Абсцессы и флегмоны нижних конечностей. Выполнил: Интерн группы 50 Кафедры госпитальной хирургии Звездин Р.В. МИНЗДРАВ РОССИИ государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России) Г.Челябинск.

Абсцессом называют ограниченное скопление гноя, которое обычно вскрывают в области наибольшей флюктуации. Более трудной задачей являются оперативные доступы для вскрытия глубоких флегмон. Флегмона это острое гнойное разлитое воспаление клетчатки. В отличие от абсцессов при флегмоне процесс не имеет чётких границ. Учение о фасциях и клетчаточных пространствах имеет важное значение для понимания динамики распространения гнойных процессов и обоснования выбора рациональных разрезов для дренирования флегмон конечностей. Фасции представляют собой тонкие полупрозрачные соединительнотканные оболочки, в которых не прослеживается строгая направленность соединительнотканных волокон. Под апоневрозами подразумевают значительно более плотные непрозрачные соединительнотканные листки, ограничивающие анатомические образования друг от друга и нередко служащие продолжением сухожилий. В апоневрозах соединительнотканные волокна имеют строгое направление и сгруппированы в 34 слоя. В рыхлой клетчатке соединительнотканною во­ локна вообще не ориентированы и между ними не существует резкой границы перехода. Фасции ограничивают клетчаточные про­ странства, образуют футляры для мышц и вла­ галища для сосудисто-нервных образований, что имеет практическое значение в развитии и распространении гнойно-воспалительных про­ цессов. На фото - в верхней-наружном квадранте левой ягодичной области - болезненная припухлость с покраснением кожи. 10 дней назад в это место делали уколы - постинъекционный абсцесс левой ягодичной области.

Хирургические доступы для вскрытия поверхностно расположенных абсцессов (или гнойников) не представляют больших трудностей. Прежде чем провести разрез по поводу флегмоны, определяют проекционную линию сосудисто-нервного пучка данной области (разрез всегда проводится вне проекционной линии сосудисто- нервного пучка). Необходимо избегать выполнения разрезов через область суставов, за исключением случаев поражения самого сустава. Основное правило при вскрытии гнойных очагов создание свободного оттока гноя, вскрытие всех карманов и дренирование полости. Если основной разрез не обеспечивает эвакуацию содержимого, проводят дополнительный разрез (контрапертуру) в наиболее низкорасположенной части гнойной полости или на стороне, противоположной основному разрезу.

ОПЕРАЦИИ ПРИ ГНОЙНЫХ ПРОЦЕССАХ В ПОДКОЛЕННОЙ ЯМКЕ Гнойные затёки и межмышечные флегмоны на задней поверхности бедра, находящиеся в ложе сгибателей, вскрывают продольными разрезами по латеральному краю двуглавой мышцы бедра (т. biceps femoris) или по ходу полусухожильной мышцы {т. semitendinosus).Клетчаточное пространство, в котором находится седалищный нерв, обычно вскрывают в стороне от линии проекции нерва. ОПЕРАЦИИ ПРИ ГНОЙНЫХ ПРОЦЕССАХ В ОБЛАСТИ ГОЛЕНИ При флегмоне переднего фасциального ложа голени, локализованной в парабазальной клетчатке, разрез проводят по передней поверхности средней трети голени на 2 см кнаружи от гребня большеберцовой кости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию, тупо продвигаются вглубь между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев. Здесь расположена паравазальная клетчатка, окружающая передний сосудисто-нервный пучок голени. Вскрыв гнойник и удалив гной, проводят дренирование.

При обследовании полости гнойника следует осмотреть межкостную перегородку, исключить возможность затёков гноя в глубокое заднее фасциальное ложе голени. Если через естественные отверстия или через разрушенную гноем межкостную мембрану поступает гной, вскрывают и дренируют заднее фасциальное ложе голени. Разрез проходит по заднемедиальному краю камбаловидной мышцы(т. soleus). На фото выше - на фоне имеющейся омозолелости возникли боли, покраснение кожи, отек, эпидермис частично отслоен гноем - под мозольный абсцесс.

