Дисциплинарный модуль ЭНДОКРИНОЛОГИЯ Ассистент кафедры госпитальной и поликлинической терапии с курсами профболезней и эндокринологии Врач-эндокринолог высшей категории КГБУЗ ККБ Кандидат медицинских наук ВЕЙЦМАН ИННА АЛЕКСАНДРОВНА В подготовке лекций использованы слайды моего друга и учителя ЛЕОНОВОЙ НИНЫ ВАСИЛЬЕВНЫ

ДИФФУЗНЫЙ ТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ И.А. Вейцман КМН

План: Определение гипертиреоз и тиреотоксикоз Клиника тиреотоксикоза Диагностика ТТ с акцентом на гормональное исследование Принципы лечения ДТЗ

«тиреотоксикоз» и «гипертиреоз» Гипертиреоз – повышение активности ЩЖ без клинических проявлений токсического влияния тиреоидных гормонов Тиреотоксикоз – клинический синдром, обусловленный негативным влиянием избытка тиреоидных гормонов (ТГ)

СИНДРОМ ТИРЕОТОКСИКОЗА Синдром, клинические проявления которого обусловлены повышенным содержанием тиреоидных гормонов в крови вне зависимости от их источника

Уровни, на которых могут происходить поломки: Результат действия Т 3 Т 4 ТТГ 6

Первичный тиреотоксикоз- поражение ЩЖ: Снижен ТТГ в силу ответа на высокий Т4 св по механизму обратной связи Диффузный токсический зоб - ТГ вследствие действия антител к рецептору ТТГ -80% всех случаев тиреотоксикоза Многоузловой токсический зоб Подострый тиреоидит АИТ Фолликулярный рак и его метастазы Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз II типа – деструкция фолликулярного эпителия Тиреоидная автономия – исход йоддефицитного зоба

Тиреотоксикоз – это гиперфункция или деструкция клеток? А-клетки являются преобладающими и занимаются выработкой гормонов щитовидной железы. Клетки образуют округлые образования - фолликулы, в центре которых находится коллоид - гелеобразная масса, содержащая запасы гормонов.

При ДТЗ- гиперфункция, при АИТ - деструкция

Вторичный гипертиреоз: Характерно повышение и Т4 св и ТТГ В основе: поражение ткани ЩЖ вызвано избыточной продукцией ТТГ на уровне гипофиз- гипоталамус Встречается при тиреотропинами

СИНДРОМ ТИРЕОТОКСИКОЗА, не связанный с избыточной функцией ЩЖ: Тиреотоксикоз внетиреоидального происхождения: Ятрогенный, обусловленный избыточным приемом тиреоидных гормонов Метастазы рака в ЩЖ Струма яичника

Диффузный токсический зоб (болезнь Пари, болезнь Грейвса, болезнь Базедова) Системное аутоиммунное заболевание, развивающееся вследствие выработки антител к рецептору тиреотропного гормона (ТТГ), клинически проявляющееся диффузным поражением щитовидной железы с развитием синдрома тиреотоксикоза

ДТЗ Это одно из наиболее частых иммунных заболеваний человека Клиника и прогноз определяется стойким тиреотоксикозом, который при отсутствии адекватного лечения может привести к тяжелой инвалидизации пациента и повышенной смертности

Впервые заболевание было описано в 1825 г. – Калебом Парри, в 1835 г. – Робертом Грейвсом, в 1840 г. – Карлом фон Базедовым.

Патогенез болезни Грейвса

сенсибилизированные к антигенам ЩЖ Т- лимфоциты инфильтрируют и вызывают иммунное воспаление в ряде других структур: Ретробульбарной клетчатке (эндокринная офтальмопатия) Клетчатке передней поверхности голени (претибиальная микседема) Органы, на которые также проявляется иммунная агрессия при ТТ:

КЛИНИКА ТИРЕОТОКСИКОЗА

Катаболический синдром: Похудание Субфебрилитет Горячая кожа Потливость Повышенный аппетит мышечная слабость

