Артриты и артрозы ВНЧС. Болевой синдром дисфункции ВНЧС. ВЫПОЛНИЛА: Шакирзянова Ольга 411 группа

АНАТОМИЯ ВНЧС Височно-нижнечелюстной сустав является одним с наиболее активно работающих суставов человека. Движения нижней челюсти происходят почти постоянно - при функции жевания, речи и т.д. Височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС) - это сложный сустав не только по анатомического строения, но и по функции. Он принадлежит к парным, комбинированных, инконгруэнтный суставов.

ВНЧС на обеих сторонах (левом и правом) составляют замкнутую цепь, ибо движение в одном суставе вызывает движение во втором. Сустав является двухосным, движения в нем происходят в двух направлениях: горизонтальном и вертикальном.

ВНЧС образуется: - головкой нижней челюсти, caput mandibulae, -нижнечелюстной ямкой, fossa mandibularis, -суставным бугорком, tuberculum articulare, чешуйчатой части височной кости.

В НЧС укрепляют следующие связки: 1. Латеральная связка lig. Lateralis 2. Медиальная связка lig. Medialis Кроме того, имеются связки, относящиеся к ВНЧС, но не связанные с суставной капсулой: 1.Клиновидно- нижнечелюстная связка lig. Sphenomandibulare 2. Шилонижнечелюстная связка lig.Stylomandibulare

Синовиальная жидкость обеспечивает следующие функции: локомоторной - обеспечивает свободное скольжение суставных поверхностей; метаболическая - участвует в процессе обмена между полостями сустава и сосудами, а также в перемещении и ферментативном распаде клеток с последующим удалением из полости сустава по лимфатическом руслу; трофическая - осуществляет питание бессосудистых слоев суставного диска, суставных поверхностей и других элементов сустава; защитная - участвует в ликвидации чужеродных клеток и веществ, которые проникают из крови при повреждениях суставной капсулы, и др..

Кровоснабжение ВНЧС происходит из бассейна наружной сонной артерии с помощью поверхностной височной, глубокой ушной, передней барабанной, средней артерии, твердой мозговой оболочки и крыловидной артерии. Анастомозы между артериями выражены слабо. Наиболее выраженная сосудистая сетка по периферии диска, в биламинарной зоне и капсуле сустава, откуда сосуды проникают в периоста головки. Венозная сетка хорошо выражена, широко анастомозирует с венами среднего уха, наружного слухового прохода, слуховой труб и венами крыловидного венозного сплетения. Венозная сетка образует широкие сплетения вокруг капсулы и в ней. Отток венозной крови осуществляется в бассейн лицевой вены.

По данным Н.А. Рабухин (1966) выделяют три типа ВНЧС: Умеренно-вогнутый сустав, который характеризуется средней выпуклостью суставной поверхности головки и суставного бугорка; средней шириной и глубиной суставной впадины и небольшим наклоном шейки суставного отростка вперед по отношению к горизонтальной плоскости. Поверхностный, плоскостной сустав, который характеризуется уплощенной головкой, невысоким плоским суставным бугорком, неглубокой суставной ямкой и почти вертикальной строением шейки суставного отростка. Подчеркнуто выпукло-вогнутый сустав, который характеризуется глубокой и узкой суставной впадиной, высоким и выпуклым суставным бугорком, большим углом наклона головки суставного отростка к шейке с выпуклой суставной поверхностью головки.

На основании морфологичних исследований Ю. А. Петросов (1982) выделяет 5 основных видов височно-нижнечелюстных соединений. І тип высокая и широкая ямка, хорошо развитый отросток, умеренно развитый диск. II тип определяется глубока и узкая ямка, небольших размеров головка и крепкий диск. III тип глубока и узкая ямка, хорошо развита головка и несколько уплощенный диск, который занимает ямку. IV тип широкая уплощенная ямка при небольших размерах головки нижней челюсти и хорошо развитом диске. V тип мелкая и широкая ямка при умеренно развитом диске.

Классификация заболеваний ВНЧС: І. Вывихи нижней челюсти 1. острые и хронические 2. передние и задник 3. 1-сторонние и 2-сторонние 4. травматические и врожденные

Классификация заболеваний ВНЧС: II. Артриты: 1. острые и хронические 2. инфекционные 3.неинфекционны 4. травматические (острые, хронические)

II. Артриты: инфекционные неинфекционные специфические - туберкулезный, сифилитический, актиномикотичний, гонорейный, гриппозный, скарлатинозный, бруцеллезного; неспецифические - ревматоидный, ревматический дистрофические - обменно- дистрофический, нейродистрофический, ендокринопатичний

Классификация заболеваний ВНЧС: IIІ. Артрозы:

Классификация заболеваний ВНЧС: IV. Анкилозы: 1. врожденные и приобретенные 2. фиброзные и костные (1-сторонние и 2-сторонние) 3. внутренне суставные и внесуставные

Классификация заболеваний ВНЧС: V. Контрактуры: 1. устойчивые и неустойчивые 2. воспалительная (тризм) - посттравматическая, рубцовая, адинамическая, неврогенная, артрогенные, болевая, миогенная 3. врожденные и приобретенные.

