Невиношування вагітності

Невиношування вагітності: актуальність Частота невиношування 7-25% Частота передчасних пологів-7-11% Неонатальні втрати –28% Перинатальні втрати - 65% Перинатальні ураження ЦНС (ДЦП)– 50%

Невиношування вагітності: клінічні форми ранній спонтанний аборт – спонтанне (самовільне) переривання вагітності до 11 тижнів + 6 днів; пізній спонтанний аборт з 12 до 21 тижня + 6 днів; передчасні пологи з 22 повних до 36 тижнів + 6 днів (154 – 259 днів)

Невиношування вагітності: визначення Спонтанний аборт (мимовільний, самовільний викидень) – вигнання ембріона/плода у терміні вагітності до 22 тижнів або масою до 500 грамів, незалежно від наявності або відсутності ознак життя.

Невиношування вагітності: ранній самовільний аборт 4 тижні6 тижнів8 тижнів10 тижнів 12 тижнів

Невиношування вагітності: пізній самовільний аборт 16 тижнів18 тижнів20 тижнів

Аборт, що не відбувся (припинення розвитку ембріона/плода) – припинення розвитку вагітності з затримкою плодових тканин в матці. Передчасні пологи – пологи зі спонтанним початком і прогресуванням пологової діяльності та народженням плода масою більш 500г у терміні вагітності з 22 тижнів до 37 тижнів

Невиношування вагітності: фактори ризику Фактори з боку матері: екстрагенітальні та інфекційні захворювання; загальний і генітальний інфантилізм; вік первородящих ( 35 р); ІЦН та вади розвитку матки; професійні шкідливості; психічні і фізичні травми; шкідливі звички.

Невиношування вагітності: фактори ризику Фактори з боку плодагенетичні захворювання захворювання; вади й аномалії розвитку плода.

Невиношування вагітності: фактори ризику Поєднання факторів матері і плода: пізній гестоз; ізосерологічна несумісність за системою АВО та резус-фактором; аномалії прикріплення плаценти; передчасне відшарування нормально розташованої плаценти; неправильні положення плода; багатоводдя, багатопліддя.

Спонтанний аборт: класифікація За стадіями розвитку: Загрозливий аборт. Аборт в ходу. Неповний аборт. Повний аборт.

Загрозливий аборт- А Аборт в ходу. –Б,В Неповний аборт. – Д,Е Повний аборт.- Г

Спонтанний загрозливий аборт: Скарги: Тягнучий біль в нижніх відділах живота, у II триместрі - переймоподібний характер болю. Скудні/помірні кровянисті виділення із статевих шляхів. Затримка місячних. Анамнез: Порушення менструального циклу. Безпліддя, особливо вилікуване методами допоміжних репродуктивних технологій. Наявність самовільного переривання попередніх вагітностей. Провокуючі фактори (травма, падіння, фізичне навантаження Огляд у дзеркалах: Зовнішнє вічко закрите. Скудні або помірні кровянисті виділення. Бімануальне піхвове дослідження: Матка легко збудлива, її тонус підвищений. Розміри матки відповідають терміну вагітності.

Спонтанний загрозливий аборт: діагностика УЗД ознаки: Локальне потовщення міометрію у вигляді валика. Деформація контурів плідного яйця. Ділянки відшарування хоріону/плаценти.

Спонтанний загрозливий аборт: тактика Після встановлення діагнозу та до початку лікування необхідним є визначення життєздатності ембріону/плода та подальшого прогнозу вагітності. ?

Спонтанний загрозливий аборт: тактика Несприятливий прогноз: Спонтанні аборти в анамнезі. Вік жінки >34 років. Відсутність серцевих скорочень плода/брадикардія. Пусте плідне яйце після 8 тижня. Невідповідність розміру ембріону розмірам плідного яйця/відсутність росту через 7-10 днів. Наявність субхоріальної гематоми. Вміст ХГЛ/прогестерону нижче норми для гестаційного віку. Рівень ХГЛ зростає < 66% за 48 годин або знижується.

