Неспецифический язвенный колит. Болезнь Крона у детей

Язвенный колит – хроническое рецидивирующее воспалительное поражение толстой кишки, распространяющееся непрерывно в проксимальном направлении от прямой кишки. Болезнь Крона – неспецифическое первично- хроническое, гранулематозное воспалительное заболевание с вовлечением в процесс всех слоев стенки кишечника, характеризующееся прерывистым (сегментарным) поражением различных отделов желудочно-кишечного тракта. Следствием трансмурального воспаления является образование свищей и абсцессов.

Классификация Язвенный колит: По протяженности воспалительного процесса: проктит, левосторонний колит (включая проктосигмоидит, до селезеночного изгиба); тотальный колит (распространенный колит или панколит с ретроградным илеитом или без него). По характеру течения: рецидивирующий (часто, редко); непрерывный По тяжести атаки: легкий, средний, тяжелый) По ответу на стероидную терапию: стероидовв-резистентность – сохранение активности заболевания несмотря на в\в введение или пероральный прием адекватной дозы ГКС в течение 7-14 дней стероидовв-зависимость – достижение клинической ремиссии на фоне терапии кортикостероидами и возобновление симптомов при снижении дозы или в течение 3 месяцев после их полной отмены, а также в случаях, если терапию стероидами не удается прекратить в течение недель.

Степень активности у детей определяется по педиатрическому индексу активности при язвенном колите (PUCAI) [1] (Таблица 1) Таблица 1 Педиатрический индекс активности при язвенном колите (PUCAI) [1] Симптомы Баллы 1) Абдоминальные боли Нет боли 0 Умеренная боль 5 Выраженная боль 10 (2) Ректальное кровотечение Отсутствует 0 Незначительный объем крови, обнаруживается менее в чем 50% испражнений 10 Незначительный объем крови практически во всех испражнениях 20 Значительный объем (>50% от стула)30 (3) Консистенция стула Сформированный 0 Практически сформированный 5 Полностью не сформирован 10

(4) Количество стула за сутки >815 (5) Ночной стул (любой случай вызвавший пробуждение) Нет 0 Да 10 (6) Уровень активности Нет ограничения активности 0 Редкие ограничения активности 5 Острые ограничения активности 10 Сумма балов PUCAI (0-85) Интерпретация баллов: Высокая активность: 65 и выше Умеренная активность: Легкая активность: Ремиссия (заболевание не активно): ниже 10 Болезнь Крона Для оценки клинической активности (тяжести) БК используется индекс активности БК (Pediatrics Crohns Disease Activity Index (РCDAI), индекс Беста). При расчете учитываются только клинические (но не эндоскопические) критерии. Максимальное количество баллов – 600 (таблица 2). РCDAI 150 баллов – как активная болезнь с разделением на низкую ( баллов), умеренную ( ) и высокую активность (более 450 баллов)

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: ОАК (6 параметров); Определение общего белка и белковых фракций; Коагулограмма (толерантность плазмы к гепарину, АЧТВ, времени рекальцификации, ПВ-ПТИ- МНО, РФМК, ТВ, фибриноген); ОАМ; Анализ кала на скрытую кровь; Копрограмма; Бактериологическое исследование кала на дисбактериоз; УЗИ органов брюшной полости; ФЭГДС; Фиброректосигмоидоскопия с исследованием гистологического препарата Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: Биохимический анализ крови (определение АЛТ, АСТ, тимоловой пробы, билирубина, общего холестерина, глюкозы, СРБ); Исследование кала на яйца гельминтов; Определение антигена p24 ВИЧ в сыворотке крови ИФА-методом; Рентгеноскопическое исследование желудка с контрастированием (двойное контрастирование); ЭКГ Диагностика

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: ОАК (6 параметров); Биохимический анализ крови (общий белок и фракции, СРБ, АСТ, АЛТ, билирубин, тимоловая проба, ЩФ, электролиты) Исследование кала (копрограмма); ФЭГДС; Фиброректосигмоидоскопия с исследованием гистологического препарата

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования непроведенные на амбулаторном уровне): ОАК (6 параметров); ОАМ; Биохимический анализ крови (определение общего белка, белковых фракций, сывороточного железа); Коагулограмма (определение толерантности плазмы к гепарину, АЧТВ, времени рекальцификации, ПВ- ПТИ МНО, РФМК, ТВ, фибриноген); Определение электролитов крови; Анализ кала на скрытую кровь; ФЭГДС; Фиброректосигмоидоскопия с исследованием гистологического препарата; Тотальная фиброколоноскопия; Ирригоскопия/ирригография (двойное контрастирование); Гистологическое исследование биоптатов ЭКГ Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования, не проведенные на амбулаторном уровне): Определение анти нейтрофильных цитоплазматических Ig G (ANCA combi) в сыворотке крови ИФА- методом; Тотальная видеоколоноскопия; КТ толстого кишечника (виртуальная колоноскопия) ;

