РГКП на ПХВ « западно - казахстанский государственный медицинский университет имени Марата Оспанова Клинические синдромы при поражении различных сосудистых бассейнов

План презентации : Введение Сосудистые заболевания головного мозга Анатомо - физиологические особенности кровоснабжения головного мозга Синдромы поражения бассейнов мозговых артерий Нарушение кровообращения в бассейне передней, средней, задней мозговой артерии Нарушение кровообращения в бассейне базиллярной артерии Заключение Список литературы

Введение Сосудистые заболевания головного мозга имеют очень широкое распространение. Самостоятельных, изолированных сосудистых заболеваний головного мозга не бывает, они всегда являются частью поражения сердечно - сосудистой системы. Поэтому умения своевременно диагностировать сосудистые поражения головного мозга, особенно острых нарушении мозгового кровообращения и оказание квалифицированной лечебной помощи при этих состояниях важно врачу любой клинической специальности.

По данным ВОЗ, смертность от сосудистых заболеваний головного мозга составляет около 15% общей смертности, т. е. стоит на 3- м месте после болезней сердца и злокачественных опухолей. Наиболее высока заболеваемость и смертность в возрасте между годами. На каждые 100 млн. населения приходятся 500 тыс инсультов и церебральных кризов. До 20% всех случаев выхода на инвалидность обусловлены сосудистыми заболеваниями головного мозга.

Головной мозг получает кровь из двух сосудистых бассейнов – из бассейна позвоночных артерий и бассейна внутренних сонных артерий. Именно поражение данных систем и вызывает инсульт. Нарушение кровообращения в бассейне позвоночных артерий. Позвоночные артерии являются ветвями подключичной артерии, входят на уровне С 6 в канал, образованный отверстиями в поперечных отростках шейных позвонков ( рис.1) инсульт

Рис.1 Позвоночная артерия. 1 – подключичная артерия ; 2 – позвоночная артерия ; 3 – передняя спинномозговая артерия ; 4 – базилярная артерия

Далее проникают в полость черепа, где на уровне варолиевого моста образуют базилярную ( основную ) артерию ( рис.2). До образования основной артерии от позвоночных артерий отходят веточки, образующие переднюю артерию спинного мозга. Основная артерия распадается на две ветви, которые носят название задних мозговых артерий. Нарушение кровообращения в бассейне позвоночных артерий ( инсульт ), так называемая вертебробазилярная недостаточность, обычно проявляется жалобами на нарушение равновесия, головокружение, тошноту, шум в ушах, голове, головные боли, возможно, появление таких бульбарных нарушений, как дизартрия, дисфония, дисфагия, недостаточность кровообращения в затылочных долях проявляется различными зрительными нарушениями. инсульт

Рис.2 Базилярная артерия. 1 – базилярная артерия ; 2 – задняя мозговая артерия ; 3 – верхняя мозжечковая артерия ; 4 – передняя нижняя мозжечковая артерия ; 5 – задняя нижняя мозжечковая артерия.

Внезапное расстройство кровообращения в бассейне позвоночных артерий приводит к развитию так называемых дроп - атак : у больного внезапно нарушается мышечный тонус, он падает, не теряя при этом, сознания, мышечный тонус довольно быстро восстанавливается.

Развитие клинической симптоматики, свидетельствующей о нарушении кровообращения в бассейне позвоночной артерии может развиваться по « механизму обкрадывания ». Синдром подключичного обкрадывания развивается при стенозе подключичной артерии до места отхождения позвоночной артерии. В результате, при работе одноименной верхней конечности, увеличивается кровоток в мышцах, который из - за недостаточности собственного обеспечения кровью, начинает потреблять кровь из бассейна одноименной позвоночной артерии, а клинически это проявляется недостаточностью кровообращения в вертебробазилярном сосудистом бассейне.

