П. Основы сестринского дела. Практикум. - «Феникс», Ростов-на-Дону, 2007 г. 4. Ярцева Т. Н., Плешкан Р. Н., Собчук Е.К. Сестринское дело в терапии с курсом первой медицинской помощи. - «Анми», Москва, 2005 г. 5. Яромич И. В. Сестринское дело. - «Вышэйшая школа», Минск, 2001 г. 6. Обуховец Т.П., Склярова Т.А., Чернова О.В. - Основы сестринского ухода. - «Феникс», Ростов- на-Дону, 2000 г.

СПАСИБО!