Жалобы и анамнез: Болезнь Крона: диарея боли в правой подвздошной области перианальные осложнения (парапроктит, анальные трещины, аноректальные свищи) лихорадка внекишечные проявления (болезнь Бехтерева, артриты, поражения кожи) внутренние свищи потеря массы тела Язвенный колит: кровотечение из прямой кишки; учащенное опорожнение кишечника; постоянные позывы на дефекацию; стул преимущественно в ночное время; боли в животе преимущественно в левой повздошной области; тенезмы.

Физикальное обследование: дефицит массы тела; симптомы интоксикации; симптомы полигиповитаминоза, болезненность при пальпации живота преимущественно в правой и левой подвздошных областях. педиатрический индекс активности язвенного колита (PUCAI). Лабораторные исследования: ОАК: ускоренная СОЭ, лейкоцитоз, тромбоцитоз, анемия, ретикулоцитоз. Биохимический анализ крови: гипопротеинемия, гипоальбуминемия, СРБ, увеличение альфа-2 глобулинов ИФА: обнаружение анти нейтрофильных цитоплазматических Ig G (ANCA) подтверждает диагноз аутоиммунных заболеваний (язвенного колита).

Инструментальные исследования: Колоноскопия, ректороманоскопия: наличие поперечных язв, афт, ограниченных участков гиперемии, отека в виде «географической карты», свищи с локализацией на любом участке желудочно-кишечного тракта. Контрастная рентгенография с барием – ригидность кишечной стенки и ее бахромчатые очертания, стриктуры, абсцессы, опухолеподобные конгломераты, свищевые ходы, неравномерное сужение просвета кишечника вплоть до симптома «шнурка». При ЯК: грануляции (зернистость) слизистой, эрозии и язвы, зубчатость контуров, сморщивание. Гистологогическое исследование – отек и инфильтрация лимфоидными и плазматическими клетками подслизистого слоя, гиперплазия лимфоидных фолликулов и пейеровых бляшек, гранулемы. При прогрессировании заболевания нагноение, изъязвление лимфоидных фолликулов, распространение инфильтрации на все слои кишечной стенки, гиалиновое перерождение гранулем. УЗИ: утолщение стенки, уменьшение эхогенности, анэхогенное утолщение стенки кишечника, сужение просвета, ослабление перистальтики, сегментарное исчезновение гаустр, абсцессы.

Показания для консультации специалистов: окулист – для исключения поражения органа зрения); ревматолог – при вовлеченности в аутоиммунный процесс суставов); хирург – при подозрении на острую токсическую дилатацию толстой кишки; при отсутствии положительной динамики от консервативной терапии); онколог (при появлении признаков дисплазии, рака). фтизиатр – для решения вопроса о проведении биологической терапии

Лечение Цели лечения: Обеспечение ремиссии Профилактика осложнений Предупреждение операции

Тактика лечения Немедикаментозное лечение Режим: Режим 1 – постельный; Режим 2 – полупостельный; Режим 3 – общий. Диетотерапия - рекомендуется вареная и приготовленная на пару протертая пища с ограничением клетчатки, жира и индивидуально непереносимых продуктов (как правило, молока). Диета 4 (б, в). Из питания исключаются молоко и молочные продукты, жиры (средне- и короткоцепочечные), жареные, острые и соленые блюда, продукты, содержащие грубую растительную клетчатку (грибы, отруби, сливы, курага, киви, белокочанная капуста, редис и др.), ограничивают продукты, содержащие глютен (пшеница, рожь, овес и др.). Пациентам с обезвоживанием показано дополнительное введение жидкости. При тотальном поражении кишечника, с целью обеспечения функционального покоя, возможен перевод на полное парентеральное питание с переходом на зондовое или энтеральное питание с использованием полимерных и элементных диет.

