Хронические лейкозы. Проф. Бабаджанова Ш.А.

Классификация хронических лейкозов. 1. Миелопролиферативные опухоли Хронический миелолейкоз Сублейкемический миелоз Эритремия Хронический эритромиелоз Хронический моноцитарный лейкоз Хронический мегакариоцитарный лейкоз Хронический макрофагальный лейкоз Тучно-клеточный лейкоз.

2. Лимфопролиферативные опухоли: Хронический лимфолейкоз 3. Парапротеинемический гемобластоз: Миеломная болезнь Макроглобулинемия Вальденстрема Болезнь тяжелых цепей Болезнь легких цепей Нелейкемические гемобластозы: Лимфоцитома Лимфосаркома.

Хронический миелолейкоз (ХМЛ)- миелопролиферативное заболевание, характеризующееся клональным распространением патологических полипотентных стволовых клеток, которые имеют специфическую хромосомную аномалию (Ph-хромосому). При ХМЛ происходит чрезмерное неконтролируемое нарастание количества миелоидных клеток- предшественников. Составляют 15-20% от общего числа лейкозов.

Клиника ХМЛ. Различают хроническую, прогрессирующую, бластные стадии заболевания Анемия: общая слабость, утомляемость, головные боли, головокружения, снижение работоспособности Гепатоспленомегалия: тяжесть и боли в левом и правом подреберье, печень и селезенка каменистой плотности, поверхность ровная, безболезненная Интоксикация: потливость, потеря массы тела, субфебрильная лихорадка, диспептические явления Боли в костях.

Диагностика ХМЛ Общий анализ крови: Анемия, тромбоцитоз в 20-30% случаев, увеличение СОЭ Лейкоцитоз 20 х 10*9/л и более, сдвиг лейкоформулы влево: появление метамиелоцитов, миелоцитов, промиелоцитов Увеличение количества эозинофилов и базофилов- «эозинофильно-базофильная ассоциация».

Миелограмма: усиление гранулоцитарного ростка с некоторым увеличением количества молодых клеток. При этом соотношение лейкоцитарных и эритроидных элементов достигает 10:1 и даже 20:1 Трепанобиопсия: гиперплазия гемопоэтической ткани с вытеснением жировой ткани Цитохимия: уменьшение активности щелочной фосфатазы нейтрофилов Цитогенетика: обнаружение Ph-хромосомы в 95%.

Лечение ХМЛ. Химиотерапия: Гидроксимочевина (гидреа) 2-3 г/сут Миелосан (бисульфан) при лейкоцитозе х 10*9/л -8 мг, х 10*9/л мг, х 10*9/л -6 мг, х 10*9/л -4 мг Препараты интерферона А: роферон А, интрон А Антибиотики при инфекциях Дезинтоксикационная терапия Переливание эритроцитарной массы. Трансплантация костного мозга

Сублейкемический миелоз В основе патогенеза сублейкемического миелоза (СМ) лежит фиброзирование костного мозга (миелофиброз), которое наблюдается вслед за патологической пролиферацией миелоидной ткани и как правило затрагиваются все три ростка миелопоэза- гранулоцитов-, эритроцитов-, тромбоцитопоэз.

Избыточная пролиферация миелоидной ткани приводит к выделению большого количества гуморальных факторов, стимулирующих выработку коллагена клетками стромы костного мозга (фибробластами). Действие этих факторов на фибробласты костного мозга приводит к отложению в костномозговых лакунах коллагена I, III,V,VI типов, фибронектина и витронектина. Таким образом, расширение плацдарма гемопоэза в пролиферативную фазу СМ закономерно сменяется его сужением.

Фазы сублейкемического миелоза. 1. Пролиферативная фаза Преобладают проявления миелопролиферации: лейкоцитоз, тромбоцитоз, эритроцитовз 2. Склеротическая фаза Характеризуется панцитопенией, возникшей вследствие истощения плацдарма костномозгового кроветворения и нарастающих явлений гиперспленизма 3. Фаза бластного криза.

Клиника СМ. Увеличение селезенки и печени связаны с кроветворением в селезенке и печени вследствие экспансии злокачественного клона, компенсаторным появлением внекостномозговых очагов кроветворения. Происходит внутриселезеночная гибель форменных элементов крови (гемолиз- желтуха)- гиперспленизм Жалобы пациентов с впервые выявленным СМ не являются характерными: субфебрилитет, потливость, похудание, признаки анемии, боли в костях.

