СРАВНЕНИЕ РАДИОЧАСТОТНОЙ ОБЛИТЕРАЦИИ И ЛАЗЕРНОЙ КОАГУЛЯЦИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ АНГИОДИСПЛАЗИЙ Автор: Гаврикова К.Е. Научный руководитель: д.м.н., Сапелкин С.В. ВУЗ: ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России

Введение Ангиодисплазии (сосудистые мальформации)– врожденные пороки развития сосудов, возникающие вследствие нарушения образования и развития сосудистой системы в процессе ее эмбриогенеза.

Классификация По стадии эмбриогенеза 1)Стадия первичной капиллярной сети 2)Стадия обратного развития капиллярной сети 3)Стадия формирования кровеносных сосудов По анатомической характеристике 1)Артериальная 2)Венозная 3)Артериовенозная 4)Лимфатическая Морфологические типы ангиодисплазий (схематично) По площади поражения 1) инфильтративные 2) локальные По характеру поражения 1) обструкция 2) дилатация

Среди общего количества мальформаций венозные дисплазии составляют 48,5% Венозно-кавернозный ангиоматоз (ВКА) От общего числа больных в отделениях хирургии сосудов, по данным разных авторов, ангиодисплазии составляют от 2 до 5,5%.

Лечение ангиодисплазий 1. Хирургическое Радикальные операции(ампутации конечности, резецированные диффузно пораженной области) Гемодинамические вмешательства(эмболизация, РЧО, ЧЛК, скелетизация артерий на протяжении) Дополнительные операции(перевязка перфорантных вен, удаление варикозно-расширенных вен, пластические вмешательства) 2. Консервативное (компрессия) 3. Комбинированное Склеротерапия остаточных каверн в послеоперационном периоде Венозно-кавернозный ангиоматоз правой нижней конечности до и во время операции

Консервативное лечение (компрессия) Хирургическое вмешательство Склеротерапия - спирт - жидкие склерозанты, пенообразная форма Криотерапия Электрокоагуляция СВЧ-гипертермия Термокоагуляция (ЛК, РЧО) Лечение венозных дисплазий

Хирургическое лечение ВД - показания Кровотечения Критическая локализация, представляющая угрозу для жизни и повышенный риск осложнений Болевой синдром Хроническая венозная недостаточность Функциональные ограничения Выраженный косметический дефект + З н а ч и м о с т ь

Методы(1) С 2005 по 2009 гг. в отделении хирургии сосудов Института хирургии им. А.В.Вишневского проведено лечение 40 пациентов с венозно-кавернозным ангиоматозом методом ЧЛК(ж/м=31/9, рецидив клинических симптомов в течение 1- 2 лет -50% оперированных больных). Методика РЧО применялась в лечении 13 пациентов с аналогичной патологией (ж/м = 8/5, венозная форма -12, артериовенозная форма -1)в период с 2012 по 2015 год. Все вмешательства выполнялись под обязательным ультразвуковым контролем. Результаты вмешательств оценены в сроки 6-12 месяцев.

Методика чрескожной лазерной коагуляции Высокоэнергетический диодный лазер с длиной волны 1030 нм Оптиковолоконные световоды мкм Катетер кубитальный (16G2``) или троакар с внутренним просветом 0,8 мм) Цветной дуплексный УЗИ сканер

Методика чрескожной лазерной коагуляции Создание поверхностной гидравлической субкутанной подушки – профилактика ожогов кожных покровов.

Переменный электромагнитный ток, колебания заряженных ионов (ионный способ получения тепла) Температура 80-90˚ С Возможность коагуляционного воздействия на большие объемы тканей Внутреннее охлаждение электрода (обугливание – нет, закипание крови - нет) Охлаждение электрода (+ 0,5-1,0 см), мощность аппарата (+ 0,5- 1,0 см) Система автоматического контроля импеданса тканей Особенности РЧО

ЧЛК ангиоматозных тканей бедра под УЗ-контролем Аппарат LAMI (Россия), 1030 нм Макс. мощность - 25 Вт Т импульса мсек, N=300 Выделенная энергия 3000 Дж Методика чрескожной лазерной коагуляции

ДС мягких тканей на 3-и сутки после операции ДС мягких тканей До операции Дуплексное сканирование

Результаты ЧЛК (n=40) Хорошие (52,5%) купирование основных клинических симптомов положительная динамика при ДС Удовлетворительные (22,5%) положительная динамика клинической картины частичный тромбоз ангиоматозных тканей при ДС купирование рецидивирующих кровотечений Неудовлетворительные (25%) отсутствие динамики или прогрессирование клинических симптомов отсутствие тромботических изменений в зоне коагуляции

Отдаленные результаты ЧЛК (n=23) Сроки наблюдения больных после ЧЛК составили от 4 до 34 месяцев Показатель субъективной оценки болевого синдрома (Визуальная Аналоговая Шкала), составлявший до начала лечения 6,1 ± 1,7 балла, уменьшился до 2,5 ± 1,1 балла (p<0,05).

