Монастырский Ю.И.

Актуальность дифференциальной диагностики причин элевации сегмента ST на ЭКГ обусловлена высокой частотой и значимостью патологических состояний, лежащих в его основе, а также существенными различиями в терапевтической тактике и прогнозе заболеваний.

* Оценка ЭКГ–феномена, заключающегося в элевации сегмента ST, носит комплексный характер и включает анализ не только особенностей изменения ST и других компонентов ЭКГ, но и клинической картины заболевания. В большинстве случаев детальный анализ ЭКГ является достаточным для дифференциации основных синдромов, приводящих к подъему сегмента ST.

* Изменения ST могут быть вариантом нормальной ЭКГ, отражать некоронарогенные изменения миокарда и служить причиной острой коронарной патологии, требующей неотложной тромболитической терапии. Таким образом, терапевтическая тактика в отношении больных с элевацией сегмента ST различна.

Допустима элевация сегмента ST вогнутой формы в отведениях от конечностей до 1 мм, в грудных отведениях V1–V2, иногда V3 до 2–3 мм, в отведениях V5–V6 до 1 мм

На стадии ишемии, которая обычно продолжается от нескольких минут до 1–2 ч, над очагом поражения регистрируется высокий зубец Т. Затем при распространении ишемии и повреждения на субэпикардиальные отделы выявляются подъем сегмента SТ и инверсия зубца Т (от нескольких часов до 1–3 сут.).

* Подъем сегмента ST при СП и развивающемся ИМ не имеет существенных различий, так как является отражением одного патофизиологического процесса: трансмуральной ишемии вследствие окклюзии эпикардиальной артерии, вызванной преходящим спазмом при первом состоянии и персистирующим тромбозом – при втором

* При развитии спазма эпикардиальной артерии и последующем трансмуральном повреждении миокарда отмечается подъем сегмента ST в отведениях, отражающих зону поражения. При СП спазм обычно недлительный, и сегмент ST возвращается к изолинии без последующего некроза миокарда.

* Выбухание стенки желудочка вызывает растяжение соседних участков миокарда, что приводит к появлению зоны трансмурального повреждения в окружающих участках миокарда. На ЭКГ для АС характерна картина трансмурального ИМ, в связи с чем в большинстве ЭКГ–отведений наблюдается QS, изредка Qr. Для АС специфична «застывшая» ЭКГ, которая не претерпевает динамических изменений по стадиям, а сохраняется стабильной в течение многих лет.

Доброкачественная ранняя реполяризация желудочков Синдром ранней реполяризации желудочков (СРРЖ) - это идиопатический электрокардиографический феномен, характеризующийся наличием J-волны на нисходящей части комплекса QRS и псевдо коронарным подъемом сегмента ST выше изоэлектрической линии преимущественно в левых сердечных отведениях

Доброкачественная ранняя реполяризация желудочков *А*А номалия предсердно-желудочкового проведения с функционированием дополнительных антеградных атриовентрикулярных путей, а зазубрина на нисходящем колене комплекса QRS отсроченная дельта-волна. *Э*Э лектрофизиологические исследования показали что в основе СРРЖ лежит аномальная хроно топография де- и реполяризации отдельных, миокардиальных структур, расположенных в базальных отделах сердца, в ограниченной области верхушки и передней стенки ЛЖ. *С*С РРЖ возникает при преобладании как парасимпатического, так и симпатического отдела вегетативной нервной системы. *Э*Э лектролитные нарушения – гиперкальциемия

Признаки ДРП. Распространенная выпуклая элевация сегмента ST, наиболее выражена в средних и левых грудных отведениях (V2 -V5). Зазубренность или смазанность точки J. Выдающиеся, слегка асимметричные зубцы Т, которые конкордантны с комплексами QRS. Степень элевации сегмента ST невелика по сравнению с амплитудой зубцов Т. Подъем сегмента ST, как правило, < 2 мм в грудных отведениях и < 0,5 мм в отведениях от конечностей. Отсутствует реципрокная депрессия ST. Изменения ST относительно стабильны во времени.