Диагностика СМ. Общий анализ крови: 1 стадия- эритроцитовз, тромбоцитоз 2-стадия-анемия Лейкоцитоз х 10*9/л, может наблюдаться лейкопения. В лейкоформуле сдвиг влево: появление миелоцитов, метамиелоцитов Эозинофильно-базофильная ассоциация.

Цитохимия: резко увеличена активность щелочной фосфатазы нейтрофилов Миелограмма: В 1 стадии увеличение количества клеток- предшественников гранулоцитовпоэза и омоложение гранулоцитарного ростка В 2 стадии аспират для подсчета миелограммы удается получить достаточно редко.

Трепанобиопсия: 1- стадия.Увеличение количества гемопоэтической ткани за счёт элементов гранулоцитарного и мегакариоцитарного ростков, диспластические признаки мегакариоцитов: наличие гигантских, голо ядерных форм, вытеснение жировой ткани 2-стадия. Резко выраженный миелофиброз, вытесняющий гемопоэтическую и жировую ткани. Гемопоэз представлен островками 3-стадия. Эти островки представлены бластными клетками.

Лечение СМ. В пролиферативную фазу Цитостатики: миелосан 1-2 мг/сут, гидроксимочевина 0,5-1 мг/сут Препараты интерферона А Эритроцитоферез, тромбоцитоферез. Облучение селезенки В склеротическую фазу Переливание эр.массы, отмытых эритроцитовв Антигистамины, кортикостероиды Бластный криз- цитостатики.

Эритремия (истинная полицитемия, болезнь Вакеза) представляет собой хронический лейкоз миелоидной природы,при котором субстратом опухоли являются зрелые эритроциты. При этом имеется пролиферация гранулоцитарного и мегакариоцитарного ростков костного мозга.

В костном мозге имеет место увеличение объёма гемопоэтической ткани в основном за счёт усиленной пролиферации эритроидных клеток Жалобы пациентов в основном являются следствием нарушения микроциркуляции: головные боли, тяжесть в голове, снижение трудоспособности, кожный зуд, который может усиливаться после горячего душа. Появляется чувство тяжести в левом подреберье при спленомегалии Объективно: гиперемия кожи лица, иногда с цианотическим оттенком, гепатоспленомегалия, повышение АД.

Стадии эритремии. 1. Начальная стадия Средняя плетора, сосудистые и висцеральные осложнения встречаются редко 2А. Эритремическая стадия Сильная плетора, тромбозы, панцитоз. 2В. Эритремическая стадия с метаплазией селезенки 3. Анемическая стадия истощение, миелофиброз костного мозга приводит к анемии, лейкопении и тромбоцитопении.

Диагностика эритремии. Общий анализ крови: Повышение гемоглобина г/л Повышение эритроцитовв 10 х 10:12/л и более Тромбоцитоз Лейкоцитоз, сдвиг влево до миелоцитов, метамиелоцитов Увеличение ретикулоцитов Резко увеличен гематокрит.

Миелограмма Увеличение количества эритроидных элементов Трепанобиопсия Возрастание объёма гемопоэтической ткани с уменьшением жировой ткани. Гемопоэтическая ткань состоит из элементов трёх ростков миелопоэза: гранулоцитарного, мегакариоцитарного и эритроидного, с преобладанием элементов эритроидного ростка.

Диагноз подтверждается при наличии трех больших или двух больших и двух малых критериев. Большие критерии: Увеличение массы эритроцитовв Спленомегалия Нормальные параметры насыщения крови кислородом.

Малые критерии: Тромбоцитоз более 400 х 10*9/л Лейкоцитоз более 12 х 10*9/л Повышение активности щелочной фосфатазы нейтрофилов крови Повышение уровня вит. В12 или В12 связывающего белка крови.

Лечение эритремии. Эритроцитоферез Цитостатики: гидроксимочевина 0,5-1 г 2-3 раза в неделю миелосан 2 мг 2-3 раза в неделю имифос 50 мг в/в ч/д инъекций Интерферон альфа 1-3 млн МЕ 2-3 раза в неделю в/м или в/в Дезагреганты: курантил, аспирин, трентал.

Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) – злокачественное опухолевое заболевание лимфатической ткани с обязательным поражением костного мозга, при котором субстрат опухоли представлен зрелыми лимфоцитами.

