КАРАГАНДИНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ВВЕДЕНИЯ В КЛИНИКУ СРС На тему: « Инструментальные и лабораторные методы исследования органов дыхания у детей Выполнила: студ гр. ОМ Адас І.Ш. Проверила: преподаватель Курилова В.В. Караганда 2016 г.

Введение Заболевания респираторной системы – наиболее частая патология у детей. Дети в возрасте до 3 х лет болеют ежегодно от 2 до 12 раз острыми респираторными инфекциями, в 3 – 7 лет дети болеют ОРИ в среднем 6 раз в год, а в 7 – 17 лет – 3 раза в год. В среднем от рождения до окончания школы ребенок болеет ОРИ около 60 раз. Таким образом, болезни органов дыхания у детей возникают чаще и протекают более тяжело, чем у взрослых, с более быстрым развитием дыхательной недостаточности, что связано как с анатомо- физиологическими особенностями органов дыхания, так и с особенностями реактивности детского организма. Исследование органов дыхания включает сбор анамнеза осмотр пальпацию, перкуссию, аускультацию лабораторные и инструментальные методы исследования.

АНАМНЕЗ. Необходимо выяснить следующее: Наличие у ребенка затрудненного носового дыхания, а также характер отделяемого из носа (серозное, слизистое, слизисто-гнойное, гнойное, кровянистое); Свободно ли ребенок сосет материнскую грудь; Наличие и характер кашля (кашель может быть лающим, хриплый, приступообразный, сухой или влажный), а также время суток, когда преимущественно ребенок кашляет; Наличие мокроты и ее характер (слизистая, гнойная); Бывает ли рвота во время кашля; Наличие болей в груди, животе, в боку; Были ли приступы затрудненного дыхания; Длительность заболевания, кашля; Какими заболеваниями органов дыхания ребенок болел раньше; Был ли контакт с больными острыми инфекционными заболеваниями, больным туберкулезом. Важен также семейный, аллергологический анамнез

ОСМОТР. Начинают с оценки состояния больного, состояния сознания, положения в постели, поведения. Важно оценить цвет кожных покровов, окраску носогубного треугольника. Зев у ребенка осматривают в конце исследования, т.к. беспокойство ребенка может помешать дальнейшему обследованию. Голос ребенка имеет большое значение в оценке состояния верхних дыхательных путей. Громкий крик при рождении свидетельствует о первом глубоком вдохе. Слабый первый крик или его отсутствие говорит об общей слабости, или асфиксии новорожденного, или дыхательной недостаточности. Охрипший голос, или его отсутствие (афония) свидетельствует об остром ларингите, а также о крупе 2-3 степени. Кашель – необходимо выяснить его характер, частоту, время возникновения. Информацию о кашле необходимо собирать у матери, а также при объективном обследовании. Кашель можно вызвать раздражением зева шпателем. При осмотре грудной клетки обращают внимание на ее форму, участие мускулатуры в дыхании, синхронность движения обеих половин грудной клетки. Очень важно оценить глубину дыхания, его частоту и ритм. Подсчет частоты дыхания лучше проводить во время сна ребенка с помощью фонендоскопа в течении не менее 1 мин. Частота дыхания – важный показатель, который может свидетельствовать об одышке. Частота дыхания меняется с возрастом. У новорожденного дыхание поверхностное, газообмен более энергичный, чем у взрослых, что компенсируется более частым дыханием..

Нормальная частота дыхания: Новорожденный 40 – 60 в 1 мин. Ребенок 1 года 30 – 35 в 1 мин. Ребенок 5 – 6 лет 20 – 25 в 1 мин. Ребенок 10 лет 18 – 20 в 1 мин. Взрослый 16 – 18 в 1 мин. Ритм дыхания у детей изменчив. Неустойчивость ритма, короткие (до 5 с) остановки дыхания (апноэ) могут быть у здоровых новорожденных. В возрасте до 2 лет ритм дыхания может быть неправильным, особенно во время сна. Тип дыхания: у детей раннего возраста наблюдается брюшной тип дыхания. У мальчиков он сохраняется, а у девочек с 5 – 6 летнего возраста тип дыхания становится грудным

ПАЛЬПАЦИЯ. Выполняется обеими руками над симметричными участками. Сдавливая грудную клетку спереди назад и с боков, определяют ее резистентность. Пальпаторно определяется также голосовое дрожание, при этом ребенок должен произносить слова, вызывающие вибрацию голоса (например, «тридцать три», «сорок четыре»). У детей раннего возраста голосовое дрожание исследуют во время крика.

ПЕРКУССИЯ. Необходимо проводить при положении ребенка, которое обеспечивает симметричность расположения обеих половин грудной клетки. При неправильном положении ребенка перкуторная картина может искажаться. Перкутировать ребенка можно в положении лежа, сидя. Маленьких детей необходимо держать на руках. Ребенка, не умеющего держать голову, можно перкутировать, положив его на живот или взяв на левую руку. Перкуссия бывает непосредственная или опосредованная. При перкуссии здоровых легких определяется ясный легочной звук. Однако легочной звук не везде одинаков. Справа в нижних отделах из-за близости печени перкуторный звук укорочен, слева из-за близости желудка принимает тимпанический оттенок (т.н. пространство Траубе). Верхняя граница легких у детей дошкольного возраста не определяется, т.к. верхушки легких у них не выходят за ключицу. У старших детей верхушки легких определяют путем перкуссии над ключицей по наружному краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы до появления укорочения звука. В норме этот участок находится на расстоянии 2-4 см от середины ключицы. Сзади перкуссию ведут от spina scapulae по направлению к остистому отростку VII шейного позвонка. Укорочение перкуторного звука в норме наступает на уровне остистого отростка VII шейного позвонка, там находится высота стояния верхушек легких. Находят нижнюю границу легких по lin. axillaris medium или по lin. axillaris posterior. Затем просят больного глубоко вдохнуть и задержать дыхание, определяя при этом стояние нижнего края легкого. Отметку производят по той стороне пальца, которая обращена к ясному перкуторному звуку. Также определяют нижнюю границу легких на выдохе, для чего просят больного выдохнуть и задержать дыхание. При перкуторном определении границ легких, граница расположена по той стороне пальца, которая обращена к ясному перкуторному звуку.

