СРС На тему : Бронхоэктатическая болезнь. Методы диагностики и лечения. Выполнила : Асанова М. У. Группа : ОМ Проверила :

Бронхоэктатическая болезнь - это приобретенное заболевание, характеризующееся хроническим нагноительным процессом в необратимо измененных ( расширенных, деформированных ) и функционально неполноценных бронхах, преимущественно нижних отделов легких.

Этиология и патогенез БЭБ Нарушения бронхиальной проходимости с развитием обтурационных ателектазов ( опухоль, гнойная пробка, инородное тело или отек слизистой оболочки, снижение активности сурфактанта ) Нагноительные процессы, возникающие дистальное места обтурации бронхов Перенесенных заболеваний органов дыхания ( острой пневмонии, кори, коклюша ) Генетически обусловленная неполноценность стенки бронхов

Патогенез Расширение бронхов и задержка бронхиального секрета способствуют развитию воспаления. В дальнейшем при прогрессировании последнего происходят необратимые изменения в стенках бронхов и развиваются бронхоэктазии

Клиническая картина Типичным признаком считают кашель с гнойной мокротой, возникающий с характерной регулярностью по утрам при пробуждении и вечером при отходе ко сну. Мокрота, иногда с неприятным запахом, отходит большей частью утром, после пробуждения, а также при определенном (« дренажном ») положении тела ( например, лежа на здоровом боку ). Количество мокроты увеличивается до мл / сут, а при тяжелых и распространенных процессах – до 500 мл и более, температура тела может подниматься до ° С, У % пациентов периодически наблюдается кровохарканье. Больные наблюдают слабость и снижение массы тела. Течение заболевания характеризуется периодами обострения и ремиссии.

Клиническая картина. Физикальные данные При осмотре иногда выявляется отставание больных в физическом развитии ( если бронхоэктазы сформировались в детском возрасте ). В поздних стадиях заболевания с выраженной сопутствующей эмфиземой легких отмечаются одутловатость лица, цианоз, эмфизематозная форма грудной клетки. Могут изменяться концевые фаланги пальцев и форма ногтей, принимающие соответственно вид барабанных палочек и часовых стекол.

Данные, получаемые при перкуссии грудной клетки могут быть различными. Так, при наличии перифокальной пневмонии обнаруживается притупление перкуторного звука, при выраженной эмфиземе легких отмечаются коробочный звук, низкое расположение и уменьшение подвижности нижних краев легких, над крупными бронхоэктазами иногда определяется тимпанический звук. При аускультации выслушивается жесткое дыхание ( в случае сопутствующего бронхита ), при наличии эмфиземы ослабленное везикулярное дыхание. Над областью бронхоэктазов определяются сухие и влажные ( чаще мелко - и среднепузырчатые ) хрипы. Клиническая картина. Физикальные данные

Лабораторно - диагностические методы Лабораторная диагностика включает следующие исследования. ОАК позволяет обнаружить лейкоцитоз, повышение СОЭ, анемию. Мокрота при отстаивании имеет трехслойный характер. При ее бактериологическом исследовании выявляют различную микрофлору (Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, анаэробы, микобактерии туберкулеза, грибы. ) При исследовании глобулинов сыворотки крови обнаруживают значительное снижение α ¹- фракции, что позволяет заподозрить недостаточность α ¹- антитрипсина, особенно у больных с эмфиземой. Целесообразно определение содержания электролитов в потовой жидкости, поскольку концентрация хлоридов более 60 ммоль / л у детей и более 80 ммоль / л у взрослыхпатогномична для муковисцидоза.

Инструментальные методы Рентгенография ; Бронхография ; Бронхоскопия ; РКТ ; Исследование функции внешнего дыхания.

Рентгенография Характерно : участки ателектаза, пневмосклероза, усиления бронхолегочного рисунка в результате перибронхиального склероза и скопления в бронхах секрета, трамвайные рейки – парные полоски утолщенных стенок бронхов. Пораженный сегмент ( доля ) уменьшен в размерах, бронхи сосудов в участке поражения сближены. Возможно смещение средостения в сторону поражения, высокое стояние диафрагмы.

Рентгенография Кольцевые тени ( длинная стрелка ) и « трамвайные рейки » ( короткая стрелка ).

Бронхография Остается « золотым стандартом » диагностики бронхоэктазов. Бронхография бывает необходимой для уточнения диагноза и распространенности поражения, особенно в нетипичных случаях или при решении вопроса о целесообразности операции. Бронхографию проводят, когда состояние больного стабильно ( вне обострения ), а бронхи тщательно очищены.

Бронхография Бронхоэктазы нижней доли правого легкого. Бронхограмма. Двусторонние бронхоэктазы. Бронхограмма.

Бронхоскопия Позволяет оценить выраженность бронхита, а также выявить типичный симптом расширения дистальных бронхов ( признак Суля ): опалесцирующие пузырьки воздуха в окружности заполненных гноем устьев бронхов ( чаще базальных сегментов нижней доли ). Кроме того, бронхоскопическое исследование позволяет взять содержимое бронхов на цитологическое, бактериологическое и микологическое исследование. Эндофото. Признак Суля.