Морфология сегмента ST/зубца T. Сегмент ST-T при ДРП имеет характерный вид : Подъем точки J Зубцы Т заостренные и слегка асимметричные Сегмент ST и восходящая ветвь зубца T имеют вогнутую форму Нисходящая ветвь зубца Т более прямая и более крутая, чем восходящего колена Морфология точки J. Характерной чертой ДРП является наличие зазубренности: так называемый паттерн "рыболовного крючка". Лучше всего виден в отведении V4.

СРРЖ представляет собой ЭКГ– феномен, заключающийся в регистрации элевации сегмента ST до 2–3 мм выпуклостью книзу, как правило, во многих отведениях, наиболее показательно – в грудных. Точка перехода нисходящей части зубца R в зубец Т при этом находится над изолинией, часто в месте этого перехода определяется зазубрина или волна («верблюжий горб», «волна Осборна», «шляпный крючок», «гипотермический горб», «волна J»), зубец Т положительный. Иногда в рамках данного синдрома отмечается резкое нарастание амплитуды зубца R в грудных отведениях, в сочетании с уменьшением и последующим исчезновением зубца S в левых грудных отведениях. Изменения ЭКГ могут уменьшаться во время пробы с физической нагрузкой, регрессировать с возрастом

Конкордантное (однонаправленное с максимальным зубцом комплекса QRS) смещение сегмента ST в большинстве отведений. Данные изменения являются отражением повреждения прилежащего к перикарду субэпикардиального миокарда. В ЭКГ–картине ОП выделяют ряд стадий: 1. Конкордантное смещение ST (элевация ST в тех отведениях, где максимальный зубец желудочкового комплекса направлен вверх – I, II, aVL, aVF, V3–V6, и депрессия ST в отведениях, где максимальный зубец в QRS направлен вниз – aVR, V1, V2, иногда aVL), переходящее в положительный зубец Т. 2. Сегмент ST приближается к изолинии, зубец Т сглаживается. 3. Зубец Т становится отрицательным в большинстве отведений (кроме aVR, где он становится положительным). 4. Нормализация ЭКГ

* Признаки перегрузки правых отделов сердца * 1. SI–QIII – формирование глубокого зубца S в отведении I и глубокого, но, как правило, неуширенного зубца Q в отведении III. * 2. Элевация сегмента ST, переходящая в положительный зубец T (монофазная кривая), в «правых» отведениях – III, aVF, V1, V2, в сочетании с депрессией сегмента ST в отведениях I, aVL, V5, V6. * 3. Отклонение электрической оси сердца вправо. * 4. Формирование высокого остроконечного зубца Р («Р– pulmonale») в отведениях II, III, aVF. * 5. Блокада правой ножки пучка Гиса. * 6. Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса. * 7. Увеличение амплитуды зубца R в отведениях II, III, aVF. * 8. Остро возникшие признаки гипертрофии правого желудочка: RV1>SV1, R в отведении V1 более 7 мм, соотношение RV6/SV6 2, зубец S с V1 по V6, смещение переходной зоны влево.

* Наследственное заболевание обусловленное мутацией гена SCN5A, расположенного в плече Р третей хромосомы, кодирующего биосинтез белковых субъединиц натриевого канала кардиомиоцитов. * Впервые это понятие, позже ставшее эпонимом, предложили испано-бельгийские кардиологи братья Педро и Хосеп Бругада.

* Косонисходящий подъём сегмента S-T над изолинией на один и больше мм в отведениях V1V3, на некоторых ЭКГ напоминает морду бультерьера - «тип бультерьера» или свод - «coved type» * Полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса); возможно укорочение интервала Q-T и удлинение P-Q (P-R); * Пароксизмы полиморфной желудочковой тахикардии, часто рецидивирующие; * Синкопальные состояния; * Высокий риск внезапной сердечной смерти вследствие полиморфной желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков.