При различных патологических состояниях наблюдаются такие изменения перкуторной картины: укорочение перкуторного звука (при уменьшении воздушности ткани легкого); тимпанический оттенок (при возникновении в легких полостей, содержащих воздух, или понижении эластических свойств легочной ткани); коробочный звук – громкий перкуторный звук с тимпаническим оттенком (при увеличении воздушности ткани легкого).

АУСКУЛЬТАЦИЯ. Положение пациента при выслушивании такое же как при перкуссии. Выслушивают симметричные участки обоих легких. У новорожденных и детей в возрасте 3 – 6 мес. прослушивается несколько ослабленное дыхание, с 6 мес до 5 – 7 лет – пуэрильное. Пуэрильное дыхание представляет дыхательный шум более громкий и продолжительный в обе фазы дыхания. Его возникновение у детей объясняется особенностями строения органов дыхания: более короткое расстояние от голосовой щели до места выслушивания из-за малых размеров грудной клетки, что способствует примеси ларингеального дыхания; узкий просвет бронхов; большая эластичность и тонкая стенка грудной стенки, что увеличивает ее вибрацию; значительное развитие интерстициальной ткани, уменьшающей воздушность легочной ткани. У детей старше 7 лет дыхание постепенно приобретает характер везикулярного. При этом выдох слышен еще достаточно хорошо перед тем, как почти исчезнуть при везикулярном дыхании.

Бронхофония – проведение звуковой волны с бронхов на грудную клетку, определяемое при помощи аускультации. Пациент произносит слова, содержащие буквы «ш» или «ч» (например, «чашка чая»). Бронхофонию исследуют над симметричными участками легких. Те же слова, произнесенные шепотом, выслушивают вдоль позвоночника снизу вверх для определения нижней границы увеличенных лимфатических узлов средостения (симптом ДЭспина) При различных патологических состояниях наблюдаются такие изменения аускультативной картины: бронхиальное дыхание (при уплотнении легочной ткани). Бронхиальное дыхание можно услышать у здорового человека при аускультации над трахеей. Бронхиальное дыхание в этом месте обусловлено наличием плотных анатомических образований (трахея, грудина); амфорическое дыхание (возникает над воздушными полостями с гладкими стенками – каверна, пневмоторакс); ослабленное дыхание (возникает при уменьшении поступления воздуха в легкие); усиленное дыхание; жесткое дыхание. Патологические процессы в легких часто сопровождаются хрипами. Хрипы бывают сухими(свистящими и жужжащими), влажными (мелкопузырча-тые, среднепузырчатые, крупнопузырчатые). От хрипов следует отличать крепитацию. При поражении плевры, можно услышать шум трения плевры. При заболевания дыхательной системы может меняться характер бронхофонии, может встречаться усиление или ослабление бронхофонии.

Инструментальные и лабораторные исследования. Рентгенологические и радиологические методы исследования органов дыхания у детей. Для исследования органов дыхания у детей чаще всего применяют рентгенографию органов грудной клетки, КТ (обычно используют для детального исследования корней лёгких), рентгенографию околоносовых пазух, бронхографию, лёгочную артериографию и/или аортографию (оценивают состояние лёгочного кровообращения), радиоизотопное сканирование лёгких. Эндоскопические методы исследования органов дыхания у детей Для исследование голосовой щели проводят ларингоскопию. Детям раннего возраста проводят прямую ларингоскопию под наркозом. У детей старшего возраста используют непрямую ларингоскопию (с помощью зеркала). Бронхоскопию у маленьких детей проводят с помощью жёсткого бронхоскопа под наркозом. Старшим детям возможно проведение фибробронхоскопии под местной анестезией слизистой оболочки носоглотки. Микробиологические методы исследования органов дыхания у детей Исследуют мазки из зева и полости носа, бронхиальный секрет. При необходимости проводят бактериоскопическое и бактериологическое исследования плевральной жидкости. Аллергологические методы Применяют кожные (аппликационные, скарификационные), внутрикожные и провокационные пробы с аллергенами. Определяют общее содержание IgE и наличие специфических IgE и IgG к различным Аг. Исследование функций внешнего дыхания С помощью спирографии определяют жизненную ёмкость лёгких (ЖЁЛ), общую ёмкость лёгких, резервный объём вдоха, резервный объём выдоха, функциональную остаточную ёмкость, остаточный объём, скорости потока воздуха на выдохе или вдохе (ФЖЁЛ, ОФВ,, МСВ 25, 50, 75% от ЖЁЛ). Определение газового состава крови Определяют р а 0 2 и р а С0 2, а также рН капиллярной крови. При необходимости длительного непрерывного наблюдения за газовым составом крови проводят чрескожное определение насыщения крови кислородом (S a 0 2 ) в динамике.