Нарушение кровообращения в бассейне внутренней сонной артерии ( инсульт ). Внутренняя сонная артерия входит в полость черепа, располагается сбоку от турецкого седла и делится на конечные ветви : глазничную артерию, переднюю и среднюю мозговые артерии. инсульт

Нарушение кровообращения в бассейне внутренней сонной артерии, при сохранности коллатералей и достаточном артериальном давлении, часто протекают бессимптомно. Клинически, нарушения в этом бассейне часто являются преходящими и проявляются гемипарезом с преобладанием в руке, отмечаются преходящие нарушения речи, нарушения чувствительности с дизэстезиями в виде онемения и т. д. Отличительным является преходящее нарушение зрения ипсилатерального глаза. Также возможны различные сочетания клинических проявлений, которые зависят от распространенности и локализации процесса и проявляются различными сочетаниями нарушения кровообращения в бассейне артерий, образующих виллизиев круг с одноименной стороны.

Средняя мозговая артерия. Является наиболее крупной ветвью внутренней сонной артерии ( рис. 3). Нарушения кровообращения в бассейне средней мозговой артерии являются наиболее частыми. Это связано с обширной зоной головного мозга, которая кровоснабжается этой артерией : эта артерия, располагаясь в сильвиевой борозде, отдает веточки, кровоснабжающие почти всю конвекситальную поверхность головного мозга. В результате в зону кровоснабжения этой артерии входят проекционные двигательные, чувствительные зоны головного мозга, а также зоны мозга отвечающие за речь.

Рис.3 Средняя мозговая артерия

От средней мозговой артерии под прямым углом отходят ветви, кровоснабжающие подкорковые образования головного мозга и внутреннюю капсулу.

Клиника нарушения кровообращения в бассейне средней мозговой артерии : при поражении доминантного полушария отмечается контралатеральный гемипарез ( особенно руки и лица ), гемигипестезия, в первые дни отмечается снижение мышечного тонуса и сухожильных рефлексов, несмотря на наличие симптома Бабинского. Возможны вазомоторные и трофические нарушения, что связано с поражением вегетативных волокон. Возможно нарушение речи, которое при значительном поражении проявляется тотальной афазией, из других нарушений высших корковых функций возможно появление аграфии, алексии, апраксии.

При поражении не доминантного полушария наряду со схожими двигательными и чувствительными нарушениями ( контрлатеральный гемипарез, гемигипестезия ) развивается анозогнозия, нарушение схемы тела. В стадии реконвалесценции отмечается гемиплегическая походка или поза Вернике - Манна : « рука просит, нога косит », что связано со специфическим распределением мышечного тонуса в пораженных конечностях. При этом верхняя конечность согнута в локтевом и лучезапястном суставах, кисть пронирована, пальцы сжаты в кулак.

Передняя мозговая артерия. Почти сразу после отхождения от внутренней сонной артерии, передняя мозговая артерия отдает ветви, кровоснабжающие переднюю спайку, прозрачную перегородку, часть хиазмы, вентромедиальную часть стриатума, вентральную часть внутренней капсулы ( рис.4).

Рис.4 Передняя мозговая артерия

Основной ствол передней мозговой артерии располагается на медиальной поверхности полушарий над мозолистым телом и кровоснабжает мозолистое тело, за исключением валика ( бассейн задней мозговой артерии ), медиальную поверхность лобной и теменной долей головного мозга, а также часть конвекситальной поверхности лобной и теменной долей, орбитальную зону, полюс лобных долей.

Поражение передней мозговой артерии встречается реже, чем нарушения кровообращения в бассейне средней мозговой артерии. Особенностью является преобладание пареза в ноге при гемиплегии, диспраксия левой руки, а также так называемая лобная психика, хватательные феномены.

Задняя мозговая артерия. Наиболее часто задние мозговые артерии являются конечными ветвями основной артерии. Вместе с основной артерией, проксимальные части задних мозговых артерий кровоснабжают средний мозг, в том числе покрышку передней половины моста, латеральные и медиальные коленчатые тела, таламус, аммонов рог, основной ствол задней мозговой артерии кровоснабжает медиальную и вентральную поверхность затылочной и височной доли.

