Чума (pestis) острая зоонозная природно-очаговая инфекционная болезнь с преимущественно трансмиссивным механизмом передачи возбудителя, которая характеризуется интоксикацией, поражением лимфатических узлов, кожи и лёгких. Её относят к особо опасным, конвенционным болезням.

Возбудителем является чумная палочка (лат. Yersinia pestis), открытая в июне 1894 года французом Александром Йерсеном и японцем Китасато Сибасабуро.

Историческая справка

В XIV веке по Европе прошлась страшная эпидемия «чёрной смерти», занесённая из Восточного Китая.В 1346 чума была занесена в Крым, а оттуда в Европу. В 1348 от неё погибло почти 15 млн человек, что составляло четверть всего населения Европы. В 1351 чума поразила Польшу и Русь. К 1352 году в Европе умерло 25 млн человек, треть населенияXIV веке чёрной смерти 1346Крым году

К 1558 году до 100 тыс. ногайцев в понизовье Волги были истреблены чумой [13]. В дальнейшем в России отмечались вспышки чумы в 1603, 1654, и годах. [13] годах Эпидемия бубонной чумы прокатилась по Лондону в годах, унеся жизни более 20 % населения города.прокатилась по Лондону в годах В годах эпидемия бубонной чумы в Марселе и ряде городов Прованса унесла жизни 100 тыс. человек годахэпидемия бубонной чумы В годах эпидемия чумы в Москве унесла жизни человек [14] и привела к Чумному бунту годах [14]Чумному бунту В конце XIX века в Центральном и Южном Китае началась третья пандемия чумы.XIX века третья пандемия

В Азии чума особенно лютовала в Гонконге и Бомбее и распространилась в виде небольших по объёму вспышек на все остальные континенты. Только в Индии погибло 6 миллионов человек [10]. [10] В XX веке крупные эпидемии чумы регистрировались в Индии. В годах в этой стране умерло от чумы ,1 тыс. человек [10].XX веке [10] Эпидемия чумы на Дальнем Востоке 191

Возбудитель грамотрицательная мелкая полиморфная неподвижная палочка Yersinia pestis семейства Enterobacteriaceae рода Yersinia. Имеет более 20 антигенов, в том числе термолабильный капсульный, который защищает возбудителя от фагоцитоза полиморфно-ядерными лейкоцитами, термостабильный соматический, к которому относятся V- и W-антигены, которые предохраняют микроб от лизиса в цитоплазме мононуклеаров, обеспечивая внутриклеточное размножение, ЛПС и т.д.

. Растёт на простых питательных средах с добавлением гемолизированной крови или натрия сульфата, оптимальная температура для роста 28 °С.

Факторы патогенности экзо- и эндотоксин, ферменты агрессии: коагулаза, фибринолизин и пестициды Устойчивость в окружающей среде в почве сохраняется до 7 мес; в трупах, погребённых в земле, до года в гное бубона до 20–40 дней на пред- метах бытовой обстановки, в воде до 30–90 дней хорошо переносит замораживание При нагревании (при 60 °С погибает через 30 с, при 100 °С мгновенно

Эпедимиология Природные резервуары :

Переносчик заболевания блоха, которая может передавать возбудитель через 3–5 дней после заражения и сохраняет заразность до года.

Механизмы передачи трансмиссивный при укусе заражённой блохи; · контактный через повреждённую кожу и слизистые оболочки при снятии шкурок с больных животных; убое и разделке туш верблюда, зайца, а также крыс, тарбаганов, которых в некоторых странах употребляют в пищу при соприкосновении с выделениями больного человека или с заражёнными им предметами фекально-оральный при употреблении в пищу недостаточно термически обработанного мяса инфицированных животных; аспирационный от человека, больного лёгочными формами чумы разнообразны:

Классификация Коды по МКБ-10 А20.0. Бубонная чума. А20.1. Целлюлярно-кожная чума. А20.2. Лёгочная чума. А20.3. Чумной менингит. A20.7. Септическая чума. А20.8. Другие формы чумы (абортивная, бессимптомная, малая). А20.9. Чума неуточнённая. Генерализованные формы чумы: первично-септическую, первично-лёгочную, вторично- септическую, вторично- лёгочную и кишечную. Локализованные (кожную, бубонную, кожно-бубонную)