Узнайте известную личность? Знакомьтесь – Крупская Надежда Константиновна

Клинические проявления патологии сердца при тиреотоксикозе Синусовая тахикардия Мерцание предсердий (RR=5,8), появление желудочковых аритмий свидетельствует о сочетании тиреотоксикоза с сердечно- сосудистыми заболеваниями, сердечная недостаточность ГЛЖ (синтез сократительных белков) Нарушение диастолической функции миокарда (активности саркоплазматической кальциевой АТФазы, ухудшение повторного захвата ионов Ca в диастолу, замедление скорости релаксации гипертрофированного миокарда) Метаболическая форма стенокардии

Клинические проявления патологии сердца при БГ По данным различных авторов, синусовая тахикардия встречается у 42 – 76% больных Особенности синусовой тахикардии при БГ: она не исчезает во время сна незначительная физическая нагрузка резко увеличивает частоту сердечных сокращений В редких случаях встречается синусовая брадикардия. Это может быть связано с врожденными изменениями либо с истощением функции синусового узла с развитием синдрома его слабости

Артериальная гипертензия при тиреотоксикозе Характерно: 1. Повышение систолического АД 2. Снижение диастолического АД Причины: Задержка натрия и воды в организме Изменение чувствительности к циркулирующим катехоламинам Нарушение секреции натрийуретического пептида 3. склонность к тромбозам

Со стороны ЦНС наблюдают: Повышенную возбудимость, плаксивость Суетливость, расстройство сна Тремор пальцев вытянутых рук, тремор всего тела В тяжелых случаях может развиться тиреотоксический психоз

Смертность От сердечно- сосудистых осложнений и цереброваскулярных расстройств достигает 15 % у больных с тяжелым течением тиреотоксикоза

Поражения ЖКТ характеризуются : Неустойчивым стулом Болями в животе Тиреотоксическим гепатозом Эктодермальные нарушения: Ломкость ногтей Выпадение волос

Поражение других желез внутренней секреции Развитие относительной надпочечниковой недостаточности Дисфункцией яичников вплоть до аменореи Нарушение толерантности к глюкозе

Тиреотоксикоз и зрение При тиреотоксикозе может быть: Сочетание с эндокринной офтальмопатией Проявления тиреотоксической офтальмопатии, для которой характерны: » Симптом Дальрипля – при взгляде прямо видна полоска склеры между верхним веком и радужной оболочкой » Симптом Штельвага – редкое мигание » Симптом Грефе » Симптом Мебиуса – нарушение конвергенции Л.А. Панченкова,2005

Тиреотоксикоз и кость: ТТ потенцирует риск развития остеопении и остеопороза и ассоциируется с повышенным риском переломов костей, особенно у женщин в постменопаузальном периоде.

Степени тяжести тиреотоксикоза Легкая - умеренное похудание, тахикардия не свыше 100 уд/мин без нарушения ритма, без нарушения функции других эндокринных желез Средняя - выраженное похудание, тахикардия уд/мин, кратковременные нарушения ритма, нарушение углеводного обмена, расстройства ЖКТ, симптомы надпочечниковой недостаточности Тяжелая (висцеропатическая форма) – прогрессирующие нарушения работы отдельных органов и систем, кахексия, постоянная форма мерцательной аритмии. Возможно развитие тиреотоксического криза

Диагностика

1 уровень- поликлиническое звено: Врач- терапевт: Заподозрить ТТ по характерным жалобам – сердцебиение, потливость, дрожь в теле, похудание, слабость, раздражительность При осмотре- тремор, тахикардия, нарушение ритма сердца, диффузная потливость, увеличение шеи, изменение глаз Пальпация щитовидной железы – размеры. консистенция

1 уровень- поликлиническое звено: Врач- ЭНДОКРИНОЛОГ: Подтверждение наличия симптомов ТТ Определение ТТГ. При сниженном дополнительно Т4 св, Т3 св УЗИ ЩЖ, антитела к ТПО ЭКГ, ОАК, БАК(креатинин, мочевина,калий, билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза) При наличии компрессионного синдрома- рентгенография загрудинного пространства с контрастированием пищевода барием По показаниям- консультация кардиолога, офтальмолога