* Неишемическая кардиомиопатия, возникающая под воздействием сильного эмоционального стресса, чаще у пожилых женщин без значимого атеросклеротического поражения коронарных артерий. Поражение миокарда проявляется в снижении его сократительной способности, наиболее выраженной в апикальных отделах, где он становится «оглушенным». При ЭхоКГ обнаруживают гипокинез верхушечных сегментов и гиперкинез базальных сегментов левого желудочка. в развитии стрессовой кардиомиопатии имеют значение многие факторы вазоспазм, недостаточность микроциркуляции и патологический катехоламиновый ответ

* Патология, представляющая собой изолированное поражение правого желудочка часто семейная, характеризующаяся жировой или фиброз­но–жиро­вой инфильтрацией миокарда желудочков, сопровождающаяся желудочковыми нарушениями ритма различной степени тяжести, включая фибрилляцию желудочков. * ЭКГ–признаки: 1. Отрицательные зубцы Т в грудных отведениях. 2. Волна эпсилон (ε) за комплексом QRS в отведениях V1 или V2, которая иногда напоминает неполную БПНПГ. 3. Пароксизмальная правожелудочковая тахикардия. 4. Длительность интервала QRS в отведении V1 превышает 110 мс, а продолжительность комплексов QRS в правых грудных отведениях может превышать продолжительность желудочковых комплексов в левых грудных отведениях. Большую диагностическую ценность имеет отношение суммы продолжительностей QRS в отведениях V1 и V3 к сумме продолжительностей QRS в V4 и V6

* - Синусовая брадикардия. - Укорочение интервала QT. - Формирование высоких остроконечных положительных зубцов Т, что в сочетании с укорочением интервала QT создает впечатление элевации ST. - Расширение комплекса QRS. - Укорочение, при нарастании гиперкалиемии – удлинение интервала PQ, прогрессивное нарушение атриовентрикулярной проводимости вплоть до полной поперечной блокады. - Уменьшение амплитуды, сглаживание зубца Р. При нарастании уровня калия – полное исчезновение зуб­ца Р. - Возможная депрессия сегмента ST во многих отведениях. - Желудочковые аритмии

* ГЛЖ встречается при артериальной гипертензии, аортальных пороках сердца, недостаточности митрального клапана, кардиосклерозе, врожденных пороках сердца ЭКГ–признаки: 1. RV5, V6>RV4. 2. SV1+RV5 (или RV6) >28 мм у лиц старше 30 лет или SV1+RV5 (или RV6) >30 мм у лиц моложе 30 лет.

* На ЭКГ регистрируется уширенный, деформированный комплекс QRS (больше 0,1 с), который в отведениях V5–V6, I, aVL имеет вид rsR, RSR, RsR, rR (преобладает зубец R в комплексе QRS). В зависимости от ширины комплекса QRS блокада левой ножки пучка Гиса бывает полной и неполной (неполная БЛНПГ: 0,1 с <QRS<012 с, полная БЛНПГ: QRS 012 с).

* Проведение кардиоверсии может сопровождаться преходящим подъемом сегмента ST. J. van Gelder и соавт. сообщили, что у 23 из 146 больных с фибрилляцией или трепетанием предсердий после проведения трансторакальной кардиоверсии определялся подъем сегмента ST более 5 мм, при этом отсутствовали клинические или лабораторные признаки некроза миокарда. Нормализация сегмента ST наблюдалась в среднем в течение 1,5 мин. (от 10 с до 3 мин.). Тем не менее у больных с подъемом сегмента ST после кардиоверсии отмечается более низкая фракция выброса, чем у пациентов без подъема ST (27 и 35% соответственно). Механизм подъема сегмента ST до конца неясен

Таково людское сердце, Ненасытное, слепое, - Вечно чем-нибудь томится, Убегая от покоя