ГБОУ ВПО Московский Государственный Медико- Стоматологический Университет имени А. И. Евдокимова Пластика прикрепленной десны Выполнил: студент 5-го курса; Мовлаев Али

I. Однослойные методики 1. Коронально позиционированный лоскут (КПЛ) аписал Harvey в 1965 году, модифицирован Allen и Miller в 1989 году. Последняя модификация – E.G. Bartolucci. Слизистонадкостничный лоскут формируют с помощью двух параллельных вертикальных разрезов, ограничивающих область операции. Эти разрезы ограничивают сосочки, которые будут смещены корональноййй. Для объединения этих разрезов выполняют фестончатый внутренний скошенный разрез. В области межзубных промежутков аккуратно стараются создать новые сосочки, так чтобы они соответствовали их будущей позиции.

2. Латерально позиционированный лоскут – аписан Grupe и Warren в 1956 году. Проводят V-образный разрез и создают скошенный край раны в принимающей области. Край лоскута (область наложения шва) должен располагаться над костью. Проводят вертикальный разрез на расстоянии, по меньшей мере, в 1,5 раза превышающем ширину принимающей области. Разрез должен быть немного скошен по направлению к принимающему ложу. Аккуратно, стараясь не повредить основания (т.е. кровоснабжения) лоскута, формируют слизисто-надкостничный или слизистый лоскут.

3. Двойной сосочковый лоскут – аписан Cohen и Ross в 1968 году. С обеих сторон зуба проводят два горизонтальные разреза параллельно цемента-эмалевому соединению. Медиальный и дистальный вертикальные разрезы проводят по касательным соседних зубов и продлевают их за пределы слизисто-десневого соединения, не рассекая надкостницу.

4. Полулунный лоскут – предложен D.Tarnow в 1986 году. Разрез следует изгибу десневого контура не доходя до уровня кости, затем проводится внутрибороздковый разрез и через него проводится отслойка слизистого лоскута до полулунного разреза. Среднюю часть лоскута смещают корональноййй до уровня эмалево-цементной границы и подвергают давлению в течении 5 минут. Операция заканчивается наложением пародонтологической повязки.

5. Эпителизированный соединительнотканный трансплантат – аписа Bjorn в 1963 году, принципы хирургического протокола сформулированы Sullivan и Atkins в 1968, последняя модификация Miller 1982 год. Горизонтальные сосочковые разрезы выполняют под прямым углом к сосочкам выше уровня цемента-эмалевого соединения с целью создания плотного сопоставления лоскутов.

II. Двухслойные методики Суть этих методик в том, что между первичным лоскутом и поверхностью корня помещается второй слой – соединительная ткань, полученная, как правило, с области твердого неба (рис. 12). Давно установлено, что подлежащая под слизистой соединительная ткань является хорошим источником клеток для депопуляции эпителия и надежным источником для увеличения зоны кератинизированной десны. Забор аутотрансплантата проводится из зоны от первого моляра до резцов. В зависимости от вида получаемого трансплантата (с эпителиальной полоской или без) используются различные техники разреза. Существует целая классификация разрезов на твердом небе по Liu.

1. Метод забора трансплантата с 4-х разрезов – Первый разрез проводится под углом 90 градусов к поверхности кости до надкостницы, второй – на толщину первичного лоскута (~ 1 мм). Расстояние между разрезами 2-3 мм. Препарирование проводится через второй разрез единым движением параллельно небу. Вертикальные разрезы проводят до надкостницы, откидывается первичный лоскут, трансплантат отсекается в основании, затем отделяется от донорского ложа. 2. Метод одного разреза – Первичный разрез до надкостницы и одномоментная препаровка первичного лоскута с отделением соединительнотканного трансплантата. 3. Метод забора трансплантата с 2-х разрезов – Первый разрез проводится ближе к зубам до кости. Второй – отступив на требуемую ширину, глубиной 1 мм. Затем трансплантат отсекается по периферии и отделяется от надкостницы. Фактически все двухслойные методы – это однослойные методы с добавлением аутотрансплантата. К ним относят следующие варианты:

1. Langer и Langer (1985) – совмещение корональноййй перемещенного лоскута и соединительнотканного трансплантата. Препарирование расщепленного первичного лоскута включает в себя горизонтальные, вертикальные разрезы и деэпителизацию сосочков.