Гормональная диагностика – ТТГ - Забор крови проводится с 7-00 до При мониторировании тиреотоксикоза: ТТГ восстанавливается только на 3 месяц после достижения эутиреоидного состояния ВЫВОД: После достижения эутиреоидного состояния ( по ТТГ) дальнейший лабораторный контроль проводится с интервалом: 1 раз в 3 месяца в первые 2 года лечения ТТ, далее 1 раз в год

Гормональная диагностика – ТТГ Аномально низкий ТТГ при отсутствии патологии ЩЖ может встречаться при: Депрессии ХПН Циррозе печени Психической анорексии Замедленном половом развитии

Гормональная диагностика – Т4 св Используют в диагностике ТТ. А также при мониторировании лечения при назначении тиростатиков ПОВЫШАЕТСЯ Т4 без ТТ при приеме: Эстрогенов Героина метадона Пероральных контрацептивов Тиреоидных препаратов ТТГ тиреолиберина

Нормоцитарная или железодефицитная анемия Снижение холестерина и триглицеридов Повышение трансаминаз, щелочной фосфатазы Гипергликемия, гиперкальциемия Дополнительная лабораторная диагностика

УЗИ щитовидной железы – позволяет определить объем, признаки аутоиммунного поражения, наличие узловых образований

Рентгенограмма загрудинного пространства с конрастированным пищеводом при подозрении на загрудинное расположение ЩЖ

2 уровень- областной(городской) стационар Все те же мероприятия ПЛЮС: При узловом зобе- пункционная биопсия ЩЖ Для исключения функциональной автономии – сцинтиграфия ЩЖ с техноцием

Сканирование щитовидной железы позволяет определить функциональную активность её ткани по количеству захватывания радиоактивных веществ – изотопов Чем больше попало изотопов, тем больше сигнал, тем выше активность Для проведения сканирования щитовидной железы обычно используют два изотопа: радиоизотоп йода- 123 и пертехнотат техноция-99 т. Как правило, их вводят внутривенно, но в некоторых случаях - через рот.

Сканирование щитовидной железы Технеций используют чаще. Это вещество дешевле и Скорость распада быстрее, чем у йода-123. сканирование с использованием пертехнотат техно- ция-99 т можно проводить уже через минут, в течение которых вещество распределяется в организме и щитовидной железе. После введения радионуклидного изотопа пациента помещают в гамма-камеру, с помощью которой воспринимается излучение от щитовидной железы. Эта гамма-камера и есть медицинский сканер.

Сканирование щитовидной железы Ткань щитовидной железы при ненапряжённой работе должна быть равномерно насыщенной радиоизотопом, и выглядеть на сканограмме как два более темных почти овальных участка. Просветление в области одного из таких участков обычно расценивается как недостаточное насыщение изотопом, и называется холодным очагом. Более тёмные места в пределах одного из указанных овальных участков (т.е. долей щитовидной железы) называют горячими или тёплыми очагами

Сканирование щитовидной железы

Лечение тиреотоксикоза Основной целью лечения тиреотоксикоза на современном этапе является блокада (устранение) органа мишени. Эффективного воздействия на прекращение аутоиммунного процесса в ЩЖ не существует! Гипотиреоз – исход, а не осложнение радикальных методов лечения!

Методы лечения тиреотоксикоза Консервативное лечение (антитиреоидная терапия) Консервативное лечение (антитиреоидная терапия) Оперативное лечение (предельно субтотальная тиреоидэктомия) Оперативное лечение (предельно субтотальная тиреоидэктомия) Терапия радиоактивным йодом (I-131) Терапия радиоактивным йодом (I-131)

ТИРОЗОЛ Механизм действия Блокирует синтез тиреоидных гормонов (воздействует на механизм связывания йода тирозином) Не влияет на выделение ранее синтезированных гормонов Эутиреоз при начальной дозировке 30 мг наступает через недель Период полувыведения 3 часа

ТИРОЗОЛ Способ применения: Начальная доза мг в день (в среднем 30 мг) до достижения эутиреоза (3 - 6 недель) Постепенное снижение дозы на 5 мг (1 табл.) в течение дней доходя до поддерживающей Поддерживающая доза мг в сутки, под контролем уровня Т4 св. 1 раз в 4-12 недель Продолжительность лечения составляет месяца (если ранее не планируется радикальное лечение) Препарат принимается после еды, не разжёвывая. Суточная доза делиться на приёма