Спонтанний загрозливий аборт: тактика За наявності клінічних ознак загрозливого аборту у терміні вагітності < 8 тижнів та несприятливих ознак прогресування вагітності проведення терапії, спрямованої на збереження вагітності не рекомендується. Якщо пацієнтка наполягає на проведенні терапії, спрямованої на збереження вагітності, вона має бути відповідним чином проінформована про: - високу питому вагу хромосомних аномалій в даному терміні вагітності, які є найбільш вірогідною причиною загрози її переривання; - низьку ефективність будь-якої терапії. Причиною 70% спонтанних абортів, які відбуваються в терміні до 12 тижнів та 30%, що відбуваються в терміні після 12 тижнів, є хромосомні аномалії (спадкові або набуті). Максимальна кількість хромосомних аномалій елімінується шляхом спонтанного аборту в терміні 4-5 тижнів.

Спонтанний загрозливий аборт: лікування Ліжковий режим та утримання від статевого життя. Спазмолітична терапія. Седативна терапія. Гормональна терапія (препарати прогестерону).

Спонтанний загрозливий аборт: лікування Показання до гормонотерапії: Звичний викидень у першому триместрі. Доведена до вагітності недостатність лютеінової фази. Виліковане безпліддя. Вагітність внаслідок допоміжних репродуктивних технологій

Спонтанний загрозливий аборт: лікування Препарати прогестерону: Прогестерон масляний розчин 1-2% 1 – 2 мл в/м 1-2 рази на добу. Мікронізований прогестерон - утрожестан мг 2-4 рази на добу (перорально/ вагінально). Синтетичні похідні прогестерону (дуфастон мг на добу).

Спонтанний загрозливий аборт: моніторинг лікування Зміни клінічних симптомів (2 рази на добу). Тести функціональної діагностики (вимірювання базальної температури – постійно до 12 тиж.; гормональна кольпоцитологія – 1 раз/тиж.). Динаміка рівня ХГЛ (1 раз/2 доб) та прогестерону в сироватці крові (1 раз/тиж). Дані УЗД (допоміжне значення).

Спонтанний аборт в ходу Скарги: Тягнучий біль в нижніх відділах живота, у II триместрі біль переймоподібного характеру. Кровянисті виділення зі статевих шляхів здебільшого у великій кількості. Огляд у дзеркалах Шийка матки вкорочена, зовнішнє вічко відкрите. Кровянисті виділення. Частини плідного яйця у цервікальному каналі. Підтікання навколоплідних вод. Бімануальне піхвове дослідження для визначення 1. Тонусу матки. 2. Розміру матки. 3. Розмірів ступеня розкриття цервікального каналу. УЗД за необхідністю 1. Повне або майже повне відшарування плідного яйця (до 12 тижнів). 2. Наявність ділянки відшарування плаценти (після 12 тижнів).

Спонтанний аборт в ходу: тактика Термін вагітності менше 16 тижнів: Під адекватним знеболенням - вакуум аспірація або кюретаж стінок порожнини матки. Заходи, спрямовані на стабілізацію на стабілізаціюгемодинаміки.

Кюретаж

Спонтанний аборт в ходу: тактика Термін вагітності більше 16 тижнів Після вигнання плода - вакуум-аспірація або кюретаж стінок порожнини матки. Стабілізація гемодинаміки. У разі кровотечі під адекватним знеболенням: 1. при наявності умов проводять евакуацію вмісту матки (не чекають спонтанного вигнання продукту запліднення) та заходи, спрямовані на стабілізацію гемодинаміки в залежності від об'єму крововтрати; 2. при відсутності умов - абдомінальне переривання вагітності.

