Парапроктит Парапроктит – это гнойное воспаление жировой клетчатки, расположенной вокруг прямой кишки и анального сфинктера. Гнойный парапроктит бывает острым и хроническим. Острый парапроктит заключается в формировании абсцессов (ограниченных полостей с гноем) жировой клетчатки. Хронический парапроктит проявляется параректальными (околопрямокишечными) и перианальными (вокруг анального отверстия) свищами, возникающими нередко после перенесенного острого парапроктита. Парапроктит является наиболее частым заболеванием прямой кишки после геморроя.

Причины парапроктита Возбудителями парапроктита являются бактерии. Чаще всего это кишечная палочка, реже стафилококки, энтерококки и анаэробные бактерии. Инфекция попадает в жировую клетчатку из просвета прямой кишки вследствие ранений слизистой оболочки, трещин заднего прохода. Наиболее частыми входными воротами являются крипты Моргани – своеобразные складки слизистой оболочки анального канала, одна из них почти всегда сообщается с полостью абсцесса. Реже инфекция проникает через кожу вследствие ранения, фурункула или из предстательной железы при ее воспалении. Кроме того инфекция может быть занесена из другого очага инфекции током крови (гематогенный путь инфицирования).

Предрасполагающие факторы развития парапроктита: частые запоры; геморрой, трещины заднего прохода; ослабление иммунитета из-за алкоголизма, истощения, после перенесенного гриппа, ангины; сахарный диабет; атеросклероз.

Симптомы парапроктита Клиническая картина парапроктита существенно варьирует в зависимости от расположения гнойного очага. В начале заболевания отмечается короткий период с недомоганием, слабостью и головной болью. Отмечается повышение температуры выше 37,5°С с ознобом.

При подкожном парапроктите, когда гнойник располагается около анального отверстия под кожей, симптомы наиболее яркие: болезненная опухоль в области заднего прохода, с покраснением кожи над ней. Боли постепенно нарастают, приобретая интенсивный пульсирующий характер, мешая спать, сидеть, дефекация становится крайне болезненной, над опухолью появляется размягчение. Эта форма парапроктита встречается наиболее часто.

Подслизистый абсцесс располагается под слизистой оболочкой прямой кишки. Симптомы при этом виде расположения аналогичны подкожному парапроктиту, однако болевой синдром и кожные изменения менее выражены.

При ишиоректальном абсцессе гнойный очаг располагается над мышцей, поднимающей задний проход. Из-за более глубокого расположения гнойника местные симптомы более неопределенные: тупые пульсирующие боли в малом тазу и прямой кишке, усиливающиеся при дефекации. Изменения со стороны кожи в виде покраснения, отека, припухлости возникают позже на 5-6 день от появления болей. Общее самочувствие тяжелое: температура может повышаться до 38°С, выражена интоксикация.

Наиболее тяжело протекает пельвиоректальный абсцесс. Это редкая форма острого парапроктита, когда гнойный очаг располагается выше мышц, образующих тазовое дно, от брюшной полости его отделяет тонкий слой брюшины. В начале заболевания преобладают выраженная лихорадка, озноб, боли в суставах. Местные симптомы: боли в тазу и внизу живота. Через дней боли усиливаются, появляется задержка стула и мочи.

В отдельную группу выделяют некротический парапроктит. Эта форма парапроктита отличается быстрым распространением инфекции, сопровождается обширными некрозами мягких тканей и требует их иссечения, после чего остаются большие дефекты кожи, требующие кожной пластики.

Весьма тяжело протекает Парапроктит, вызванный анаэробной флорой. А. М. Аминев (1973) делит Парапроктит данной этиологии на гнилостно- гангренозный, анаэробный с восходящим лимфангиитом и Парапроктит с преобладающими явлениями сепсиса. Характерным для анаэробного Парапроктит является быстрое распространение процесса, выраженная инфильтрация тканей, не всегда имеющая чётко определяемый центральный очаг воспаления. У больных наблюдается снижение АД, резкая тахикардия при умеренном повышении температуры тела. При преобладании в микробной флоре Вас. perfringens отмечается крепитация.