ТИРОЗОЛ Противопоказания: повышенная чувствительность к производным тиомочевины лейкопения (контроль анализов крови 1 раз в месяц) агранулоцитоз в анамнезе при лечении тиреостатиками холестаз

Побочные эффекты тионамидов Проявления легкие – встречаются 1-5% Наиболее частые: кожные проявления (сыпь, зуд, крапивница) транзиторная гранулоцитопения Менее частые: лихорадка артралгия изменение печеночных ферментов Редкие: желудочно-кишечные расстройства потеря вкусовой чувствительности

Побочные эффекты тионамидов Опасные: Агранулоцитоз Тяжелый васкулит Холестатическая желтуха Токсический гепатит Апластическая анемия Тромбоцитопения (редко) Менее опасные: Крапивница Сыпь, зуд Транзиторная гранулоцитопения Повышение температуры Артралгии Желудочно-кишечныепроявления Потеря вкуса

Пропилтиоурацил (Пропицил) Начальная доза пропилтиоурацила (Пропицил) мг Короткий период полувыведения, поэтому частота приема – 3-4 раза в день Снижение дозы аналогично тирозолу Предпочтителен у беременных

Лабораторный контроль на фоне лечения тиреостатиками Общий анализ крови – 1 раз в 3 месяца Общий анализ крови – 1 раз в 3 месяца Лейкоциты крови в начале терапии – 1 раз в 10 дней, при поддерживающей дозировке – 1 раз в месяц Лейкоциты крови в начале терапии – 1 раз в 10 дней, при поддерживающей дозировке – 1 раз в месяц АСТ, АЛТ – в начале терапии 1 раз в месяц, при поддерживающей дозировке – 1 раз в 3 месяца АСТ, АЛТ – в начале терапии 1 раз в месяц, при поддерживающей дозировке – 1 раз в 3 месяца Подбор дозы тироксина – под контролем Т4 св., в начале терапии – каждые 2 недели, при поддерживающей дозировке 1 раз в 1-3 месяца Подбор дозы тироксина – под контролем Т4 св., в начале терапии – каждые 2 недели, при поддерживающей дозировке 1 раз в 1-3 месяца

При развитии зобогенного эффекта и/или склонности к медикаментозному гипотиреозу применяют комбинацию с левотироксином (25-50 мкг/сут) «Блокируй и замещай» один препарат блокирует ЩЖ, другой замещает формирующийся дефицит тиреоидных гормонов

β-блокаторы Прямое действие на β-рецепторы адреналина и на периферический обмен тиреоидных гормонов пропроналол 120 мг в сутки, атенолол 100 мг/сут. По мере компенсации тиреотоксикоза – β-блокаторы постепенно отменяют

Низкая вероятность прямого влияния тиреостатиков на патогенез болезни Грейвса 1. Вероятность ремиссии не зависит от типа препарата (тиамазол, ПТУ) 2. Вероятность ремиссии не зависит от дозы препарата 3. Вероятность ремиссии не зависит от режима терапии ( « блокируй » или « блокируй и замещай » ) 4. Динамика уровня антител при наступлении ремисии така же, как и при операции

Длительность терапии ДТЗ месяцев, максимум – 24 месяца

Критерий адекватности терапии Нормализация Т4 св. Нормализация ТТГ Нормализация АТ-рецептору ТТГ Размер зоба ВСЕ КРИТЕРИИ НЕОБХОДИМО ОЦЕНИВАТЬ В СОВОКУПНОСТИ!

