Ахметова А.Д Резидент 2-го года обучения Алматы 2016 г. Язвенно – некротический энтероколит у детей
Некротический энтероколит -Язвенно - некротический энтероколит (ЯНЭК) – заболевание желудочно – кишечного тракта, специфичное для новорожденных и недоношенных детей. ЯНЭК – ответная реакция на стресс, происходящее в результате ишемии стенки незрелого кишечника, приводящей к повреждению его слизистой оболочки. Системный процесс, который сопровождается повышенной проницаемостью слизистой и некрозом кишечника.
Эпидемиология -Некротическим энтероколитом (ЯНЭК) заболевают около 5%, 2 из 1000 живорожденных и 10 из 1000 недоношенных новорожденных, поступающих в отделения интенсивной терапии по поводу различных неотложных состояний. Подавляющее большинство этих детей (90%) - недоношенные с массой тела менее 1500 г, поэтому ЯНЭК называют "болезнью выживших недоношенных». -количество больных с этой патологией увеличивается параллельно повышению выживаемости глубоко недоношенных новорожденных, а также детей группы риска.
Принципиальное значение при ЯНЭК имеет выделение бактериальной флоры из крови, кала, желудочного содержимого больного, а так же из брюшной полости. Наиболее часто обнаруживают: Escherichia coli. Klebsiella pneumoniae., Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Enterococcus, Clostridium perfringens, Pseudomonas aeruginosa. грибы рода Candida в качестве возбудителя ЯНЭК выявляют у детей, заболевших ЯНЭК в возрасте около 1 месяца, находящихся на постоянной антибактериальной терапии и имеющих явные признаки иммунодефицита. Фатальную роль в развитии ЯНЭК может сыграть вирусная инфекция: коронавирусы, ротавирусы и вирусы Коксаки типа В2. Известны случаи сочетания цитомегаловирусной инфекции и ЯНЭК. Таким образом, будучи полиморфным заболеванием, ЯНЭК чаще всего бывает вызван комбинацией возбудителей!
5 Этиология и патогенез По общепринятой и распространенной теории, выдвинутой 1969 году американским исследователем J.R Lloyd этиология ЯНЭК мультифакториальная: Нарушение кишечного кровотока вследствие уменьшения сердечного выброса (перинатальная асфиксия, гипоксемия, гиповолемия, ОАП) Инфекция (специфический возбудитель отсутствует ), транслокация кишечной флоры в кровоток вследствие нарушения барьерной функции тонкой кишки. аномальная колонизация кишечника новорожденного. инфузионная терапия и заменное переливание крови, проводимое через пупочную вену. нерациональное использование антибиотиков. выраженный токсикоз.
6 К стрессовым ситуациям относят: - асфиксию плода; - охлаждение ребенка; - родовую спинальную и черепно – мозговую травму; - катетеризация пупочной артерии и вены для проведения инфузии; - заменного переливания крови; -Использование некоторых видов медикаментозных препаратов для лечения апноэ (аминофиллин), предотвращение последствии ретролентальной фиброплазии (витамин Е), в целях стимуляции закрытия артериального протока у недоношенных с застойной сердечной недостаточностью (индометацин). - немаловажную роль в последнее время играет применение матерью во время беременности таких наркотических препаратов, как кокаин.
7 Этиология и патогенез Интранатально возникающий стресс ведет к селективной циркулярной ишемии кишечника (циркуляторная ишемия возникает как защитный механизм жизненно важных органов, не устойчивых к длительной гипоксии, в условиях централизации кровообращения) Некроз стенки кишки нарушает барьерную функцию слизистой оболочки Это приводит к бактериальной транслокации и миграции бактериальных эндотоксинов в поврежденные ткани (этому не препятствует иммунологический фон недоношенного ребенка, у которого практически отсутствует секреторный IgA,IgG, Ig сыворотки, опсонинов, комплемента и внутриклеточных ферментов, что в значительной степени сдерживает фагоцитоз) В развитии ЯНЭК в ослабленном организме недоношенного ребенка играет - инфекционный агент, ЯНЭК возникает, как правило, после 10 – го дня жизни, т.е когда кишечник полностью колонизирован микроорганизмами.