При нарастании гематомы и отека головного мозга развивается дислокационный синдром с вклинением вещества головного мозга в затылочное отверстие, смещением медиальных отделов височной доли в вырезку намета мозжечка и сдавлением ствола. Ранним признаком дислокации является мидриаз на стороне поражения. Вклинение и кровоизлияние в желудочки головного мозга часто приводят к летальному исходу. При нарастании гематомы и отека головного мозга развивается дислокационный синдром с вклинением вещества головного мозга в затылочное отверстие, смещением медиальных отделов височной доли в вырезку намета мозжечка и сдавлением ствола. Ранним признаком дислокации является мидриаз на стороне поражения. Вклинение и кровоизлияние в желудочки головного мозга часто приводят к летальному исходу.

Субарахноидальное кровоизлияние Субарахоидальное кровоизлияние сопровождается прорывом крови в подоболочечное пространство. Основной причиной является разрыв аневризмы сосудов, которые наиболее часто локализуются в области виллизиева круга, в местах врожденной или приобретенной деформации сосудистой стенки. Разрыв аномальной стенки аневризмы происходит под действием определенных факторов, наиболее частым из которых является артериальная гипертензия. Особенности клинической картины : часто за несколько дней пациента начинают беспокоить интенсивные головные боли. Субарахоидальное кровоизлияние сопровождается прорывом крови в подоболочечное пространство. Основной причиной является разрыв аневризмы сосудов, которые наиболее часто локализуются в области виллизиева круга, в местах врожденной или приобретенной деформации сосудистой стенки. Разрыв аномальной стенки аневризмы происходит под действием определенных факторов, наиболее частым из которых является артериальная гипертензия. Особенности клинической картины : часто за несколько дней пациента начинают беспокоить интенсивные головные боли.

Субарахноидальное кровоизлияние проявляется внезапной, интенсивной головной болью, иногда ощущением « жара в затылке », часто с потерей сознания, рвотой, возможны нарушения со стороны глазодвигательных нервов. Также характерен менингеальный синдром, который может проявиться не сразу, а через несколько часов. Очаговая неврологическая симптоматика. Летальность достаточно высокая, в первые дни погибает около 10 – 15% пациентов в результате повторного кровоизлияния, ангиоспазма с развитием ишемического инсульта, дислокационного синдрома. Субарахноидальное кровоизлияние проявляется внезапной, интенсивной головной болью, иногда ощущением « жара в затылке », часто с потерей сознания, рвотой, возможны нарушения со стороны глазодвигательных нервов. Также характерен менингеальный синдром, который может проявиться не сразу, а через несколько часов. Очаговая неврологическая симптоматика. Летальность достаточно высокая, в первые дни погибает около 10 – 15% пациентов в результате повторного кровоизлияния, ангиоспазма с развитием ишемического инсульта, дислокационного синдрома.

Кровоснабжение спинного мозга. Спинной мозг кровоснабажается из трех сосудистых бассейнов, условно разделенных на шейно - грудной, грудной, пояснично - грудной ( рис.8). Рис.8 Кровоснабжение спинного мозга. 1 – позвоночная артерия ; 2 – аорта ; 3 – артерия поясничного утолщения ( артерия Адамкевича ); 4 – подключичная артерия ; 5 – спинной мозг ; 6 – общая сонная артерия

Верхние сегменты спинного мозга кровоснабжаются отходящими от позвоночных артерий непарной передней спинальной артерией, которая идет по вентральной срединной борозде спинного мозга, и двумя задними спинальными артериями – спускаются по дорсолатеральным бороздам спинного мозга вблизи корешков ( это относится в основном к верхним трем шейным сегментам ). Нижележащие отделы кровоснабжаются сегментарными корешково - спинномозговыми артериями, которые, в зависимости от уровня, образуются из различных сосудистых бассейнов. Они являются прдолжением передней и двух задних спинальных артерий, образуя анастомозы друг с другом. Верхние сегменты спинного мозга кровоснабжаются отходящими от позвоночных артерий непарной передней спинальной артерией, которая идет по вентральной срединной борозде спинного мозга, и двумя задними спинальными артериями – спускаются по дорсолатеральным бороздам спинного мозга вблизи корешков ( это относится в основном к верхним трем шейным сегментам ). Нижележащие отделы кровоснабжаются сегментарными корешково - спинномозговыми артериями, которые, в зависимости от уровня, образуются из различных сосудистых бассейнов. Они являются прдолжением передней и двух задних спинальных артерий, образуя анастомозы друг с другом.

