АО «Медицинский университет Астана» Кафедра семейной и доказательной медицины Клинический случай пациента Оспанов А Подготовил врач-интерн: Насымбаев Ж.Р Группа 619 ВОП Преподаватель Нурпеисова Р.Г

Информация о пациенте (паспортные данные, антропометрические данные, t тела): Ф.И.О. Оспанов А Дата рождения Адрес проживания: г Астана ул Орынбор 22 Гражданство: казах Антропометрические данные: рост 135 вес 28 кг Температура тела: 38,6 С

Причина обращения в учреждение ПМСП: *на лихорадку, температуру до 38.6 Сº *затрудненное дыхание * постоянный кашель

Какие заболевания сопровождаются подобными жалобами (включают основной симптом)? *Муковисцидоз *Туберкулез *Пневмония *Коклюш

Как провести детализацию жалоб (сформулируйте вопросы)? На протяжении сколько времени Вы считаете себя больной? Когда появилось температура? Кашель какого характера? С чем вы их связываете? При появления этих симптомов принимали ли вы препараты?

Ответьте на поставленные вопросы по детализации жалоб: Болен с рождения 1 неделю назад Температура субфебрильная Рецидивирующая одышка, стойкий кашель без гноя Да, принимал по этому поводу жаропонижающие, но состояние не улучшалось отмечался постоянный кашель, на первом году жизни трижды перенес пневмоонию. В последующие годы неоднократно госпитализировался с жалобами на высокую температуру, одышку, кашель с трудно отделяемой мокротой.

Подведите итоги расспроса больного (резюмируйте данные): При поступлении состояние мальчика очень тяжелое. Масса тела 29 кг, рост 140 см. Кожные покровы бледные, цианоз носогубного треугольника. Выражены симптомы «часовых стекол» и «барабанных палочек». ЧД 40 в 1 минуту, ЧСС 120 ударов в мин. АД 90/60 мм рт.ст. Грудная клетка бочкообразной формы. Перкуторный звук над легкими с тимпаническим оттенком. Аускультативно: справа дыхание ослаблено, слева жесткое. Выслушиваются разнокалиберные влажные и сухие хрипы, больше слева. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке слабой интенсивности. Печень +5-6 см, н/3. Селезенка не пальпируется. Стул обильный, с жирным блеском, замазкообразный.

Какие лабораторные исследования необходимы для дифференциальной диагностики и постановки заключительного клинического диагноза? Клинический анализ крови: НЬ 100 г/л, Эр 3,5 х 1012/л, Ц.п. -0,85, Лейк 7,7 х 109/л, п/я 8%, с 54%, э 3%, л 25%, м 10%, СОЭ 45 мм/час. Биохимический анализ крови: общий белок 60 г/л, альбумины -46%, осрглобулины 9%, ос 2-глобулины 15%, (3-глобулины 10,5%, у-глобулины 19,5%, тимоловая проба 9,0, СРБ ++, ЩФ 850 Ед/л (норма ), АЛТ 36 Ед/л, ACT 30 Ед/л. Пилокарпиновая проба: натрий 132 ммоль/л, хлор 120 ммоль/л. Копрограмма: большое количество нейтрального жира. Рентгенограмма грудной клетки: усиление и резкая двухсторонняя деформация бронхососудистого рисунка, преимущественно в прикорневых зонах, густые фиброзные тяжи. В области средней доли справа значительное понижение прозрачности. Отмечается расширение конуса легочной артерии, «капельное сердце». УЗИ органов брюшной полости: печень увеличена за счет левой доли, уплотнена, неоднородна, сосудистый рисунок по периферии обеднен, умеренное разрастание соединительной ткани; поджелудочная железа- 15x5x25 мм, увеличена, диффузно уплотнена, имеет нечеткие контуры (газы); желчный пузырь S-образной формы, с плотными стенками; селезенка увеличена, уплотнена, стенки сосудов плотные, селезеночная вена извита.

Обоснуйте диагноз данного пациента с учетом полученных данных: Дз:Муковисцидоз, смэш.форма, тяж теч, пр/стор средне дол.пневмо, легочное сердце, НК 2 Б степ, цирроз печени, задержи.физ.раз в, анемия 1 ст

Дайте рекомендации по лечению данного пациента: Очищение бронхиального дерева от вязкой мокроты; психоэмоц адаптация. Ингаляционная терапия: физ р-р,β-агонисты,АЦЦ, холинолит,кромогликат Na;; Кортикостер; Длительная О2- терапия;. Диета с калоражем на % выше возр.нормы; Санац.нос/глот; Виды спорта,Физиотер:ЛФК Прогноз:при ран.диагн-ке и усовершенств.леч-реабилит режимов ср продолжить жизни увеличилась с 15 лет до 31 года.