АРТРИТ Артрит (остеоартрит) - воспалительный процесс в ВНЧС. Чаще встречается у людей старшего и молодого возраста.

Причины: местная инфекция - пародонтит, гингивит, стоматит, отит, ангина, остеомиелит общие инфекционные заболевания - ОРВИ, грипп, пневмония, дизентерия, туберкулез, сифилис аллергические заболевания травматические факторы параалергичные факторы - переохлаждение, повышенная инсоляция изменения эндокринной и нервной системы наличие очагов хронической инфекции (особенно в ПР)

Классификация: По клинической картине: острый (серозный, гнойный) хронический хронический в стадии обострения вторичный артрит

Общие клинические проявления: сильный односторонняя боль в суставе, которая усиливается при малейших движениях нижней челюсти, уменьшается только в состоянии покоя нижней челюсти ограниченное открывание рта до мм (между центральными резцами) нижняя челюсть смещается в сторону пораженного сустава (девиация нижней челюсти) большая зона иррадиации, возможно в височную область головы, иногда шею имеет острое начало возможно возникновение припухлости, отека или инфильтрации мягких тканей впереди козелка уха резкая боль при пальпации гиперемия и напряженность кожных покровов околоушной области

Острый артрит травматического характера Возникает в результате сильного механического воздействия: удара, чрезмерного открывания рта и т. п. Возникают жалобы на резкую боль в области сустава в момент его повреждения. При попытке открывать рот появляются боли, подбородок при этом смещается в сторону поврежденного сустава. Развивается отек мягких тканей в области поврежденного сустава.

Ревматические и ревматоидные артриты Являются результатом гематогенного инфицирования или распространения инфекции при отите, мастоидиты, остеомиелите ветви челюсти, гнойном паротите и т. п. Появляются сильные боли в суставе, усиливающиеся при попытке совершить движения челюстью. Иногда боли могут иррадиировать (распространяться) в ухо, язык, висок, затылок. Открывание рта ограничено - на 3-5 мм. Возникает отек мягких тканей спереди от козелка уха, при пальпации этой области возникают боли, кожные покровы покрасневшие.

Развитие гнойного артрита сопровождается образованием инфильтрата (уплотнения) в области сустава, гиперестезии (нарушение чувствительности) кожи, она напряжена, покраснела. Наружный слуховой проход сужен: наблюдается снижение остроты слуха, головокружение. При нажатии пальцем на подбородок вперед и вверх боли усиливаются. Температура тела повышена до 38 ° С.

Хронический артрит Характеризуется, в основном, ноющими болями в суставе, туго подвижность, хрустом, скованностью утром и после более или менее длительного состояния покоя. Возникают непроизвольные боли, постоянные, усиливающиеся при движении нижней челюсти. Рот открывается на 2-2,5 см. Открывание рта сопровождается умеренным, а иногда сильным хрустом, при этом подбородок смещается в сторону пораженного сустава. Цвет прилегающих к нему кожных покровов может быть не изменен, но пальпация сустава всегда вызывает усиление боли. Общее состояние остается удовлетворительным, температура тела нормальная.

Инфекционно-специфический артрит Гонорейный артрит Туберкулезный артрит Актиномикотичний артрит Сифилитический артрит Артрит при гриппе Артрит при болезни Лайма Инфекционно-аллергический артрит

Гонорейный артрит Обычно развивается в течение первого месяца заболевания, но при осложненной хронической форме течения гонореи может появиться и в более поздние сроки. Заболевание начинается остро с возникновением резкой боли, отека мягких тканей в проекции пораженного сустава, сужение слухового прохода, что может привести к снижению остроты слуха. Первично возникает серозная форма воспаления, которая быстро переходит в гнойную, образуется локальный инфильтрат, ранняя мышечная контрактура нижней челюсти. На рентгенограмме обнаруживают расширение суставной щели, позже возможно поражение хряща суставных поверхностей и развитие анкилоза.