У разі необхідності та за відсутності протипоказань можливо використання утеротоніків: · для прискорення вигнання продукту запліднення у терміні гестації 16 тижнів та більше лише окситоцин ( у дозі 10 ОД в/м або в/в крапельно у 500мл ізотонічного розчину хлориду натрію (до 40 крапель за хвилину); · у разі кровотечі після вигнання або під час кюретажу для покращання скоротливої спроможності матки вводять один з утеротоників: - окситоцину 10 ОД в/м або в/в крапельно у 500 мл ізотонічного розчину хлориду натрію - ергометрину 0,2 мг в/м або в/в - мізопростол 800 мкг peктально. Профілактичне застосування антибіотиків є обов'язковим. Вибір препарату, дози та тривалість використання має бути визначено індивідуально. Всім резус-негативним жінкам, у яких не має анти-резус антитіл, вводять анти-D імуноглобулін згідно діючого протоколу.

Неповний аборт Скарги Біль різної інтенсивності у нижніх відділах живота. Кровянисті виділення зі статевих шляхів різного ступеня вираженості. Анамнез Тягнучий біль в нижніх відділах живота, з посиленням в динаміці до інтенсивного, може мати переймоподібний характер, дедалі зменшується. Експульсія плідного яйця. Провокуючі фактори (травма, падіння, фіз навантаження). Огляд у дзеркалах Шийка матки вкорочена, зовнішнє вічко відкрито. Кровянисті виділення різного ступеня вираженості. Бімануальне піхвове дослідження Матка мякої консистенції. Розміри матки менше терміну гестації. Різний ступінь розкриття шийки матки. УЗД Порожнина матки розширена >15 мм, шийка матки розкрита, плідне яйце/плід не візуалізується, можуть візуалізуватися тканини неоднорідної ехоструктури

5. Аборт в ходу. 1 тіло матки, 2 шийка матки, 3 плодне яйце, 4 гематома. 6. Неповний аборт а в матці всі оболонки; б в матці залищки плодового яйца.

Тактика ведення неповного аборту Хірургічний метод евакуації вмісту порожнини матки -інтенсивна кровотеча, -розширення порожнини матки >50 мм (УЗД), -підвищення температури тіла вище 37,5°С. Медикаментозний метод евакуації вмісту порожнини матки -лише у разі підтвердженого неповного аборту у першому триместрі; -якщо відсутні абсолютні показання для хірургічної евакуації; -лише за умови госпіталізації до медичного закладу, що надає екстрену допомогу цілодобово.

Хірургічний метод евакуації вмісту порожнини матки: кюретаж або вакуум- аспірація Медикаментозний метод евакуації вмісту порожнини матки в терміні до 70 днів від 1 дня останньої менструації – мізопростол мкг одноразово інтравагінально в умовах стаціонару

Повний аборт Скарги Тягнучий біль в нижніх відділах живота різної інтенсивності (але може бути відсутній). Незначні кровянисті виділення із статевих шляхів( але можуть бути відсутні). Анамнез Тягнучий біль в нижніх відділах живота, з посиленням в динаміці до інтенсивного, може мати переймоподібний характер. Експульсія плідного яйця. Провокуючі фактори (травма, падіння, фізичне навантаження). Огляд у дзеркалах Шийка матки сформована, зовнішнє вічко закрите. Незначні кровянисті виділення або відсутні. Бімануальне піхвове дослідження Матка щільна. Розміри матки менше терміну гестації. Цервікальний канал закритий, іноді не повністю. УЗД Порожнина матки <15 мм, цервікальний канал закритий, іноді не повністю, плідне яйце/плід не візуалізується, залишки продукту запліднення в порожнині матки не візуалізуються

Тактика За відсутності скарг, кровотечі та тканини в порожнині матки за даними УЗД немає необхідності в інструментальній ревізії матки. Контрольне УЗ обстеження через 1 тиждень. Необхідність профілактичного застосування антибіотиків, вибір препарату, дози та тривалість використання мають бути визначені за індивідуальними клінічними показаннями.

Аборт, що не відбувся: Скарги Зникненням субєктивних ознак вагітності. Іноді кровянисті виділення з матки. Підвищення температури тіла. Огляд у дзеркалах Шийка матки сформована, зовнішнє вічко закрите. Бімануальне піхвове дослідження Розміри матки менше терміну гестації. Цервікальний канал закритий. УЗД: відсутність серцевих скорочень та рухів ембріону, невідповідність розмірів терміну гестації.

