Выполнил студент 4 го курса ЛД2-С12 а Афанасов Артем

Перитонит – это бактериальный или асептический воспалительный процесс, который развивается в брюшной полости. В основе этого процесса лежит воспаление серозной оболочки брюшной полости, именуемой брюшиной. Перитонит относится к группе острых хирургических состояний, объединенных под названием «острый живот».

Причины бактериальных перитонитов Основная причина перитонита - это проникновение инфекции в брюшную полость. Проникновение инфекции может происходить первичным или вторичным путем. Чаще всего причиной перитонита является нарушение целостности органов брюшной полости или таза. В этом случае инфекция через образовавшийся дефект в органах попадает в полость брюшины. Причинами бактериальных вторичных перитонитов являются: воспаление червеобразного отростка(50%); прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки(15); воспаление женских половых органов(10); патологии кишечника и желчных путей(5-10%); травмы живота.

Воспаление червеобразного отростка Воспаление червеобразного отростка, является причиной вторичного перитонита более чем в 50 процентах случаев. При этой патологии инфекция затрагивает все слои аппендикса. Отверстие между ним и слепой кишкой закупоривается, а сам отросток набухает. В случае если в этот момент не будет проведена экстренная аппендэктомия (операция по удалению отростка), аппендикс может разорваться. При этом вся микробная флора из него распространяется на брюшину.

Прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки Перитонит, который развивается вследствие нарушения целостности желудка или двенадцатиперстной кишки, наблюдается в 15 процентах случаях. Язва желудка или двенадцатиперстной кишки – очень частое явление и наблюдается у 5 – 10 процентов населения. Частым ее осложнением является перфорирование или прободение. В этом случае в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки наблюдается сквозной дефект. Через этот дефект содержимое этих органов выходит за их пределы и попадает в полость брюшины. Далее к которому происходит присоединение бактериальной флоры к излитому содержимому.

Воспаление женских половых органов Патологии внутренних половых органов у женщин становятся причиной перитонита в 10 процентах случаев. Они могут способствовать как первичному, так и вторичному воспалению брюшины. сальпингит – воспаление маточных труб; сальпингоофорит – воспаление маточных труб и яичников; пиосальпинкс – скопление гноя в маточных трубах; разрыв кисты яичника; разрыв маточной трубы. Патологиями женских внутренних половых органов, которые могут стать причиной перитонита, являются:

Патологии кишечника и желчных путей При различных патологиях кишечника (перфорации язв или непроходимости кишечника) и желчных путей (холециститах) перитонит развивается в 5 и 10 процентах случаях соответственно. Патологиями кишечника и желчных путей, которые могут стать причиной перитонита, являются: непроходимость кишечника; дивертикулы кишечника; прободение язв при болезни Крона; перфорация язв при колитах; холециститы; желчекаменная болезнь.

Причины асептических перитонитов При асептических перитонитах раздражение на брюшину оказывает не бактериальная флора, а такие агрессивные агенты как кровь, моча, желудочный сок или сок поджелудочной железы. Такой перитонит называется еще токсико-химическим, потому как действие ферментов и кислот, содержащихся в крови или соке поджелудочной железы, подобно химическому ожогу. Стоит отметить, что сам по себе асептический перитонит существует недолго. Уже через 6 – 8 часов к нему присоединяется бактериальная флора, и он становится бактериальным. Особым видом асептического перитонита является бариевый перитонит. Этот вид перитонита встречается исключительно редко, но летальность при нем превышает 50 процентов. Он развивается в результате выхода бария за пределы желудочно-кишечного тракта. Это происходит при проведении рентгенологических методов диагностики с контрастированием при помощи бария (например, при ирригоскопии).

Критерий Вид перитонита По причине травматический; прободной (или же перфоративный); послеоперационный; инфекционный. По травмирующему фактору бактериальный; асептический. особые формы перитонита: канцероматозный; паразитарный; ревматоидный; гранулематозный. По механизму инфицирования первичный; вторичный. По степени распространения местный (или же локальный); диффузный; тотальный. По характеру воспалительного содержимого серозный; фибринозный. гнойный; геморрагический; По наличию экссудата экссудативный (он же влажный); сухой. По виду инфекционного агента стрептококковый; туберкулезный; клостридиальный; гонококковый.

резкая усиливающаяся боль в животе лихорадка тошнота и рвота, не приносящие облегчения напряжение мышц передней брюшной стенки резкая болезненность при надавливании на переднюю брюшную стенку симптом Френикус ( болезненность при надавливании между ножками грудино-ключично- сосцевидной мышцы в надключичной области, в проекции диафрагмального нерва на шее.) симптом Менделя ( болезненность передней брюшной стенки при перкуссии) симптом Воскресенского (симптом «рубашки») симптом Щёткина Блюмберга Симптом мнимого благополучия после перфорации больной чувствует сильную боль, затем боль стихает, так как рецепторы на брюшине адаптируются, но через 12 часа боль появляется с новой силой, так как развивается воспаление брюшины. Симптомы перитонита

Компенсированная (Реактивная стадия) характеризуется преобладанием местных симптомов и начальным развитием общих. Длительность ее составляет от нескольких часов до нескольких суток. При остром гнойном перитоните ее продолжительность ограничивается 24 часами. В этой стадии больной находится в вынужденном положении, как правило, лежа на спине с приведенными к животу ногами. Появляются такие общие симптомы как температура и учащенное сердцебиение. Степень подъема температуры прямо пропорциональна патогенности микроорганизмов. Так, при стрептококковом и стафилококковом перитоните температура поднимается до 39 – 40 градусов Цельсия. При туберкулезном – 38 градусов. На этой стадии также появляется тошнота и рвота. Язык у пациента становится обложенным и суховатым. При осмотре пациента выявляется поверхностное щадящее дыхание. При умеренном болевом синдроме сознание ясное, при болевом шоке – спутанное. Также на этой стадии выявляются объективные симптомы раздражения брюшины, такие как симптом Щеткина-Блюмберга. Симптомы перитонита по стадиям