Радиочастотная облитерация (РЧО) 1998 г. - впервые в Европе была применена РЧО вен нижних конечностей при варикозе, 1999 г.– применение РЧО в США. Первые процедуры РЧО проводились при рабочей температуре 70С, потому они были довольно длительными. Температуру опасались поднимать из-за возможности повреждения окружающих тканей. Позже ученые пришли к выводу, что безопасно воздействовать на вену более высокой температурой 120С. При этом существенно сокращается время манипуляции – всего несколько минут.

РЧ-коагулятор Cool-tip RF Ablation System (Valleylab, Covidien, USA) Методы(2)

УЗ-сопровождение процедуры Катетер Эхопозитивные сигналы в зоне коагуляции

РЧО ангиоматозных тканей (первый этап) Редукция и частичный тромбоз ангиоматозных тканей после 2-х сеансов РЧО Пациент с артериовенозным ангиоматозом

Иссечение ангиоматозных тканей правой теменно-височной области с пластикой мобилизованными местными тканями и аутодермопластикой расщепленным кожным аутотрансплантатом

Методы (3) Клиническая характеристика пациентов по группам ПоказательЧЛК%РЧО%P(степень различия) Возраст 16 – 43 года 19 – 42 годаn/s (not significant, статистически незначимо) Пол м ж n/s Площадь пораженной поверхности, см² 43,5+32, ,5p<0,05 Диаметр каверн, мм p<0,05 Локализация поражений: 1)Нижняя конечность Ягодичная область Ягодичная область с переходом на бедро Бедра 2) Туловище 3)Верхняя конечность 4)Голова

Непосредственные и отдаленные результаты РЧО и ЧЛК Признак 1 месяц 1 год ЧЛКРЧОЧЛКРЧО Окклюзия просвета 75%90%50%(реканализация) 85% Косметическое улучшение 90% Наличие жалоб (болевой синдром) 1-2% 0% Гиперпигментация кожи 5%

Сравнение эффективности и безопасности ЧЛК и РЧО

Выводы ЧЛК показана пациентам с распространенным и диффузным ангиоматозом при размерах каверн до 30 мм Ультразвуковая диагностика является ключевым методом инструментального дооперационного обследования с целью определения показаний к чрескожной лазерной коагуляции, а также позволяет оценить ближайшие и отдаленные результаты лазерной коагуляции. РЧО, в отличие от ранее применявшейся лазерной коагуляции, может быть более эффективной при наличии каверн крупных размеров. При артериовенозной форме применение РЧО позволяет в дальнейшем значительно снизить кровопотерю при проведении резекционных вмешательств.

Список использованной литературы 1. Дан В.Н., Сапелкин С.В - Ангиодисплазии (врожденные пороки развития сосудов) - М.: Вердана, Ю.Л. Шевченко, Ю. М. Стойко - Основы клинической флебологии - М., 2013(гл. 8 Венозные ангиодисплазии) 3. Покровский А.В., Кунцевич Г.И., Сапелкин С.В., Летуновский Е.А., Стойко Ю.М., Красновский А.А., Мазайшвили К.В., Козлов А.В., Максимов С.В., Хлевтова Т.В., Кутидзе И.А. - Эффективность эндовазальной лазерной коагуляции в зависимости от дозы лазерной энергии. //Ангиология и сосудистая хирургия/, т. 15, Соколов А.Л., Сапелкин С.В - Сравнительная характеристика лазерной и радиочастотной термооблитерации при варикозной болезни. //Ангиология и сосудистая хирургия/ т. 18, Шайдаков Е.В., Григорян А.Г., Илюхин Е.А., Булатов В.Л., Гальченко М.И - Анализ эффективности радиочастотной облитерации с учетом диаметра целевой вены. //Ангиология и сосудистая хирургия./ т.20, Шайдаков Е.В., Петухов А.Н., Илюхин Е.А., Григорян А.Г. - Радиочастотная облитерация вен в хирургическом лечении варикозной болезни. //Ангиология и сосудистая хирургия/ т. 19, Handbook of Venous Disorders : Guidelines of the American Venous Forum, Third Edition. Peter Gloviczki (The management of venous malformations H. E. Rodriguez, W. H. Pearce)