Патогенез Возбудитель чумы проникает в организм человека От места внедрения возбудитель проникает в регионарный лимфатический узел развитие серозно- геморрагического воспален ия Распростран ение на окружающие ткани некроз и нагноение Чумно й бубон прорыв лимфатического барьера гематогенная диссеминация возбудителя

Патогенез при аэрогенном проникновении возбудителя развитие воспалительного процесса в лёгких Расплавление стенок альвеол медиастинальный лимфаденитом

Клиника Инкубационный период длится от нескольких часов до 9 дней и более (в сред- нем 2–4 дня), сокращаясь при первичной лёгочной форме и удлиняясь у привитых или получавших профилактические препараты.

Начало внезапное, клиническая картина с первых дней болезни характеризуется выраженным синдромом интоксикации: ознобом, высокой лихорадкой (39 °С), резкой слабостью, головной болью, ломотой в теле, жаждой, тошнотой, иногда рвотой. Кожа горячая, сухая, лицо красное одутловатое, склеры инъецированы, конъюнктивы и слизистые оболочки ротоглотки гиперемированы, нередко с точечными кровоизлияниями.

Язык сухой, утолщённый, покрыт толстым белым налётом («меловой»). В дальнейшем в тяжёлых случаях лицо становится осунувшимся, с цианотичным оттенком, тёмными кругами под глазами. Черты лица заостряются, появляется выражение страдания и ужаса («маска чумы» ). По мере развития болезни нарушается сознание, могут развиться галлюцинации, бред, возбуждение. Речь становится невнятной; нарушается координация движений. Внешний вид и поведение больных напоминают состояние алкогольного опьянения. Характерны артериальная гипотензия, тахикардия, одышка, цианоз.

При тяжёлом течении болезни возможны кровотечение, рвота с примесью крови. Печень и селезёнка увеличены. Отмечают олигурию. Температура остаётся постоянно высокой течение 3–10 дней. В периферической крови нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.

Кожная форма встречается редко (3–5%). На месте входных ворот инфекции появляется пятно, затем папула, везикула (фликтена), заполненная серозно- геморрагическим содержимым, окружённая инфильтрированной зоной с гиперемией и отёком. Фликтена отличается резкой болезненностью. При вскрытии её образуется язва с тёмным струпом на дне. Чумная язва отличается длительным течением, заживает медленно, образуя рубец. Если эта форма осложняется септи- цемией, возникают вторичные пустулы и язвы. Возможно развитие регионарного бубона (кожно-бубонная форма).

Бубонная форма встречается чаще всего (около 80%) и отличается относи- тельной доброкачественностью течения. Бубон начинает формироваться на второй день болезни. По мере развития кожа над ним краснеет, блестит, часто имеет цианотичный оттенок. В начале он плотный, затем происходит его размягчение, появляется флюктуация, контуры становятся нечёткими. На 10–12-й день болезни он вскрывается образуется свищ, изъязвление. При доброкачественном течении болезни и современной антибиотикотерапии наблюдают его рассасывание или склерозирование.

Первично-лёгочная форма встречается редко, в периоды эпидемий в 5–10% случаев и представляет собой наиболее опасную в эпидемиологическом отношении и тяжёлую клиническую форму болезни

Первично-септическая форма бывает редко при попадании в организм массивной дозы возбудителя, чаще воздушно- капельным путём. Начинается она внезапно, с выраженных явлений интоксикации и последующего быстрого развития клинических симптомов: множественных кровоизлияний на коже и слизистых оболочках, кровотечений из внутренних органов («чёрная чума», «чёрная смерть»), психических нарушений. Прогрессируют признаки сердечно-сосудистой недостаточности. Смерть больного наступает через несколько часов от ИТШ. Изменения в месте внедрения возбудителя и в регионарных лимфатических узлах отсутствуют.

Вторично-септическая форма осложняет другие клинические формы инфекции, обычно бубонную. Генерализация процесса значительно ухудшает общее состояние больного и увеличивает его эпидемиологическую опасность для окружающих. Симптомы аналогичны вышеописанной клинической картине, но отличаются наличием вторичных бубонов и более длительным течением. При этой форме болезни нередко развивается вторичный чумной менингит. Вторично-лёгочная форма как осложнение встречается при локализованных формах чумы в 5–10% случаев и резко ухудшает общую картину заболевания. Объективно это выражается нарастанием симптомов интоксикации, появлением болей в груди, кашля с последующим выделением кровавой мокроты. Физикальные данные позволяют диагностировать лобулярную, реже псевдолобарную пневмонию.

