РАК ТЕЛА МАТКИ (клиника, диагностика, лечение)

Возрастная характеристика

Патогенетические варианты рака тела матки Первый вариант (66-70%) - чаще встречающийся у более молодых больных - на фоне гиперэстрогении, гипертонической болезни, ожирения, сахарного диабета - развивается на фоне гиперплазии эндометрия - с высокой дифференцировкой опухоли - благоприятный прогноз Второй вариант рака эндометрия (30 – 34%) - у больных в более старшем возрасте - развивается на фоне атрофии эндометрия и гипоэстрогении - в глубокой менопаузе с отсутствием или слабо выраженными обменными нарушениями - с низкой степенью дифференцировки - менее благоприятный прогноз

Факторы риска бесплодие нарушение менструального цикла, связанные с ановуляцией, гиперэстрогеномией отсутствие родов поздняя менопауза ожирение, сахарный диабет, наличие синдрома Штейн-Левенталя, гиперпластических процессов эндометрия, Наличие гормоновпродуцирующих опухолей яичников и гормоновзависимых опухолей (в анамнезе рак молочной железы) применение тамоксифена при лечении больных раком молочной железы

Патологическая анатомия Высокодифференцированный рак (G 1) Умереннодифференцированный рак (G 2) Низкодифференцированный рак (G 3) Рак тела матки в 80% - аденокарцинома, которая имеет три степени дифференцировки: К редким морфологическим формам рака тела матки относятся: железисто-плоскоклеточный рак % светлоклеточный рак (мезонефроидный) - 5% плоскоклеточный рак наблюдается редко муцинозный рак - 5% серозно-папиллярный у 3-4% пациенток, недифференцированный рак - 6% синхронный рак эндометрия и яичников - 1,4-3,8%

Международная классификация рака тела матки TNM (1997 г.) FIGO (1988 г.) Т1 а Стадия 1 а Опухоль в пределах эндометрия T1b Стадия Ib Инвазия в миометрий менее, чем на 1/2 его толщины T1c Стадия 1 с Инвазия в миометрий более, чем на 1/2 его толщины Т2 а Стадия Па Опухоль распространяется на цервикальный канал в пределах эндоцервикальных желез T2b Стадия ПЬОпухоль распространяется на строму шейки матки ТЗа Стадия Ша Прорастание серозной оболочки матки, метастазы в маточные трубы или яичники или наличие опухолевых клеток в асците или в смывах из брюшной полости T3bT3b Стадия IHb Опухоль распространяется на влагалище (прямое или метастазы) T3cNl Стадия IIIc Метастазы в тазовые и/или поясничные лимфатические узлы Т4 Стадия IVa Прорастание слизистой мочевого пузыря или прямой кишки Ml Стадия IVb Отдаленные метастазы, в том числе метастазы в пределах брюшной полости, а также метастазы в паховые лимфатические узлы

Клинические признаки кровотечение в период после менопаузы (90%) гнойные, иногда с примесью крови выделения и боли, что обычно свидетельствует о распространенности опухолевого процесса в малом тазу и метастатическом поражении лимфатических узлов у 1-5% больных клинические проявления заболевания отсутствуют. у 1-5% больных клинические проявления заболевания отсутствуют. Женщины молодого возраста с ненормальными кровотечениями, которые имеют постоянный характер или возобновляются, особенно с наличием ожирения, гипертонической болезни, сахарного диабета и отсутствием овуляции нуждаются в тщательном обследовании на предмет исключения патологии эндометрия

Диагностика Тщательный анализ анамнеза, включая изучение сопутствующей генитальной (состояние репродуктивной системы, течение пременопаузального периода, сроки на­ ступления менопаузы, гиперпластические процессы эндометрия, использование антиэстрогенов) и экстрагенитальной патологии (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, нарушение углеводного обмена и функции печени, злокачественные опухоли желудочно-кишечного тракта, отягощенная онко­ логическая наследственность). Двуручное гинекологическое исследование, включая ректовагинальный осмотр позволяют определить размеры матки, ее консистенцию, форму, наличие инфильтратов в параметрах, инфильтрацию крестцово-маточных связок, наличие опухолевых образований в придатках матки. Цитологическое исследование аспирата из полости матки Ультразвуковая томография органов малого таза; Рентгенологическое исследование (гистеросальпингография, компьютерная и магнитно резонансная томография); Гистероскопия и гистологическое исследование, полученного материала при раздельном диагностическом выскабливании матки Определение содержания в сыворотке крови опухолевого маркера СА -125