Факторы риска гипоксию, асфиксию, апноэ, патологию легких, гиповолемический шок, осложненное течение родов, длительность безводного периода более 6 ч, врожденные пороки сердца, внутриутробную инфекцию, недоношенность, перинатальное поражение ЦНС, «агрессивное» энтеральное питание, особенности кровоснабжения кишечника у новорожденных. К факторам риска, которые могут предрасполагать к развитию данного заболевания, относят гипоксию, асфиксию, апноэ, патологию легких, гиповолемический шок, осложненное течение родов, длительность безводного периода более 6 ч, врожденные пороки сердца, внутриутробную инфекцию, недоношенность, перинатальное поражение ЦНС, «агрессивное» энтеральное питание, особенности кровоснабжения кишечника у новорожденных. Несмотря на полиэтиологичный характер развития НЭК, основной причиной заболевания является внутриутробная хроническая гипоксия плода. Другие сопутствующие факторы риска оказывают синергическое действие в патогенезе заболевания. В патогенезе ЯНЭК важную роль играет характер питания (вскармливание новорожденных). Грудное молоко гипо – и изоосмолярно для кишечника, тогда как большинство молочных смесей гиперосмолярны, что в значительной степени нарушает всасывание и повреждает кишечную стенку. Ферментативные системы недоношенных детей настолько несовершенны, что не могут обеспечить расщепление белка коровьего молока, в результате чего в кишечнике ребенка формируется так называемые лактобезоары, обтурирующие просвет и нарушающие и без того плохую перистальтику. Недоношенность, низкий вес Новорожденные с экстремально низкой массой тела Использование гиперосмолярной молочной смеси Энтеральное кормление глубоко недоношенных (профилактика НЭК у недоношенных новорожденных –кормление грудным молоком)
9 Классификация язвенно - некротического энтероколита (Walsh и Kliegman) 1. Продромальная стадия; 2. Стадия выраженных клинических симптомов (неосложненный энтероколит); 3. Стадия пред перфорации, отграниченный перитонит; 4. Стадия перфоративного перитонита (разлитой перитонит);
10 Классификация по распространенности процесса (Walsh и Kliegman) Локальная форма поражение ограничено небольшим участком кишки Мультисегментарная форма Тотальная форма Поражено несколько участков кишки Тотальное поражение кишки, или пан- некроз
11 Типичные локализации
12 Классификация по течению (Walsh и Kliegman) Молниеносная форма Острая форма Подострая форма
13 начинается на 3-5 сутки жизни от первых симптомов до перфорации проходит 1,5-2 суток) (начинается на 3-5 сутки жизни от первых симптомов до перфорации проходит 1,5-2 суток) наиболее характерна для доношенных "крупных" детей перенесших в родах асфиксию, травму головного или спинного мозга, а также для новорожденных с гемолитической болезнью и для пациентов с пороками развития ЖКТ (болезнь Гиршпрунга,гастршизис). наиболее характерна для доношенных "крупных" детей перенесших в родах асфиксию, травму головного или спинного мозга, а также для новорожденных с гемолитической болезнью и для пациентов с пороками развития ЖКТ (болезнь Гиршпрунга,гастршизис). Молниеносная форма
14 Острая форма (начинается остро с ярко выраженных симптомов со стороны брюшной полости на сутки жизни, от первых симптомов до перфорации проходит 2-3 суток). отказ от еды, срыгивании и рвоты, вздутие живота, нарушение пассажа по кишечнику. характерна для недоношенных с массой тела >1500 г. чаще встречается локальное поражение тонкой кишки Острая форма
15 ( первые симптомы появляются постепенно и имеют перемежающий характер, т.е периоды клинического благополучия сменяются возвратом дисфункции со стороны органов ЖКТ - на сутки жизни). Характерна для недоношенных с массой тела г и <и пациентов с критически низкой (менее 1000 г) массой тела. Ребенок перестает усваивать питание, начинает срыгивать Вздутие живота. Меняется характер стула. Он может участиться, в нем появляется примесь зелени и крови, иногда наоборот становится более редким и прекращается вообще В последующем развивается частичная, а затем и полная кишечная непроходимость (межкишечные абсцессы, инфильтраты или обтурация кишечника кишечными массами). Подострая форма