Субкомпенсированная (Токсическая стадия) Длится от 24 до 72 часов. В ней начинают превалировать общие симптомы, которые обусловлены общей интоксикацией, нарушениями водно-электролитного обмена и метаболическими нарушениями. Токсины с током крови и лимфы разносятся по всему организму. В первую очередь, они достигают печени и легких, в результате чего развивается печеночная недостаточность и дистресс легких. Пациента продолжает мучить рвота, рвотные массы при этом становятся зловонными. В связи с нарушением сосудистого тонуса и изменением проницаемости сосудистой стенки жидкость просачивается в полость брюшины. Развивается состояние ангидремии,. Язык становится сухим, обложенным бурым налетом. Артериальное давление падает, а частота сердечных сокращений компенсаторно увеличивается до 140 ударов в минуту. Сердечные тоны становятся глухими и слабыми. Из-за гипокалиемии и гипонатриемии могут появляться судороги или же аритмия. Развивается олигурия. Суточный объем мочи снижается до 500 мл. Из организма перестают выводятся мочевина, мочевая кислота, индикан. Это приводит к еще большей интоксикации организма. В то же время местные симптомы перитонита становятся стертыми. Мышечное напряжение пропадает, а ему на смену приходит вздутие живота. В этой стадии развивается парез кишечника, для которого характерно отсутствие его перистальтики. Также стихает или полностью исчезает боль, что связано с накоплением экссудата в полости брюшины. Симптомы перитонита по стадиям

Декомпенсированная (Терминальная стадия) Развивается спустя 72 часа и более от начала заболевания. Она характеризуется обезвоживанием организма и развитием прекоматозного состояния. Лицо пациента в этой стадии соответствует описаниям Гиппократа. Черты такого лица заостряются, глаза и щеки западают, цвет лица приобретает землистый оттенок. Кожа становится очень сухой и стянутой до такой степени, что виски вдавливаются. Сознание спутанное, пациент чаще всего лежит неподвижно. Живот сильно надут, пальпация его безболезненна. Пульс больного при этом нитевидный, дыхание прерывистое. Выраженность местных и общих симптомов при перитоните зависит от степени его распространения и причины заболевания. Классическое стадийное течение наблюдается при разлитом перитоните. При локализованных формах симптомы выражены не так ярко. Симптомы перитонита по стадиям

Диагностика перитонита Диагностика перитонита основана на выявлении внешних признаков, симптомов, специфических для заболевания, ставшего причиной перитонита, а также на лабораторных и инструментальных методах исследования. В анализе крови определяются признаки воспаления - повышение лейкоцитов, возможно снижение уровня эритроцитов и гемоглобина, на более поздних стадиях - нарушение свертывающей системы. При УЗИ диагностируется патология того органа, которая осложнилась перитонитом, а также масштабы распространения инфекционного очага. При обзорной рентгенографии живота можно обнаружить скопление газа под правым или левым куполом диафрагмы, ограничение ее подвижности, высокое стояние купола диафрагмы на стороне пораже­ния. Можно определить паретичную, раздутую газом кишку, прилежа­щую к очагу воспаления, а в поздних стадиях перитонита уровни жидко­сти с газом в петлях тонкой и толстой кишки (чаши Клойбера), характерные для паралитической непроходимости кишечника.

Лечение Распространенный гнойный перитонит является абсолютным показанием к экстренному оперативному вмешательству. Основные прин­ципы лечения перитонита предусматривают: 1)раннее удаление пораженного органа, послужившего причиной разви­тия перитонита, или дренирование гнойников; 2)подавление инфекции в брюшной полости разными способами: а) аспирацией экссудата и тщательным промыванием брюшной полости растворами во время операции; б) программи­рованным промыванием и ревизией брюшной полос­ти после операции; в) длительным промыванием брюшной полости через дренажи; г) дренированием 12 дренажами; д) созданием лапаростомы; применение адекватной антибактериальной терапии до и после опе­рации; ликвидацию паралитической непроходимости кишечника (аспирация желудочного и кишечного содержимого через гастроинтестинальный зонд, промывание и стимуляция перистальтики кишечника); интенсивную терапию, направленную на восполнение дефицита ОЦК, коррекцию нарушений водно- электролитного баланса, кислотно-основного состояния, белкового обмена с помощью массивной инфузионной терапии, парентерального питания, экстракорпоральной детоксикации;

Лечение Этапами операции при воспалении серозного покрова брюшины являются: предоперационная подготовка; обеспечение доступа; устранение или отграничение очага инфекции; промывание брюшной полости; декомпрессия кишечника; дренирование (создание условий для постоянного оттока содержимого) брюшной полости; ушивание раны. Дренирование брюшной полости при перитоните.

Послеоперационный период Состояние пациента после хирургического вмешательства при перитоните требует пристального внимания, так как к воспалению присоединяются такие факторы как перенесенная анестезия, операционная травма и недостаточное питание. Направлениями послеоперационной терапии являются: прием антибиотиков проведение лечебных мероприятий, направленных на детоксикацию организма; коррекция метаболических нарушений; восстановление функциональности кишечника.