Осложнения ИТШ, сердечно-лёгочноя недостаточность менингит тромбогеморрагический синдром неспецифические осложнения вызванные эндогенной флорой (флегмона, рожа, фарингит и др.), что нередко наблюдают на фоне улучшения состояния.

Диагностика Заподозрить чуму позволяют клинико- эпидемиологические данные: выраженная интоксикация, наличие язвы, бубона, тяжёлой пневмонии, геморрагической септицемии у лиц, находящихся в природно-очаговой зоне по чуме, проживающих в местах, где наблюдались эпизоотии (падёж) среди грызунов или есть указание на регистрируемые случаи болезни. Каждый подозрительный больной должен быть обследован.

Диагностика ОАК :значительный лейкоцитоз, нейтрофилёз со сдвигом формулы влево и увеличением СОЭ. ОАМ: белок РГК: кроме увеличения медиастинальных лимфатических узлов можно увидеть очаговую, лобулярную, реже псевдолобарную пневмонию, при тяжёлом течении РДС. В СМЖ выявляют трёхзначный нейтрофильный плеоцитоз, умеренное увеличение содержания белка и снижение уровня глюкозы.

Для специфической диагностики исследуют пунктат бубона, отделяемое язвы, карбункула, мокроту, мазок из носоглотки, кровь, мочу, испражнения, СМЖ, секционный материал.

Дифференциальная диагностика Нозологическая форма Общие симптомы Дифференциальные критерии Сибирская язва, кожная форма Лихорадка, интоксикация, карбункул, лимфаденит В отличие от чумы лихорадка и интоксикация появляются на 2– 3-й день болезни, карбункул и зона отёка вокруг безболезненны, имеется эксцентриче- ский рост язвы Туляремия, бубонная форма Лихорадка, интоксикация, бубон, гепатолиенальный синдром В отличие от чумы лихорадка и интоксикация умеренные, бубон малоболезненный, подвижный, с чёткими контурами; нагноение возможно на 3–4-й неделе и позже, после нормализации температуры при удовлетворительном состоянии больного, могут быть вторичные бубоны

Лечение Режим постельный в течение лихорадочного периода. Специальная диета не предусмотрена. Целесообразно щадящее питание (стол А).

Медикаментозная терапия Этиотропную терапию необходимо начинать при подозрении на чуму, не дожидаясь бактериологического подтверждения диагноза. Она включает в себя применение антибактериальных препаратов. фторхинолоны: ципрофлоксацин по 0,5-0,75 г 2 раза в день внутрь 7-10 дн; офлоксацин по 0,4 г 2 раза в день внутрь или в/в 7-10 дн; пефлоксацин по 0,4 г 2 раза в день внутрь или в/в. Высокоэффективен цефтриаксон (альтернативный препарат) по 1,0-2,0 г в/в.

Дезинтоксикационная терапия заключается во внутривенных инфузиях коллоидных (реополиглюкин, плазма) и кристаллоидных растворов (глюкоза 5–10%, полиионные растворы) до 40–50 мл/кг в сутки. Применявшиеся ранее противочумная сыворотка, специфический гамма-глобулин в процессе наблюдения оказались неэффективными, и в настоящее время в практике их не применяют, не используют также чумной бактериофаг.

Профилактика Неспецифические Эпидемиологический надзор за природными очагами чумы. Сокращение численности грызунов, проведение дератизации и дезинсекции. Постоянное наблюдение за населением, находящимся в зоне риска заражения. Подготовка медицинских учреждений и медицинского персонала к работе с больными чумой, проведение информационно-разъяснительной работы среди населения. Предупреждение завоза возбудителя из других стран. Меры, которые необходимо принять, изложены в «Международных медико-санитарных правилах» и «Правилах по санитарной охране территории»

Специфическая Специфическая профилактика заключается в ежегодной иммунизации живой противочумной вакциной лиц, проживающих в эпизоотологических очагах или выезжающих туда. Людям, соприкасающимся с больными чумой, их вещами, трупами животных, проводят экстренную химиопрофилактику