Клиническое течение ХЛЛ. С преобладающим поражением костного мозга. С преобладающим поражением лимфатических узлов С преобладающим поражением селезенки Выраженными аутоиммунными осложнениями (анемия, тромбоцитопения).

Клиника ХЛЛ. В начальных стадиях беспокоит слабость, потливость, похудание, повышение температуры В дальнейшем присоединяется желтухи, геморрагического синдрома, связанные с развитием гемолитической анемии и тромбоцитопении Объективно: кожа и видимые слизистые бледные, увеличение лимфоузлов (шейные, подчелюстные, подмышечные, паховые). Лимфоузлы мягкие, тесто ватой консистенции, расположены симметрично.

Диагностика ХЛЛ. Общий анализ крови Анемия, тромбоцитопения Лейкоцитоз от до 600 х 10*9/л, абсолютный лимфоцитоз 80-95%, пролимфоциты, тени Гумпрехта Миелограмма Увеличение количества лимфоидного ряда за счет зрелых лимфоцитов, другие ростки сужены.

Трепанобиопсия Инфильтрация костномозговых лакун зрелыми лимфоцитами. Объём гемопоэтической ткани увеличен, жировой ткани уменьшен Биопсия лимфоузла диффузная инфильтрация лимфоузла зрелыми лимфоцитами, рисунок лимфоузла стёрт Рентгеновское исследование, компьютерная томография для выявление гиперплазии лимфоидной ткани средостения и брюшной полости.

Лечение ХЛЛ. Цитостатики Хлорбутин (лейкеран) 2-10 мг /сут СОР: циклофосфан 400 мг/м.кв. 1-5 дн винкристин 2 мг 1 день однократно преднизолон 60 мг/м.кв внутрь 1-5 дн Препараты интерферона альфа Пересадка костного мозга.

Миеломная болезнь (плазмоцитома, болезнь Рустицкого-Калера) представляет собой опухоль, возникшую на уровне самых ранних предшественников В-лимфоцитов, сохраняющие способность к дифференцировке до конечного этапа- плазматических клеток, секретирующих иммуноглобулины.

Этиопатогенез миеломной болезни. Вследствие мутации В-лимфоцитов идёт диффузное или очаговое разрастание патологических плазматических клеток, продуцирующих парапротеины и развивается гиперпротеинемия. Миеломные клетки продуцируют остеокластактивирующий фактор, что приводит к деструкции плоских костей, позвонков, проксимальных отделов трубчатых костей, развивается остеопороз

Клиника. Анемия Поражение костного мозга и костей: миелодепрессия, боли в костях, патологические переломы, костные опухоли, гиперкальциемия Парапротеинемия: нефропатия, амилоидоз, полинейропатия, синдром повышенной вязкости Вторичный иммунодефицит: бактериальные инфекции, синдром недостаточности антител Интоксикация:общая слабость, снижение работоспособности, повышенная утомляемость В дальнейшем присоединяются признаки почечной недостаточности, дерматозы, боли в суставах, поражение сердечной мышцы.

Диагностика. На первой стадии уровень гемоглобина более 100 г/л, нормальный уровень кальция сыворотки, отсутствует остеолиз или имеется солитарный костный очаг Во второй стадии гемоглобин г/л,.наблюдается остеодеструкция В третьей стадии уровень гемоглобина ниже 85 г/л. характерен выраженный остеодеструктивный процесс.

Миелограмма В костном мозге увеличение плазматических клеток 10-15% Наличие в моче белка Бенс-Джонса Рентгенологическое исследование костей скелета: множественная деструкция плоских костей Парапротеинемия Повышение СОЭ более 50 мм/ч Увеличение патологических иммуноглобулинов.

Сочетание двух из указанных ниже критериев делает диагноз неоспоримым. Плазмоклеточная инфильтрация костного мозга более 10% Моноклональная иммуноглобулинопатия (сывороточный М-компонент, белок Бенс- Джонса в моче) Рентгенологические признаки поражения костей.

Лечение. Цитостатики: сарколизин, циклофосфан Преднизолон Интерферон альфа Локальная лучевая терапия в случаях угрозы патологического перелома Антибактериальная терапия Лечение почечной недостаточности: диуретики, ощелачивание, анаболики Дезинтоксикация Плазмаферез Лечение остеопороза: кальцитонин, вит.Д3 и Е с контролем уровня кальция в крови.