Туберкулезный артрит Выделяют 3 формы: первично-костный первично-синовиальный инфекционно-аллергический

Туберкулезный артрит Заболевание развивается вяло, ход длительный. Больной обязательно должен очага первичного туберкулезного поражения, чаще легкие, и вторичные туберкулезные поражения - другие кости и суставы. Лечение данного вида производится, как правило, у фтизиатра. На рентгенограмме определяется постепенная резорбция костных структур головы челюсти, сужение и деформация суставной щели. Впоследствии может развиться фиброзный или костный анкилоз.

Актиномикотичний артрит Он является результатом распространения первичного очага на подлежащие ткани. Патологический процесс поражает суставную капсулу, суставные поверхности и вызывает развитие неустойчивой контрактуры нижней челюсти, которая чередуется с ремиссиями. Общее состояние больного изменяется мало, беспокоит незначительная боль в суставе, которая усиливается при попытке открыть рот. В процессе лечения и после завершения морфологические изменения в суставе не определяют.

Артрит при гриппе У большинства больных гриппом есть ощущение поражения мышц и суставов. Во время разгара гриппа суставы поражаются реже. Однако через дней вероятность возникновения артритов увеличивается. Артрит при гриппе обычно имеет аллергическую природу и часто приобретает хроническое течение.

Артрит при болезни Лайма Болезнь Лайма вызывается спирохетами после укуса клеща. Очень часто на первой стадии болезни появляется скованность шеи, а через несколько месяцев у больного развивается артрит. Инфекционно-аллергический артрит.

Инфекционно-аллергический артрит Начинается остро, развивается вследствие повышенной чувствительности организма к инфекционному возбудителю (стрептококка, стафилококка). Инфекционно-аллергический полиартрит чаще встречается у молодых женщин. Есть связь возникновения артрита с перенесенной острой инфекцией верхних дыхательных путей. Через дней после острой инфекции, в период наибольшей аллергизации организма, возникает острое воспаление суставов. Но если больные при острых респираторных заболеваниях принимают противовоспалительные лекарства, процесс в суставах протекает вяло.

Лечение 1. обеспечения покоя сустава, ограничив функцию нижней челюсти 2. в/м антибиотики 3. внутрь салицилаты, антигистаминные препараты Местно проводят блокады мягких тканей по типу ползучего инфильтрата в области сустава 0,5% раствором новокаина, тримекаина, лидокаина 2 раза в неделю (4- 5 раз).

Лечение ревматических и ревматоидных артритов проводят консервативными средствами и обязательно совместно с ревматологом. В комплекс назначаемого лечения входят противовоспалительные нестероидные, антибактериальные, стероидные препараты. Проводится санация полости рта больного и рациональное протезирование зубов для нормализации высоты прикуса. При гнойных артритах показано оперативное лечение: вскрытие и дренирование очага воспаления, которые производят в стационаре. На этапе долечивания назначают физиотерапевтическое лечение: сухое тепло, УВЧ-терапию, электрофорез, диатермия, компрессы. Для лечения также применяют антибиотики, противовоспалительные средства. Лечение гриппозного артрита обычно проводят негормональными противовоспалительными средствами: ибупрофеном, флюгалином, напроксеном, бутадион, индометацин, вольтарен. Десенсибилизация осуществляется с помощью супрастина, димедрола. Рекомендуется ультрафиолетовое облучение, пища, богатая витаминами и бедная углеводами. Артрит при болезни Лайма лечится с помощью противовоспалительных препаратов, а инфекция устраняется антибиотиками в больших дозах (пенициллин по ЕД внутривенно или тетрациклин по ЕД в сутки в течение дней).

АРТРОЗ Артроз височно-нижнечелюстного сустава - хроническое заболевание, характеризующееся дистрофическими изменениями его хрящевой, костной и соединительной ткани.

Этиология и патогенез: Причины местного характера: длительно текущий воспалительный процесс в суставе чрезмерная нагрузка на суставную поверхность головки нижней челюсти, которая может быть связана с нервно-мышечных расстройством челюстно-лицевой области, например, с бруксизмом; отсутствие зубов, особенно боковых; деформация окклюзионной поверхности зубного ряда патологическая стертость.

Этиология и патогенез: Причины общего характера: Обменные нарушения Нейродистрофические нарушения Эндокринные нарушения Инфекционные заболевания

Клиническая картина: Жалобы больных могут быть разными. Одни отмечают постоянную ноющую, тупую боль, усиливающаяся при нагрузке на сустав, другие предъявляют жалобы лишь на появление патологических шумов, хруст, крепитация, щелчки. Некоторые больные жалуются на ограничение открывания рта, смещение нижней челюсти в сторону. Могут быть жалобы на разжевывания пищи только на одной стороне, так как жевание на противоположной стороне вызывает боль и неудобства.