Рентгеновская компьютерная томография РКТ высокого разрешения позволяет достоверно диагностировать бронхоэктазы, не диагностируемые даже при бронхографическом исследовании. Бронхоэктатические поражения часто локализованы в нижних долях.

Рентгеновская компьютерная томография Билатеральные мешковидные бронхоэктазы.

Исследование функции внешнего дыхания Выявление снижения показателей МВЛ, ЖЕЛ, ФЖЕЛ, свидетельствующие обычно о наличии сопутствующих обструктивного бронхита и эмфиземы легких.

Течение и осложнения Волнообразное течение с чередованием обострений ( обычно весной и осенью ) и ремиссий. Осложнения : легочные кровотечения ; абсцесс легких и эмпиема плевры ; развитие амилоидоза с поражением почек, печени. присоединение хронического обструктивного бронхита, эмфизема легких с последующим прогрессированием дыхательной и сердечной недостаточности.

Лечение Лечение бронхоэктатической болезни складывается из нескольких компонентов. Если бронхоэктазы вторичные, то в лечение необходимо включить устранение заболеваний, повлекших развитие бронхоэктазов : синуситов, желудочно - пищеводного рефлюкса и др. Госпитализация подлежат больные с легочными кровотечениями и кровохарканьем, а также с тяжелым обострением процесса.

Консервативное лечение Диета Целесообразно соблюдать диету, обладающую высокой энергетической ценностью ( до 3000 ккал / сут ), повышенным содержанием белков ( г / сут ) и умеренным ограничением жиров (80-90 г / сут ). Увличивают количество продуктов, богатых витаминами А, С, группы В ( отвары пшеничных отрубей, шиповника, печень, дрожжи, свежие фрукты и овощи, соки ), солями кальция, фосфора, меди, цинка.

Антибактериальная терапия В периоды инфекционных обострений показаны антибиотики на 1-2 недели. Антибактериальная терапия должна быть контролируемой и обоснованной. Эмпирически назначают Амоксициллин внутрь не менее 1500 мг / сут, амоксициллин + клавулановая кислота, ампициллин + сульбактам. При обострении используют фторхинолоны - азитромицин, кларитромицин. Препаратами выбора могут быть пневмотропные фторхинолоны внутрь ( левофлоксацин в дозе 500 мг 1 раз в день ), цефалоспорины третьего поколения ( цефтриаксон по 1-2 г 1 раз в день парентерально ).

Санация бронхов Восстановление проходимости дыхательных путей и постуральный дренаж – залог успеха антибактериальной терапии. Применяют ручной вибрационный массаж и электрические вибромассажеры. Пациент должен заниматься постоянно гимнастикой, не допускать гипостатических состояний. Важно обеспечить возмещение дефицита жидкости ( обильное питье, в тяжелых случаях - инфузионная терапия ). Назначают муколитики и мукорегуляторы ( внутрь ацетилцистеин в дозе 600 мг 1 раз в сут, амброксол 30 мг 3 раза в сут ). При обструкции препараты выбора – ипратропия бромид по 40 мкг 3 раза в сут. В случае обтурации бронхов слизистыми или гнойными пробками проводят лечебную бронхоскопию, микро дренирование трахеи и бронхов ( чрескожная микро трахеостома ).

Хирургическое лечение Резекцию легкого проводят в случае развития ателектатических измений в легких, тяжелого легочного кровотечения либо у больных с локальными мешотчатыми бронхоэктазами. При цилиндрических бронхоэктазах тактику определяют в зависимости от выраженности клинических проявлений, объема поражения, эффективности консервативной терапии.

Течение и осложнения Волнообразное течение с чередованием обострений ( обычно весной и осенью ) и ремиссий. Осложнения : легочные кровотечения ; абсцесс легких и эмпиема плевры ; развитие амилоидоза с поражением почек, печени. присоединение хронического обструктивного бронхита, эмфизема легких с последующим прогрессированием дыхательной и сердечной недостаточности.

Прогноз Исход заболевания зависит от распространенности процесса и наличия осложнений. Умеренное поражение при условии систематического лечения обеспечивает длительный период компенсации и сохранение трудоспособности.

Профилактика Первичная профилактика болезни заключается в правильном лечении пневмонии, особенно в детском возрасте, часто развивающихся на фоне инфекций ( корь, коклюш, грипп ). Вторичная профилактика заключается в рациональном образе жизни, лечении интеркуррентных инфекций, борьбе с очаговой инфекцией верхних дыхательных путей.

Литература : Учебник ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ под редакцией акад. РАМН Н. А. Мухина акад. РАМН В. С. Моисеева, акад. РАМН А. И. Мартынова том год Пульмонология, Колосов В. П., Добрых В. А., Одиреев А. Н., Луценко М. Т.,2011 г.