Аборт, що не відбувся: діагностика УЗД: відсутність серцевих скорочень та рухів ембріону, невідповідність розмірів терміну гестації.

За результатами УЗД виділяють два типи вагітності: анембріонія

і загибель ембріона (плода)

При I типі анембріонія зародок не візуалізується, величина середнього діаметра плідного яйця не перевищує 2,0-2,5 см, розміри матки відповідають 5- 7-му тижні вагітності. Вирішальне діагностичне значення має відставання розмірів матки і плодового яйця від терміну вагітності, припинення їх росту при динамічному спостереженні. При II типі анембріонія, незважаючи на відсутність ембріона або візуалізацію його залишків (зазвичай у вигляді хребетного згину), плодове яйце росте з нормальною швидкістю. До му тижні вагітності діаметр плодового яйця досягає 4,5-5,5 см. При II типі анембріонія чітко не виявляється закладка ворсинчатого хоріона, яка в нормі визначається вже з 8-го тижня вагітності.

Аборт, що не відбувся: тактика Термінова евакуація ембріональних/плодових тканин з порожнини матки (хірургічний або медикаментозний метод).

Аборт, що не відбувся: тактика Завмерла вагітність протягом 4 тижнів та більше підвищує ризик коагулопатичних ускладнень. Бути готовим для боротьби з кровотечею (визначити групу крові, резус-фактор, коагулограму).

Істміко-цервікальна недостатність: визначення Це не повязане зі скоротливою діяльністю матки мимовільне згладжування та розкриття шийки, що призводить до повторного переривання вагітності частіше в другому триместрі.

Істміко-цервікальна недостатність: ознаки Анамнез: 2 та більше пізніх спонтанних абортів без скоротливої діяльності матки або відшарування плаценти; мимовільне безболісне розкриття шийки матки до 4-6 см при попередніх абортах; хірургічні втручання на шийці матки, розриви шийки матки (II або III ст.); інструментальна дилатація шийки при штучних абортах. При огляді : вроджені або набуті анатомічні дефекти ектоцервіксу; розкриття шийки матки до 2 та більше см в другому триместрі вагітності при відсутності маткових скорочень та відшарування плаценти; пролабірування плідного міхура з зовнішнього вічка шийки матки. Трансвагінальне УЗД: укорочення шийки матки до 25мм та більше в термін тижні; клиноподібна трансформація каналу шийки матки на 40% довжини та більше.

Гістерограмми: а - здорової жінки (дана для порівняння): 1 - перешийок, 2 шийка матки, 3 катетер; б - хворий з істміко-цервікальної недостатністю: 1 розширення перешийка матки, 2 розширення шийки матки - цервікального каналу

Істміко-цервікальна недостатність: лікування Накладання профілактичного або лікувального шва на шийку матки.

Істміко-цервікальна недостатність: лікування Загальні умови застосування шва: живий плід без видимих вад розвитку; цілий плідний міхур; відсутність ознак хоріонамніоніту; відсутність пологової діяльності і кровотечі; I або II ступінь чистоти піхви.

Істміко-цервікальна недостатність: лікування Профілактичний шов на шийку матки. Показання: два та більше самовільних викидня; передчасні пологи в другому триместрі вагітності. Найкращій термін: 13 – 16 тижнів вагітності

Істміко-цервікальна недостатність: лікування Терапевтичний шов на шийку матки показаний: коротка шийка (менше 25 см) із/без клиноподібної трансформації цервікального каналу; Ургентний або лікувальний шов на шийку матки пропонують жінкам з моменту встановлення діагнозу.