Абсолютные показания к хирургическому лечению ДТЗ 1. Подозрение на сопутствующую злокачественную опухоль ЩЖ (до 10 %) 2. Планирование беременности в ближайшем будущем 3. Компрессионная симптоматика 4. Объем ЩЖ более 35 мл 5. Загрудинное расположение зоба 6. Сочетание ДТЗ с узловым и многоузловым зобом 7. Тяжелое течение тиреотоксикоза с нарушением ритма сердца 8. Непереносимость тиреостатиков 9. Отсутствие эффекта от консервативной терапии в течение 1,5-2-х лет 10. Рецидив заболевания

Относительные показания к хирургическому лечению ДТЗ 1. Необходимость скорейшей ликвидации тиреотоксикоза 2. Тяжелая офтальмопатия 3. Социальные условия 4. Недоступность лечения радиоактивным йодом

Хирургическое лечение возможно только при достижении полного эутиреоидного состояния

Оптимальный объем операции Основная концепция хирургического лечения – удаление органа-мишени аутоиммунной агрессии Тиреоидэктомия 1. Этиологически и патогенетически обоснована 2. Гипотиреоз – необходимый исход операции 3. Минимальная частота послеоперационных осложнений в специализированных клиниках 4. Быстрая ликвидация тиреотоксикоза 5. Отсутствие вероятности рецидива тиреотоксикоза (нет источника рецидива) 6. Простота послеоперационного наблюдения

Тиреотоксический криз Этиология: Воздействие провоцирующих факторов: Травма Операция на щитовидной железе Другие хирургические вмешательства Грубая пальпация щитовидной железы Сопутствующие заболевания (гастроэнтерит, пнемония) Беременность Роды

Тиреотоксический криз Клиника: Резкая тахикардия Мерцательная аритмия Тахипноэ Лихорадка Возбуждение Беспокойство или психоз Тошнота, рвота, понос Лихорадка

Тиреотоксический криз Лечение: Инфузионная терапия Коррекция электролитного баланса Тионамиды вбольших дозах (тирозол 60 мг сразу, затем по 30 мг каждые 6 часов) Йодид калия 0,5 мл насыщенного раствора 2 раза в сутки Пропранолол мг каждые 4-6 часов внутрь, или малые дозы 1 мг каждые 5 минут до 10 раз (борьба с тахикардией) Глюкокортикоиды мг преднизолона или 4-8 мг дексаметазона (борьба с гипотонией) При лихорадке – жаропонижающие средства Лечение сопутствующей патологии Возможно применение плазмофереза

ДТЗ при беременности -Более мягкое течение -Быстрое снижение дозы тиреостатиков до минимальной поддерживающей -Предпочтительнее пропилтиоурацил (до 200 мг/сут) – короткий период полувыведения, меньше проникает через плаценту -Не применяется схема «блокируй- замещай»

-Каждые 7-10 дней – контроль ОАК -Контроль показателей трансаминаз, билирубина каждые 2-4 недели -Критерий компенсации- Т4 св. на верхней границе нормы -Ко 2-3 триместру возможна ремиссия с отменой тиреостатиков ДТЗ при беременности

Хирургическое лечение ДТЗ при беременности -При невозможности консервативной терапии -Тяжелая аллергия -Большие объемы ЩЖ (при признаках сдавления) -Сочетание со злокачественным процессом в ЩЖ Безопасный период – 2 триместр

-В первой половине беременности, в норме происходит гиперстимуляция щитовидной железы (особенно при многоплодной беременности) -Сопровождается выраженным токсикозом -Характерно отсутсвие ЭОП -В результате у % женщин происходит снижение или даже подавление ТТГ, при этом у 2-4 % женщин может подняться и уровень Т 4 св. -В течение 2-3-х месяцев спонтанно регрессирует -Лечение тиреостатиками не требуется -Для дифференциальной диагностики с БГ может использоваться определение АТ-рТТГ (при гестационном тиреотоксикозе – они отсутствуют) Гестационный тиреотоксикоз

Тиреотоксикоз в пожилом возрасте

Клиническое значение тиреотоксикоза у пожилых пациентов В целом – 10-20% пациентов – старше 60 лет Атипичная клиническая картина, симптомы тиреотоксикоза выражены слабо, может быть, так называемая «апатичная» форма тиреотоксикоза Как правило, сопутствует сердечно-сосудистая патология 20 – 40% случаев осложняется фибрилляцией предсердий и/или сердечной недостаточностью Фактор риска остеопороза, слабоумия и смерти от сердечно-сосудистой патологии

« Учитесь у всех - не подражайте никому ! Не будешь учиться – Проживешь как мышь в погребе.» М. Горький