Клиническая картина : В результате осмотра лица могут быть выявлены: уменьшение высоты его нижнего отдела Асимметрия лица вследствие смещения нижней челюсти в сторону пораженного сустава Пальпаторно и при аускультации выявляются хруст, крепитация в суставе Пальпация латеральной крыловидной мышцы обычно безболезненна Характерным нарушением движения нижней челюсти при артрозе является смещение ее в сторону при открывании рта, проявляется при наблюдении за перемещением резцовой точки при открывании и закрывании рта

Обзорная рентгенография Выявляет грубые изменения: уплощение головки и уменьшение ее высоты экзофитные разрастанияизменение ее формы

Наиболее ранние изменения проявляются на томограммах: сужение рентгеновской суставной щели появление эрозии в кортикальном слое суставной поверхности головки и суставного бугорка, склероз кости.

Дифференциальная диагностика :

Лечение : Лечение артрозов комплексное: медикаментозноефизическоеортопедическоехирургическое

Ортопедические методы лечения могут быть разделены на следующие группы: 1) нормализуют окклюзионные контакты;2) нормализуют соотношение зубных рядов; 3) восстанавливают анатомическую целостность зубов и зубных рядов; 4) нормализуют движения нижней челюсти.

При лечении больных с артрозами, у которых есть нарушения окклюзионных контактов, показано выборочное пришлифование зубов. Терапевтический эффект достигается за счет устранения контактов зубов, которые нарушают согласованную функцию суставов и нервно-мышечного аппарата. Выборочное пришлифование зубов позволяет устранить ограничиваемых плавное скольжение зубов и возбужденное направляющую функцию зубов, а также создать окклюзионные контакты, обеспечивающие гармоничное взаимодействие всех элементов зубочелюстной системы, в том числе и сустава.

Ортопедические аппараты и зубные протезы

Болевая дисфункция височно- нижнечелюстного сустава (БДВНЧ) - это симптомокомплекс, проявляющийся болью и дисфункцией данного сустава.

Причиной БДВНЧ зачастую является патология зубочелюстной системы, в результате которой возникает неравномерная нагрузка на сустав (односторонняя нагрузка). При интактном зубном ряду болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава может развиться в связи с нарушением нервно-мышечного механизма, регулирующего гармоничные движения в суставе (напряжение жевательных мышц при неврозах тревожного типа, длительном психоэмоциональном напряжении). Независимо от первичного фактора запуска болезни ключевую роль в ее патогенезе может играть второй влияющий фактор, вследствие которого возникает болевая дисфункция жевательных мышц, в частности латерального, что выдвигает внутренне суставной диск. Даже при запуске болезни под влиянием психоэмоционального фактора в результате неравномерного или чрезмерной нагрузки в суставе могут развиться органические изменения.

Клиника : Характеризуется постоянной ноющей болью в околоушно-жевательной области впереди наружного слухового прохода. Обычная иррадиация боли в ухо, щеку, затылок, висок, подчелюстной участок, усиление ее при открывании рта, жевании. Открывание рта к тому же ограничена, нижняя челюсть смещается в сторону, совершая S-образный движение в суставе возникает хруст, щелчок. При пальпации мышц жевательной группы, как правило, оказывается триггерный пункт (острая боль при пальпации) в латеральной крыловидной мышце, а иногда и в других мышцах. На томограмме височно- нижнечелюстного сустава может проявляться сужение суставной щели в заднем или переднем отделе. ЭМГ выявляет асимметрию активности жевательных мышц, характерно усиление периода молчания.

Лечение: Лечение должно быть направлено прежде всего на причину заболевания, например протезирование зубов с восстановлением окклюзионной высоты, применяются седативные средства (средства, снижающие тревогу). При наличии МФБД проводится соответствующее лечение - релаксация, местные новокаиновые блокады триггерных пунктов. Показаны средства с миорелаксирующим действием, лучшее из которых - сирдалуд, обладающий свойствами миорелаксанта и анальгетика; дозы подбираются индивидуально и составляют 8-16 мг / сут. Мышечно- релаксирующим свойствами обладает также баклофен мг / сут, дифенин мг / сут, диазепам (седуксен, сибазон, реланиум) мг / сут. Рекомендуется местное втирание мази бутадион, аппликации 50% раствора димексида. Из физиотерапевтических процедур назначают ультрафонофорез с гидрокортизоном, в подострой стадии - местные парафиновые (озокеритовые) аппликации, дарсонвализацию.