Медикаментозное лечение 5-АСК Пероральные препараты 5-АСК рекомендованы в качестве терапии первой линии для индукции и поддержания ремиссии у детей с легкой и средне-тяжелой активностью язвенного колита. Комбинированная терапия пероральными препаратами 5-АСК и местными препаратами 5-АСК более эффективна. месалазин: орально мг\кг\сут (макс. 4 г\сут) в 2 приема; ректально 25 мг\кг (до 1 г. однократно); (детям с 6 лет) в течение 8-12 недель с постепенным, снижением дозы. сульфасалазин: орально мг\кг\сут. в 2 приема (макс. 4 г\сут) (детям с 6 лет) [6]. ГКС Пероральные ГКС при ЯК у детей эффективны в индукции ремиссии, но не для поддержания ремиссии. Пероральные ГКС рекомендуется применять при средне-тяжелой атаке с системными проявлениями и у отдельных пациентов с тяжелой атакой без системных проявлений или у пациентов, не достигших ремиссии на фоне терапии оптимальной дозой 5-АСК. При тяжелой атаке проводится внутривенная стероидная терапия. преднизолон из расчета 1-2 мг/кг массы тела в сутки (4-8 недель) с постепенным снижением дозы и отменой в течение 3-4 мес. [6]. При назначении гормональной терапии необходимо учитывать следующее: Обязательный является сопутствующий прием препаратов кальция, витамина D В период лечения необходим регулярный контроль уровня глюкозы в крови.

Тиопурины рекомендуются для поддержания ремиссии у детей с непереносимостью 5 АСК или у пациентов с часто рецидивирующим течением (2-3 обострения в год) или развитием гормонозависимой формы заболевания на фоне проведения терапии 5-АСК в максимальных дозах; тиопурины неэффективны для индукции ремиссии. Тиопурины рекомендуются для поддерживающей терапии при остром тяжелом колите после индукции ремиссии при помощи стероидоввв, поскольку вероятность агрессивного течения заболевания у таких пациентов выше. В то же время, у детей с острым тяжелым колитом, ранее не получавших 5-АСК, при условии быстрого ответа на стероиды может рассматриваться поддерживающая монотерапия 5-АСК. Терапевтический эффект тиопуринов достигается в период до недель от начала лечения. азатиоприн 1-2,5 мг\кг; меркаптопурин 1-1,5 мг/кг в 2 приема. Терапию тиопуринами следует прекратить при клинически значимой Миелосупрессии или панкреатите. Метотрексат может применяться только в ограниченной подгруппе пациентов с ЯК, с отсутствием ответа или непереносимостью тиопуринов

Биологическая терапия У пациентов с хроническим непрерывным или гормонозависимым течением ЯК, не контролируемым 5-АСК или тиопуринами, свищевых форм БК, а также в терапии детей и подростков 6-17 лет следует рассмотреть возможность назначения инфликсимаба [3,4,5,6,9]. Инфликсимаб следует назначить при гормонорезистентной форме заболевания (устойчивости как в пероральном, так и внутривенным препаратам). Если инфликсимаб был назначен при острой атаке у пациента, ранее не получавшего тиопурины, биологическая терапия может использоваться как вспомогательная для перехода на терапию тиопуринами. В этом случае, терапию инфликсимабом можно прекратить спустя приблизительно 4-8 месяцев. Инфликсимаб является препаратом первой линии биологической терапии у детей с ЯК и назначается в дозе 5 мг\кг (3 индукционные дозы в течение 6 недель с последующим введением по 5 мг\кг каждые 8 недель в качестве поддерживающей терапии). Может потребоваться индивидуальный подбор дозы. Адалимумаб может применяться только у пациентов с потерей ответа на инфликсимаб или непереносимости инфликсимаба. Оптимальная начальная доза составляет 160 мг с последующим введением 80 мг через 2 нед. Поддерживающие инфузии подкожно (40 мг каждые 2 недели) у пациентов, у которых первое введение препарата было эффективным, увеличивают длительность ремиссии инфликсимаб 5 мг\кг (3 индукционные дозы в течение 6 недель с последующим введением по 5 мг\кг каждые 8 недель в качестве поддерживающей терапии). адалимумаб 160 мг с последующим введением 80 мг через 2 нед, затем поддерживающие инфузии подкожно (40 мг каждые 2 недели) Перед началом биологической терапии консультация фтизиатра – скрининг на туберкулез (рентгенография органов грудной клетки, квантифероновый тест, при невозможности его проведения – проба Манту, Диаскин-тест)

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения): месалазин 250 мг, 500 мг, табл.; сульфасалазин 500 мг, табл.; преднизолон 0,05 табл. Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения): метронидазол 250 мг, табл.; тиамина бромид 5% 1,0; пиридоксина гидрохлорид 5% 1,0; ретинола пальмитат капсулы МЕ; альфа-токоферол ацетат капсулы 100 мг; лактулоза 250 мл, 500 мл р-р для приема внутрь.