На рисунке показано расположение абсцессов при остром парапроктите: а – подкожный абсцесс; b – ишиоректальный или подвздошно-прямокишечный абсцесс; с – пельвиоректальный или тазово-прямокишечный абсцесс; d – подслизистый абсцесс; стрелкой показаны крипты Моргани.

Рис. 1. Схематическое изображение возможной локализации гнойников в околопрямокишечной клетчатке при парапроктите: а фронтальный разрез; бсагиттальный разрез; 1 полость прямой кишки, 2 заднепроходный канал, 3 мышцы тазового дна, 4 седалищные кости,.5 ю гнойники (5 подкожный, 6 подслизистый, 7 ишиоректальный, 8 9 пельвиоректальные, 10 уретроректальный);

Хронический неспецифический парапроктит характеризуется наличием свища прямой кишки, который имеет внутреннее отверстие (в стенке кишки); встречается и несколько свищевых ходов и наружных отверстий. В стенке кишки и клетчаточных пространствах таза обнаруживаются перифокальные воспалительные и рубцовые изменения. В течение длительного времени единственным симптомом заболевания являются гноевидные выделения из наружного отверстия свища, которое может располагаться на коже промежности, ягодичной области, бедра, на стенке влагалища. По отношению к волокнам сфинктера прямой кишки различают свищи простые интрасфинктерные (подкожные и подслизистые), транссфинктерные чрессфинктерные и сложные экстрасфинктерные (высокие). У 70% больных, страдающих свищами прямой кишки, в анамнезе отмечаются обострения воспалительного процесса, каждое из которых может повлечь за собой образование новых свищевых разветвлений, гнойных полостей, рубцовых изменений в стенке кишки и мышцах запирательного аппарата.

На рисунке показано насколько многочисленны и разнообразны могут быть системы свищевых ходов при хроническом парапроктите. На рисунке показано насколько многочисленны и разнообразны могут быть системы свищевых ходов при хроническом парапроктите.

Микрофлора Микрофлора параректальных гнойников обычно вульгарная, кишечная (чаще всего сочетание стафилококка с кишечной палочкой). В редких случаях превалирует анаэробная флора и возникает очень тяжелый, обширный анаэробный или (особенно у пожилых сердечных больных) гнилостный процесс. Микрофлора параректальных гнойников обычно вульгарная, кишечная (чаще всего сочетание стафилококка с кишечной палочкой). В редких случаях превалирует анаэробная флора и возникает очень тяжелый, обширный анаэробный или (особенно у пожилых сердечных больных) гнилостный процесс.

Из специфических парапроктитов некоторое значение может иметь сифилитический Парапроктит, встречающийся чрезвычайно редко. В отличие от острого неспецифического Парапроктит болезнь развивается медленно; вокруг прямой кишки образуется плотный неподвижный инфильтрат, суживающий её просвет. При распаде гуммы на стенке кишки образуется характерная гуммозная язва (смотри полный свод знаний: Сифилис). Ещё реже встречаются туберкулёзные поражения прямой кишки и окружающей клетчатки, актиномикоз и другие специфические заболевания этой области.

Рис. 2. Схематическое изображение основных этапов операции Габриэля (иссечение свища в просвет прямой кишки): - При интрасфинктерных свищах прямой кишки а рассечение свищевого хода по желобоватому зонду; б стенки свища иссечены; в вид раны после иссечения; 1 кожа, 2 подкожная клетчатка, 3 слизистая оболочка прямой кишки, 4 желобоватый зонд.

Рис. 3. Схематическое изображение основных этапов операции иссечения свища в просвет прямой кишки с ушиванием дна раны: а иссечение свищевого хода вместе с участком прилежащей кожи; б ушивание дна раны; в вид раны после иссечения свища (кожа и подкожная клетчатка не зашиты); 1 удаляемый участок кожи с подкожной клетчаткой и свищом; 2 желобоватый зонд; 3 ректальное зеркало; 4 зажим; 5 нити, проведённые через дно раны и волокна сфинктера; 6 сшитые мышцы сфинктера прямой кишки. При чрессфинктерных свищах большинство хирургов производит иссечение свища в просвет прямой кишки с ушиванием дна раны и пересечённых волокон сфинктера (рисунок 3). Полное удаление свищевого хода и восстановление пересечённой части сфинктера, производимые при этой операции, обеспечивают сохранение нормальной функции сфинктера заднего прохода.