Схематичне зображення операції накладення кисетного шва на шийку матки при ІЦН за методом Мак-Донелда: 1 - накладення кисетного шва шляхом багаторазового проколювання шийки матки; 2 - звуження істміческого відділу матки стяганням кисетного шва

Звичне невиношування Наслідок двох та більше вагітностей, що закінчилися поспіль викиднем Необхідне обстеження жінок для визначення провідних причин викидня Вивчення анамнезу Огляд суміжних спеціалістів Бактеріологічне, бактеріоскопічне, вірусологічне обстеження Тести функціональної діагностики Визначення гормонів та їх метаболітів УЗД Імунологічне обстеження Генетичне обстеження Пренатальна діагностика Гістеросальпінгографія Гемостазіограма Визначення стану шийки матки

Лікування звичного невиношування: 1. призначення фоліевої кислоти 400 мкг на день за 3 місяця до зачаття зменшує частоту вад невральної трубки на 2/3; 2. лікування станів, які супроводжуються дефіцитом ендогенного прогестерону (недостатність лютеїнової фази, вилікуване безпліддя, вагітність в наслідок допоміжних репродуктивних технологій). 3. застосування прогестеронів

Дякую за увагу!

Передчасні пологи: особливості акушерської тактики Залежать від терміну гестації: тижнів; тижні; тижнів + 6 днів.

Передчасні пологи: тижнів Новонароджений: вага гр 22 тижні24 тижні26 тижнів

Передчасні пологи: тижня Новонароджений: вага гр 28 тижнів30 тижнів32 тижня

Передчасні пологи: тижнів + 6 днів Новонароджений: вага гр 34 тижні 36 тижнів

Передчасні пологи: принципи ведення Передчасні пологи проводяться в спеціалізованих акушерських стаціонарах, у яких є умови для проведення інтенсивної терапії та реанімації новонароджених.

Передчасні пологи: принципи ведення Оцінка ступеня прогнозованого ризику розвитку материнської та перинатальної патології з метою визначення рівня надання стаціонарної допомоги.

Передчасні пологи: принципи ведення Визначення плану ведення пологів та поінформоване узгодження його з жінкою. Контроль за станом матері та плода під час пологів з веденням партограми. Профілактика респіраторного дистрес синдрому до 34 тижнів вагітності. Знеболювання пологів за показаннями.

Передчасні пологи: принципи ведення Оцінка стану дитини, підтримка теплового ланцюжка, проведення первинного туалету дитини, спільне перебування матері та дитини з перших годин, широке використовування методу кенгуру при виходжуванні дітей з малою масою.

Передчасні пологи: метод кенгуру

Передчасні пологи: діагностика періодів і фаз Базується на оцінці: переймоподібної пологової діяльності, стану пологових шляхів; розташування передлежачої частини плода по відношенню до площини входу у малий таз у вагітної в терміні гестації тижнів та 6 днів.

Передчасні пологи: послідовність дій З'ясувати скарги. Ознайомитись з даними облікової документації. Оцінити загальний стан вагітної за результатами фізикальних методів дослідження. За даними зовнішнього акушерського дослідження оцінити термін гестації, передбачувану масу плода та його стан.

Передчасні пологи: послідовність дій За даними внутрішнього акушерського дослідження (при цілих навколоплідних водах!!!) оцінити стан пологових шляхів та акушерську ситуацію в цілому. Сформулювати акушерський діагноз, визначити план ведення вагітної, узгодити його з пацієнткою.

Передчасні пологи до 34 тижнів: послідовність дій Умови для токолізу: розкриття шийки матки менш, ніж 3 см; відсутність амніоніта, прееклампсії, кровотечі; задовільний стан плода.

Передчасні пологи до 34 тижнів: послідовність дій Токолітична терапія призначається на термін 48 годин (профілактика РДС, необхідність переведення вагітної на вищий рівень надання допомоги).

Передчасні пологи до 34 тижнів: токолітична терапія Блокатори кальцієвих каналів: ніфидепін 10 мг сублінгвально кожні 15 хвилин впродовж першої години до припинення перейм, потім 20 мг 3 рази на добу в залежності від маткової активності

Передчасні пологи до 34 тижнів: токолітична терапія α-миметики (гініпрал, рітодрин); гініпрал 10мкг (2 мл) на 500,0 мл ізотонічного розчину натрію хлориду в/в крапельно зі швидкістю 5-10 крапель за хвилину.