Лечение - экстирпация матки с придатками - экстирпация матки с придатками с забрюшинной лимфаденэктомией - расширенная пангистерэктомия На I этапе лечения рака тела матки, у 90-95% больных производится операция в различных объемах Показаниями к селективной забрюшинной лимфаденэктомии являются: светлоклеточный, папиллярный серозный или плоскоклеточный рак низкодифференцированная аденокарцинома инвазия опухоли мышечной оболочки матки более чем на 1/2 ее толщины (1С стадия) переход на перешеек или шейку матки (II стадия) размер опухоли более 2 см распространение опухоли за пределы матки наличие метастазов в лимфатические узлы

Лечение больных при I стадии У больных с Iа стадией высоко- и умеренно дифференцированной аденокарциномы, а также при отсутствии раковых эмболов в лимфатических щелях производится только пангистерэктомия. При Iа стадии низкодифференцированной аденокарциномы лечение дополняется внутриполостной лучевой терапией, которая также проводится и при Ib стадии высоко- и умеренно дифференцированно го РТМ. При Ib стадии низкодифференцированного рака эндометрия после операции показана дистанционная лучевая терапия на область малого таза или внутриполостная лучевая терапия. Целесообразно применение лучевой терапии также больным со IIа стадией высоко- и умереннодиференцированной аденокарциномы эндометрия

Лечение больных II-IV стадии При Iс, IIВ, IIIа стадиях показано проведение дистанционной лучевой терапии на область малого таза и внутриполостная лучевая терапия, а также это лечение проводится при I-II стадиях, когда раковые эмболы выявлены в лимфатических щелях. При IIIa,b,c стадиях высоко-, умеренно- и низкодифференцированном раке эндометрия (при IIIа стадии объем операции дополняется удалением большого сальника) на послеоперационном этапе используется химии-гормонов-лучевое лечение. Гормонотерапия включается в комплекс лечебных мероприятий в связи с наличием у больных рецептороположительных опухолей по прогестерону и по эстрадиолу. При поражении парааортальных лимфатических узлов необходимо наружное облучение этой области. При IV стадии рака эндометрия с учетом общего состояния больной, данных обследования, особенностей распространения опухолевого процесса возможно применение лучевой и химии-гормоновтерапии.

АГТ по поводу рака эндометрия На эффективность гормоновтерапии при лечении РТМ влияют такие факторы: как гистологическая дифференцировка опухоли, как гистологическая дифференцировка опухоли, стадия опухолевого процесса, период времени от установления диагноза до начала лечения, продолжительность безрецидивного периода, содержание рецепторов прогестерона и эстрадиола в опухоли.

Пятилетняя выживаемость в случае использования 17-ОПК Эффект регрессии РТМ наблюдается в 5 раз чаще при высоко-дифференцированных опухолях, чем при аденокарциномах со сниженной степенью зрелости Степень дифференцировки

Химиотерапия при раке тела матки Химиотерапия применяется у больных диссеминированным раком эндометрия, а также при возникновении рецидива и метастазов заболевания. Следует отметить, что в большинстве наблюдений ремиссия бывает кратковременной, при этом медиана продолжительности жизни больных составляет 4-8 месяцев. Наиболее эффективными являются схемы полихимиитерапии, состоящие из комбинации доксирубицина и цисплатины, а также циклофосфамида. Их применение позволяет получить ремиссию у 38-76% больных. В последнее время появились работы, дающие основание рассчитывать на возможное использование с получением клинического эффекта таксола и паклитаксела, как в режиме моно-, так и полихимиитерапии, увеличивая эффективность лечения до 64%.

Выживаемость в зависимости от клинических признаков (общая выживаемость больных раком эндометрия колеблется от 73% до 82%) Стадия заболевания Степень дифференцировки Глубина инвазии Возраст

Благодарим за внимание