При экстрасфинктерных свищах прямой кишки без выраженного рубцового процесса в стенке кишки и воспалительного процесса в околопрямокишечной клетчатке (1-я степень сложности) возможно выполнение операции с дозированной (при отсутствии нарушения функции держания) сфинктеротомией на глубине до 0,6 0,8 сантиметров 1 предложенной А. Н. Рыжихом (рисунок 4). Схематическое изображение операции иссечения свища с ушиванием его культи в промежностной ране (предложена А. Н. Рыжихом): а выделение свища; б отсечение свища у стенки прямой кишки; в ушивание культи свища; 1 коша, 2 подкожная жировая клетчатка, 3 свищ, 4 наружный сфинктер прямой кишки, 5 заднепроходное отверстие, 6 культя свища, 7 мышца, поднимающая задний проход.

Схематическое изображение операции иссечения свища с перемещением слизистой оболочки дистального отдела прямой кишки: а отсепарован и оттянут книзу участок слизистой оболочки прямой кишки вместе с внутренним отверстием свища; бчасть отсепарованной слизистой оболочки иссечена, ушивается свищевое отверстие в мышечной оболочке (сфинктере) прямой кишки со стороны просвета кишки; в оставшаяся часть лоскута слизистой оболочки низведена и подшита к краям дефекта с целью закрытия свищевого отверстия кишки; 1 отсепарованный участок слизистой оболочки; 2 внутреннее отверстие свища на слизистой оболочке; 3 свищевое отверстие в мышечной оболочке (сфинктере) прямой кишки; 4 швы на слизистой оболочке.

При выраженном рубцовом процессе в области внутреннего отверстия свища, но отсутствии воспаления в околопрямокишечной клетчатке (2-я степень сложности) пластические операции невозможны, показано выполнение операции иссечения свища с ушиванием сфинктера (рисунок 6). Схематическое изображение операции иссечения свища с ушиванием сфинктера: а рассечение свищевого хода в стенке прямой кишки; б свищ в стенке кишки иссечён; в наложены швы на рассечённую часть сфинктера прямой кишки; 1 наружный сфинктер прямой кишки, 2 мышца, поднимающая задний проход, 3 вид сфинктера после иссечения свища, 4 шов сфинктера.

Метод с проведением через свищевой ход лигатуры в подавляющем большинстве случаев применяют при задних свищах прямой кишки; он недопустим при передних свищах у женщин. Схема проведения лигатуры: а через внутреннее отверстие свища; б через наружное отверстие свища (свищ в пределах кожи и подкожной клетчатки иссечён): 1 наружный сфинктер прямой кишки; 2 мышца, поднимающая задний проход; 3 проведение лигатуры с помощью зажима; 4 подкожная клетчатка; 5 ректальное зеркало, введённое в прямую кишку.

Подкожная форма парапроктита у ребёнка первого года жизни (слева от заднего прохода виден инфильтрат).

Картина анаэробного парапроктита у девочки двух лет: разрушены промежность, стенки прямой кишки и влагалища.

Профилактика рецидива заболевания Для достижения стойкого эффекта помимо выполненной радикальной операции необходимо придерживаться ряда правил. Борьба с запорами. Необходимо достижение регулярного мягкого стула. Диета должна содержать растительные продукты богатые клетчаткой (свежие овощи фрукта, особенно свекла, капуста), а также кисломолочные продукты (кефир, простокваша, творог). Следует избегать изделия из сдобного теста. При сахарном диабете необходимо поддерживать нормальный уровень сахара крови, в противном случае не избежать гнойных заболеваний. Поддержание нормальной массы тела. Соблюдение правил личной гигиены – регулярное подмывание после стула. Лечение хронического геморроя и анальной трещины.