Диагностика НЭК -I стадия (подозреваемый НЭК) – неспецифические признаки: Вялость, неустойчивая t тела, эпизоды апноэ Вздутие живота, большие остаточные объемы при кормлении, рвота, кровь или слизь в стуле Нет специфических рентгенологических признаков - II стадия (явный НЭК) –появление специфических рентгенологических признаков: Та же клиническая картина, может появиться метаболический ацидоз, тромбоцитопения Парез кишечника с реакцией или без на пальпацию брюшной полости Пневматизация кишечника, газ в системе портальной вены -III стадия (прогрессирующий НЭК) – явные признаки некроза и перфорации стенки кишки Нестабильная гемодинамика, дыхательная недоста-точность, смешанный ацидоз, тромбоцитопения Признаки генерализованного перитонита: -вздутый живот, кровавый стул, реакция на пальпа-цию брюшной полости Газ в брюшной полости
Рентгенологическое обследование Рентгенологическое обследование : Расширение кишечных петель Расширение кишечных петель / 55% у пациентов обнаруживается; Пневматоз кишечной стенки (интрамуральное скопление газа)Пневматоз кишечной стенки (интрамуральное скопление газа) / этот симптом чаще обнаруживается в поздних стадиях. Газ в воротной вене Газ в воротной вене / предполагают, что газ попадает в систему воротной вены из некротизированной кишечной стенки (с пневматозом) или образуется непосредственно в сосудистых капиллярах в результате проникновения в эти капилляры газообразующих бактерии (анаэробов); Наличие неподвижной (статической) петли кишки Наличие неподвижной (статической) петли кишки / не изменяющее свое положение на повторных снимках, свидетельствует о кишечной ишемии. Снижение пневматизации и неравномерное газонаполнение кишечных петель; Внезапное появление на R – ах признаков асцита; Внезапное появление на R – ах признаков асцита; Токсическая дилатация толстой кишки / Токсическая дилатация толстой кишки / редкий симптом встречается у новорожденных с болезнью Гиршпрунга; Расширение желудка / Расширение желудка / обусловленный как атонией желудка, вызываемый воздействием бактериальных токсинов, так и псевдообструкцией пилорического отдела в результате отека слизистой облочки; Пневмоперитонеум/Пневмоперитонеум/ скопление свободного газа в брюшной полости, чаще под куполом диафрагмой у детей неопровержимо свидетельствует о перфорации полого органа;
19 Рентгенологические признаки
УЗИ обследование УЗИ обследование : Всем детям с подозрением на ЯНЭК необходимо производить УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, позволяющее выявлять инфильтраты, абсцессы, выпот в брюшной полости. Всем детям с подозрением на ЯНЭК необходимо производить УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, позволяющее выявлять инфильтраты, абсцессы, выпот в брюшной полости. хотя УЗИ считают скрининговым исследованием и обычно необходимо уточнение диагноза с применением других методов, однако, по нашим данным, в части случаев, например при наличии инфильтратов. УЗИ становится единственным диагностическим достоверным исследованием, поэтому его следует широко использовать в диагностике ЯНЭК. хотя УЗИ считают скрининговым исследованием и обычно необходимо уточнение диагноза с применением других методов, однако, по нашим данным, в части случаев, например при наличии инфильтратов. УЗИ становится единственным диагностическим достоверным исследованием, поэтому его следует широко использовать в диагностике ЯНЭК. Лапароцентез Лапароцентез : ЯНЭК + врожденные пороки развития, например несвищевая форма атрезии пищевода (кормление через гастростому), отсутствие газонаполнения кишки Выполняют под местной анестезией (5,0 мл 0,25 % раствора прокаина) через точку расположенную на 0,5 – 1,0 см ниже пупка, через точку в правой подвздошной области. Получение из брюшной полости при аспирации более 1,0 мл жидкости желто – коричневого или зеленого мутного содержимого свидетельствует о некрозе кишки.