Кровоснабжение среднего, нижнего шейных отделов и верхнегрудного отдела спинного мозга осуществляется из системы подключичной артерии ( шейно - грудной бассейн ). Нижележащие отделы ( грудной, пояснично - грудной бассейн ) кровоснабжаются из межреберных и поясничных артерий, отходящих от аорты. Кровоснабжение среднего, нижнего шейных отделов и верхнегрудного отдела спинного мозга осуществляется из системы подключичной артерии ( шейно - грудной бассейн ). Нижележащие отделы ( грудной, пояснично - грудной бассейн ) кровоснабжаются из межреберных и поясничных артерий, отходящих от аорты.

На шейном уровне 3 передние корешково - спинномозговые артерии, в верхнем и среднем грудном отделе 2-3, в нижнем грудном, поясничном и крестцовом отделе спинного мозга 1-3 ( причем часто одна из них больше других и носит название артерии поясничного утолщения ( артерия Адамкевича )). Артерия Адамкевича обычно сопровождает на своем пути к передней спинальной артерии правый и левый корешок L2. На шейном уровне 3 передние корешково - спинномозговые артерии, в верхнем и среднем грудном отделе 2-3, в нижнем грудном, поясничном и крестцовом отделе спинного мозга 1-3 ( причем часто одна из них больше других и носит название артерии поясничного утолщения ( артерия Адамкевича )). Артерия Адамкевича обычно сопровождает на своем пути к передней спинальной артерии правый и левый корешок L2.

Рис.9 Кровоснабжение сегмента спинного мозга. 1 – передняя спинномозговая артерия ; 2 – задняя спинномозговая артерия ; 3 – сулькокомиссуральные ветви ; 4 – огибающие ветви

Передняя спинальная ( спинномозговая ) артерия образует сулькокомиссуральные ветви, которые проходят горизонтально через переднюю срединную щель и веерообразно рассыпаются на конечные ветви перед передней спайкой, кровоснабжая почти все серое вещество и окружающий ободок белого вещества, включая передние столбы ( рис.9).

Другие ветви передней спинномозговой артерии носят название огибающих. Эти ветви огибают спинной мозг, анастомозируют с аналогичными ветвями задних спинальных ( спинномозговых ) артерий, в результате образуется так называемая сосудистая корона. Часть сосудистой короны, которая относится к передней спинномозговой артерии, кровоснабжает боковые и переднебоковые канатики, большую часть пирамидных путей. Задние спинномозговые артерии кровоснабжают задние канатики и вершины задних рогов.

Заключение Значительное увеличение количества сосудистых заболеваний, особенно сердца и головного мозга, связано длительными психотравмирующими ситуациями, некачественными продуктами питания с химическими добавками, трудными бытовыми условиями, напряженной экологической обстановкой и множеством других факторов окружающей среды. Большое значение придается также генетической предрасположенности к нарушению биохимических констант и утилизации шлаков из внутренней среды организма.

Список литературы : 1. Гусев Е. И., Никифоров А. С., Коновалов А. Н. Нервные болезни, нейрохирургия. М., Триумфов А. В. Топическая диагностика заболеваний нервной системы. - С.- Пб., Скоромец А. А., Скоромец Т. А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы. - С - Пб., Бадалян Л. О. Детская неврология. - М., Болезни нервной системы. Руководство для врачей / Под ред. Н. Н. Яхно. 6. Карлов В. А. Терапия нервных болезней. М., Карлов В. А. Неврология. Руководство для врачей. - М., Краткий справочник врача - невролога. / Под ред. Скоромца А. А. - СПб., 1999.