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения): месалазин 250 мг, 500 мг, табл. сульфасалазин 500 мг, табл. преднизолон 0,05 табл. инфликсимаб 100 мг активного вещества в стеклянных флаконах Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения): азатиоприн 50 мг табл. метотрексат лиофилизированный порошок для приготовления раствора для инъекций: 1 флакон - 20 мл содержит метотрексата 500 мг; 1 флакон - 50 мл содержит метотрексата 1000 мг; по 1 флакону в картонной пачке. адалимумаб раствор для подкожного введения, шприц по 40 мг. аминокислоты для парентерального питания метронидазол 250 мг, табл. тиамина бромид 5% 1,0 пиридоксина гидрохлорид 5% 1,0 ретинола пальмитат капсулы МЕ альфа-токоферол ацетат капсулы 100 мг препараты железа, сироп, капли, таблетки лактулоза 250 мл, 500 мл р-р для приема внутрь этамзилат, р-р 12,5% 2,0 мл, табл. 250 мг эпсилон-аминокапроновая кислота, р-р 5%, 100 мл

Антибактериальная терапия при ЯК у детей не показана для индукции или поддержания ремиссии и применяется в случае развития осложнений (лихорадка, подозрение на кишечную инфекцию). Метронидазол при БК в дозе 7,5–10 мг/кг/сут [EL3] [7] может применяться в случае неэффективности сульфасалазина (уровень доказательности C). Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: этамзилат, р-р 12,5% 2,0 мл, табл. 250 мг эпсилон-аминокапроновая кислота, р-р 5%, 100 мл Другие виды лечения: не проводится.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях Экстренные показания к оперативному лечению ЯК (колэктомии): токсическая дилатация; перфорация; массивное кровотечение; отсутствие улучшения при тяжелом течении заболевания на фоне адекватной терапии (включая внутривенное введение стероидоввв) в течение 7 суток. Показания к плановому оперативному лечению: активный или гормонозависимый ЯК, несмотря на терапию максимальными дозами 5-АСК, тиопуринами и биологическими препаратами, а также при обнаружении дисплазии эпителия толстой кишки. Перед принятием решения о колэктомии следует повторно оценить состояние пациента, в т.ч. провести повторную илеоколоноскопию и исключить другие причины симптомов. Решение вопроса о проведении колэктомии решается коллегиально с участием хирургов и детских гастроэнтерологов.

Профилактические мероприятия Первичная профилактика: режим и качество питания; отказ от вредных привычек; санация полости рта; минимизация воздействия вредностей; соблюдение гигиенических правил. Вторичная профилактика: профилактика кровотечений профилактика свищей профилактика образования стриктур профилактика гнойно-инфекционных осложнений профилактика развития дефицитных состояний (анемии, полигиповитаминозов)

Дальнейшее ведение Больные ЯК и БК подлежат диспансерному наблюдению с обязательным посещением врача-педиатра, врача общей практики 1 раз в 3 месяца и проведением ректосигмоскопии с прицельной биопсией слизистой оболочки прямой кишки в целях выявления степени воспаления и дисплазии. Колонофиброскопия с множественной прицельной биопсией проводится при тотальном колите, существующем выше 10 лет. Исследование крови и функциональные пробы печени проводятся ежегодно. Во время лечения инфликсимабом и после его окончания за детьми следует вести тщательное наблюдение на предмет выявления признаков возможной инфекции. Поскольку элиминация инфликсимаба происходит в течение 6 месяцев, ребенок в течение этого периода должен постоянно находиться под наблюдением врача. Лечение инфликсимабом следует прекратить в случае развития тяжелой инфекции, в том числе туберкулеза, сепсиса или пневмонии. Необходимо обратиться к врачу в случае появления у пациента симптомов возможного туберкулёзного процесса (постоянный кашель, потеря массы тела, незначительно повышенная температура тела). Не рекомендуется применять живые вакцины.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе: купирование воспалительного процесса; сокращение дозы используемых ГКС; ускорение наступления клинической ремиссии; уменьшение системных проявлений; отсутствие осложнений на проводимую иммуносупрессивную терапию.

Госпитализация Показания для госпитализации Показания для плановой госпитализации: Впервые установленный диагноз ЯК и БК Обострение заболевания (среднетяжелое и тяжелое течение, лабораторные признаки активности процесса, наличие системных проявлений) Показания к экстренной госпитализации: Осложнения на фоне иммуносупрессивной терапии Кишечное кровотечение Перфорация толстой кишки

Информация III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА Разработчики: 1) Мырзабекова Г.Т. д.м.н., РГП на ПХВ «Алматинский государственный ГИУВ», заведующая кафедрой педиатрии 2) Мамбетова И.З., к.м.н., РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова», доцент кафедры амбулаторно- поликлинической педиатрии; 3) Худайбергенова М.С. – клинический фармаколог АО «Национальный научный медицинский центр».