Дифференциальная диагностика Интранатальная инфекция/ Интранатальная инфекция/ проявляется в первые дни постнатального периода, не имеет специфической рентгенологической картины, при проведении ан- тибактериальной терапии отмечается положительная динамика; инфекционный гастроэнтерит или энтероколит; инфекционный гастроэнтерит или энтероколит; церебро – висцеральный синдром/ церебро – висцеральный синдром/ 1) парез кишечника, срыгивания и рвота развиваются раньше на 1–3-и сутки жизни, при НЭК клиника разворачивается на 2-й неделе жизни; 2) в статусе превалирует неврологическая симптоматика; 3) при рентгенографии 140 СТМ лекции отмечаются только единичные паретические уровни и вздутие кишечных петель; 4) неврологическое лечение значительно улучшает состояние; Некоторые виды врожденных пороков развития (незавершенный поворот кишечника, мекониальный илеус, болезнь Гиршпрунга)/ Некоторые виды врожденных пороков развития (незавершенный поворот кишечника, мекониальный илеус, болезнь Гиршпрунга)/ отличаются отсутствием интоксикации и характерной рентгенологической картины. Геморрагическая болезнь новорожденных / протекает без интоксикации, при рентгенографии визуализируется вздутие кишечника. Симптоматическая терапия (введение витамина К) приводит к клиническому эффекту;
ЛЕЧЕНИЕ ЯНЭК На раннем этапе консервативное: Отмена энтерального питания, гастропротекция; Установить зонд в желудок, для декомпрессии желудка; Инфузионная терапия, полное парентеральное питание; Назначение или усиление антибиотикотерапии (полусинтетические пенициллины и аминогликозиды, например ампициллин и гентамицин); антибиотки широкого спектра действия; Показано промывание желудка и высокое промывание толстой кишки не реже 3 раза в сутки;
Консервативное лечение: Энтеральное кормление возобновляется после того как восстанавливается пассаж по кишечнику, исчезает вздутие живота, появляется стойкая тенденция к улучшению или нормализации лабораторных показателей и рентгенологических данных; Этот срок индивидуален для каждого больного ребенка. Медленное наращивание энтерального питания Если на фоне проводимой терапии состояние ребенка не улучшается, увеличивается застойное содержимое в желудке, отсутствует стула или частый жидкий пенистый стул с кровью, необходимо провести повторное рентгенологическое обследование и УЗИ органов брюшной полости;
Основная цель обследования детей с ЯНЭК – выявление всего комплекса клинических проявлений, позволяющих как можно раньше диагностировать заболевание и прооперировать больных до развития перфорации кишки. В этот комплекс, являющийся абсолютным показанием к хирургическому лечению, входят слоедующие симптомы: появление в брюшной полости пальпируемого опухолевидного образования (внутрибрюшинный абсцесс или конгломерат); появление в брюшной полости пальпируемого опухолевидного образования (внутрибрюшинный абсцесс или конгломерат); воспалительные изменения брюшной стенки; воспалительные изменения брюшной стенки; специфическая рентгенологическая картина, свидетельствующая о гангрене кишки / - наличие статичной, «стабильной» петли кишки, неравномерное вздутие кишечных петель, пневматоз кишечной стенки, газ в воротной вене, признаки асцита; специфическая рентгенологическая картина, свидетельствующая о гангрене кишки / - наличие статичной, «стабильной» петли кишки, неравномерное вздутие кишечных петель, пневматоз кишечной стенки, газ в воротной вене, признаки асцита; лабораторные данные/ - остро развивщаяся тромбоцитопения, коагуляционные нарушения, тяжелая гипонатриемия и стойкий ацидоз; лабораторные данные/ - остро развивщаяся тромбоцитопения, коагуляционные нарушения, тяжелая гипонатриемия и стойкий ацидоз; данные абдоминального парацентеза; данные абдоминального парацентеза;
Предоперационная подготовка длится не более 2,5–3 ч. В течение ее проводят коррекцию функций жизненно важных органов. При наличии перитонита для облегчения состояния ребенка и снижения внутри- брюшного давления выполняют паллиативное вмеша- тельство лапароцентез с дренированием брюшной полости. Воспалительный характер экссудата, полу- ченного при лапароцентезе, является показанием для расширения операционного вмешательства