2. Nelson (1987) – латерально позиционированный лоскут и соединительнотканный трансплантат. Из-за технической сложности, необходимости в большой зоне кератинизированной десны латерально и медиально от рецессии в настоящее время не используется. 3. Harris (1992) – двойной сосочковый лоскут и соединительнотканный трансплантат. Не используется по тем же причинам, что и метод Nelson.

4. Bruno (1994) – модификация метода Langer и Langer без вертикальных разрезов, что улучшило эстетический результат и увеличило площадь кровоснабжения трансплантата. Разрез у сосочков проводится под прямым углом для плотного сопоставления и ушивания краев трансплантата и донорской раны «стык в стык». Трансплантат всегда помещается на надкостницу, поэтому ткани расщепляются на первичный лоскут и принимающее ложе. Для ушивания без натяжения проводится широкая препаровка в основании и по боковым краям первичного лоскута. Для надежной фиксации трансплантата используются позиционирующие (фиксация в нужном положении) и фиксирующие швы (удержание на принимающем ложе).

5. Raetzke (1985) – конвертная методика. Полностью исключены разрезы по горизонтали и вертикали. Самый приемлемый подход с точки зрения кровоснабжения и эстетики, но сильно зависит от глубины и ширины рецессии. Препарирование проводят единым круговым движением, избегая перфорации и образования дополнительных кармашков в тканях десны. Препаровка захватывает и сосочки, несколько выше предполагаемого уровня фиксации трансплантата. Соотношение площади аваскуляризированной поверхности и площади трансплантата 1/3.

Методика по Bernimoulin – Используется при толщине десны 1 мм и менее, а также ширине кератинизированной десны менее 2 мм. Включает в себя два этапа: на первом этапе производится получение и адаптация соединительнотканного или эпителизированного трансплантата. На втором производится корональнойййе смещение лоскута или применяется один из двухслойных методов. III. Направленная тканевая регенерация Направленной тканевой регенерацией (НТР) называют вмешательство, направленное на регенерацию утраченных структур пародонта путем избирательного воздействия на ткани (American Academy of Periodontology, 1996). При НТР используются резорбируемые или нерезорбируемые барьерные мембраны для предупреждения врастания эпителия и соединительной ткани в область устраняемого дефекта. Считается, что это способствует регенерации цемента, периодонта и альвеолярной кости. Теоретически вмешательство направлено на восстановление прикрепления, а не только на устранение дефекта.

Наиболее распространенными материалами, используемыми для изготовления мембран, являются расширенный политетрафторэтилен (рПТФЭ), полимер гликолевой кислоты, полимер молочной кислоты и коллаген. Нерезорбируемые мембраны также изготавливают из титана. Показания к применению НТР: · Умеренная или значительная рецессия десны · Тонкая слизистая неба · Отказ пациента от использования дополнительного хирургического доступа

IV. Дополниельные методы К дополнительным методикам относят такие, при которых в основе лежит одна из перечисленных выше, но она модифицирована использованием того или иного материала или технологии. К ним относятся: 1. Применение эмалевых матричных протеинов (ЭМП) – веществ, активизирующих регенерацию путем образования ацеллюлярного цемента, пародонтальной связки, ингибирующих рост эпителия. 2. Применение аллотрансплантатов – обычно это бесклеточный материал из человеческой кожи 3. Применение богатой тромбоцитами плазмы (БоПТ) и плазмы с повышенным содержанием фибрина (ПРФ) – препараты, содержащие большое количество биологически активных веществ, скоряющих заживление мягких тканей 4. Обработка корня – проводится лимонной кислотой, 24% ЭДТА, тетрациклина гидрохлоридом и его производными, или фибронектином. Все эти препараты приводят к удалению «смазанного слоя» и обнажению коллагеновых волокон на поверхности корня зуба, создавая тем самым благоприятные условия для фиксации фибробластов.