Передчасні пологи до 34 тижнів: токолітична терапія Блокатори окситоцинових рецепторів матки Трактоцил : Болюсно 7,5 мг/мл (0,9 мл в/в струйно); Навантажувальна доза 10 мл трактоцилу + 90 мл фізіологічного розчину, зі швидкістю 24 мл/год (в/в протягом 3 годин); Наступні 100 мл розчину – в/в протягом 45 годин (швидкість 8 мл/год)

Передчасні пологи до 34 тижнів: послідовність дій Через 2 години після початку токолізу підтвердити діагноз передчасних пологів констатацією згладжування, або розкриття шийки матки. Якщо передчасні пологи прогресують – токоліз відміняють.

Передчасні пологи до 34 тижнів: послідовність дій Профілактика РДС плода (24-34 тижні): дексаметазон по 6 мг в/м кожні 12 годин, КД 24мг; бетаметазон по 12мг в/м кожні 24 години, КД 24мг.

Передчасні пологи до 34 тижнів: послідовність дій Протипоказання для призначення глюкокортикоїдів - наявність клінічних проявів важкої інфекції

Передчасні пологи до 34 тижнів: послідовність дій Проведення інтранатальної антибактеріальної терапії - у разі наявності ознак інфекції

Спостереження та допомога під час І періоду пологів Результати спостереження за прогресом пологів, станом матері та плода заносяться лікарем до партограми з одночасними записами в історії пологів

Спостереження та допомога під час І періоду пологів: оцінка стану плода періодична аускультація (кожні 30 хв. у латентну, кожні 15 хв. – в активну фазу I періоду пологів): у положенні на боці; після закінчення найбільш інтенсивної фази перейми; триває щонайменше 60 секунд.

Спостереження та допомога під час І періоду пологів: оцінка стану плода В нормі ЧСС плода знаходиться в межах ударів за хвилину.

Спостереження та допомога під час І періоду пологів: оцінка загального стану матері вимірювання температури тіла - кожні 4 години; визначення параметрів пульсу - кожні 2 години; визначення артеріального тиску - кожні 2 години; кількість сечі визначають кожні 4 години.

Спостереження та допомога під час І періоду пологів: оцінка прогресування пологів Частота та тривалість перейм оцінюються: щогодини в латентній фазі; кожні 30 хвилин в активній фазі.

Спостереження та допомога під час І періоду пологів: оцінка прогресування пологів У латентній фазі I періоду швидкість поступового згладжування та розкриття шийки матки до 0,8 см/год. В активній фазі I періоду швидкість розкриття шийки матки сягає 3,5 см/год.

Передчасні пологи: підтримуючий догляд Персональна психологічна підтримка вагітної. Взаємне порозуміння роділлі з медичним персоналом. Підтримка чистоти роділлі. Забезпечення рухливості роділлі. Знеболювання пологів за погодженням жінки.

Наркотичні анальгетики не використовувати! Передчасні пологи: підтримуючий догляд

II період ведеться у присутності лікаря неонатолога. Оптимальна температура у пологовому залі 28°С. Вибір положення для народження дитини, яке є зручним для породіллі.

Передчасні пологи: підтримуючий догляд Після народження дитину, залежно від її стану, передають неонатологу, або викладають на груди матері

Активне ведення III періоду передчасних пологів: Крок 1 - введення утеротоніків

Активне ведення III періоду передчасних пологів: Крок 2 - контрольована тракція за пуповину

Активне ведення III періоду передчасних пологів: Крок 3 – масаж матки

Недоношений новонароджений

ознаки недоношеності: маса тіла більше 500,0 г, багато сировинного змащення, підшкірна жирова клітковина недостатньо розвинута, усе тіло покрите пушком, волосся на голові невеликої довжини, вушні і носові хрящі м'які, нігті не заходять за кінчики пальців, пуповинне кільце розташоване ближче до лона, у хлопчиків яєчка не опущені в мошонку, у дівчаток малі статеві губи не прикриті великими, лемент пискливий (тонкий).

Дякую за увагу!