Хирургическое лечение: При НЭК операции выполняют из срединного доступа. После ревизии органов брюшной полости при мультисегментарном поражении кишечника наиболее целесообразным вмешательством считается экономная (локальная) резекция измененного участка кишки с созданием двойной энтеро- или колостомы (или нескольких стом), так как сохранение длины кишечника, достаточной для роста и развития, чрезвычайно важно. В последующем этапное закрытие кишечных стом проводят через 1–5 мес после первой операции. При локальной форме При локальной форме поражения кишечника, ослож-ненной наличием единичных перфораций (1–2 язвы), выполняют ушивание язвенных дефектов двухрядным швом. Ситуации, требующие резекции некротизированных участков кишечника, завершают наложением первичных анастомозов «конец в конец». случаях субтотального и тотального поражения В случаях субтотального и тотального поражения различных отделов множественными мозаично расположенными субсерозными некрозами прибегают к комбинированной хирургической тактике в виде лапаростомы в сочетании с кишечными стомами. При наличии множественных субсерозных некрозов обосновано применение изолированной лапаростомы для динамического наблюдения за состоянием стенки кишечника. С учетом распространенности абдоминального экссудата выполняют дренирование брюшной полости с помощью полихлорвинилового микроирригатора диаметром от 0,2 до 0,4 см, устанавливаемого через отдельный прокол кожи к месту наибольшей локализации гнойно- воспалительного процесса для введения антибактериальных препаратов, 0,5% раствора метронидазола. Данный метод пассивной санации используют в течение 3–4 сут после операции.
Осложнения: Кишечная стриктура появляется как осложнение периода заживления НЭК. Она встречается с частотой 20–25% как при консервативном, так и при оперативном лечении, в ряде случаев может потребовать резекции. Синдром короткой кишки развивается после обширной резекции кишечника. Этого осложнения можно избежать, используя экономную (локальную) резекцию кишечника. При наличии участков с сомнительной жизнеспособностью показано применение лапаростомы. Синдром мальабсорбции возникает после массивного поражения клеток слизистой оболочки при НЭК. Это осложнение полностью излечивается по мере регенерации клеточных элементов и восстановления работы кишечника.
28 Прогноз Летальность около 30%, особенно среди детей с массой менее 1500 гр. Примерно треть детей требует хирургического вмешательства, летальность в этой группе составляет 40% - 50% ;
29 Выводы НЭК является "болезнью выживших недоношенных", поэтому количество больных с этой патологией будет неизбежно расти параллельно повышению выживаемости глубоко недоношенных новорожденных, а также детей группы риска; К группе риска по развитию НЭК относятся недоношенные дети, пациенты, перенесшие гипоксию в родах, а также угрожаемые по развитию интранатальной и внутриутробной инфекции; Больных с НЭК лучше оперировать до развития перфорации кишки; Новорожденные, особенно группы риска, должны быть консультированы детским хирургом при появлении первых симптомов НЭК, до развития хирургических осложнений; Операцией выбора у больных с НЭК является экономная резекция пораженных отделов кишечника с наложением кишечных стом. Стомы необходимо закрывать не позднее 3-4 недель после их наложения; Улучшение результатов лечения НЭК возможно лишь при тесном взаимодействии врачей различных специальностей, занимающихся выхаживанием недоношенных детей ;
Литература 1.К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер, «Детская хирургия» в 3-х томах. Том Ю.Ф. Исаков, А.Ф. Дронов, «Национальное руководство по детской хирургии» 2009 г. 3. Bell M.J., Shackelford P., Feigin R.D. et al. Epidemiologic and bacteriologic evaluation of neonatal necrotizing enterocolitis. Pediatric Surgery 1979; 14: 1– Walsh M., Kleigman R. Necrotizing enterocolitis: treatment based on staging criteria. Pediatric Am 1986; 33: 179– Красовская Т.В., Кобзева Т.Н. Хирургия новорожденных: диагностика и интенсивная терапия. М: Издатель Мокеев; 2003.
31 СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!!!