При межмышечной флегмоне трёхглавой мышцы, локализованной между камбаловидной и икроножной мышцами, разрез проводят в верхнейй трети задней поверхности голени. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию голени, расслаивают икроножную мышцу {т. gastrocnemius), проникают в полость гнойника, удаляют гной и дренируют очаг. Флегмоны глубокого заднего фасциального пространства голени вскрывают разрезом, проведённым в верхнейй или нижней половине голени. Для вскрытия флегмоны в верхнейй половине разрез кожи длиной 810 см проводят по внутренней поверхности голени на 2 см от внутреннего края большеберцовой кости.

Для этого послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностный листок фасции голени. Внутреннюю головку икроножной мышцы {т. gastrocnemius) отодвигают кзади и подлинник у рассекают камбаловидную мышцу{т. soleus). Вначале рассекают её мышечную часть, в глубине сухожильную перемычку, затем вновь мышечную часть и доходят до внутреннего листка фасции голени, кото­рая представляет собой заднюю стенку глубокого фасциального пространства голени. Осторожно рассекают фасцию, удаляют гной, полость обследуют пальцем и при необходимости накладывают противо отверстия с учётом локализации сосудов и нервов голени. Фегмону, локализованную в нижней половине голени, вскрывают разрезом по внутренней поверхности голени, отступив на 1 см от внутреннего края большеберцовой кости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностный листок фасции голени и обнажают сухожилие камбаловидной мышцы, которое оттягивают кзади и в сторону. Обнажают глубокий листок фасции голени, который осторожно рассекают, и вскрывают глубокую флегмону.

На фото - флегмона нижней трети голени, развившаяся после укуса кошки.

На фото - флегмона вскрыта, в дне раны видно ахиллово сухожилие. После вскрытия гнойника рана очищается, воспалительные явления стихают, начинаются процессы заживления раны.

На фото ниже - запущенная флегмона бедра. Давность заболевания - 2 недели.

Пациент отказался от госпитализации, поэтому лечение флегмоны пришлось проводить в условиях поликлиники. На фото ниже - та же флегмона через 7 дней после операции - рана очистилась, гранулирует.

После очищения раны наложены вторичные швы (фото ниже).

ОПЕРАЦИИ ПРИ ГНОЙНЫХ ПРОЦЕССАХ В ОБЛАСТИ СТОПЫ На тыле стопы кожно-фасциальные абсцессы и флегмоны локализованы в подкожной клетчатке, расположенной между поверхностной и собственной фасциями стопы. Тыльные субфасциальные флегмоны и абсцессы локализованы в клетчаточном пространстве между собственной и тыльной костно-мышечной фасциями стопы.

На подошвенной поверхности стопы различают поверхностные (кожно-фасциальные) и глубокие (подапоневротические) срединные, латеральные и медиальные а также межкостные флегмоны и абсцессы, заключённые между тыльной и подошвенной костно-мышечными фасциями. Флегмоны стопы могут распространяться по фасциальным пространствам по ходу парабазальной клетчатки. Наиболее тяжёлые по клиническому проявлению и исходу глубокие подошвенные флегмоны. Они могут распространяться по прободающим фасциальные перегородки сухожилиям.

Распространение гнойных затёков из среднего фасциального ложа подошвы (по Войно-Ясенецко-му). 1 через пяточный канал по сосудистому влагалищу, 2 вдоль сухожилия сгибателей, 3 через первый меж- пальцевой промежуток, 4 вдоль сухожилия приводящей мышцы I пальца, 5 вдоль червеобразных мышц. (Из: Гос-тищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. М., 1996.) Для вскрытия тыльных кожно-фасциальных и межмышечных флегмон стопы проводят продольные разрезы в стороне от тыльной артерии стопы (a. dorsalis pedis).

При глубоких флегмонах наибольшую опасность представляют флегмоны, локализованные в срединном подапоневротическом пространстве, так как они имеют тенденцию распространяться в глубокое заднее клетчаточное пространство голени. Использование срединного разреза не обеспечивает полного дренирования гнойного очага, так как происходит смыкание краёв разреза плотного подошвенного апоневроза, что приводит к нарушению оттока гноя. Вскрытие подошвенных флегмон проводят в основном боковыми разрезами по Делорму, которые располагаются по медиальному или по латеральному краю свода стопы, в зависимости от того, где более выражены явления отёка.