СРС на тему: Алгоритм действия медицинской сестры при гипертоническом кризе. Выполнила: Торегельды Гульбану 244 ОМ АО « Медицинский университет Астана »

План Введение Классификация гипертонического криза Причины возникновения Деление гипертонического криза по степени тяжести Первая помощь при гипертоническом кризе Доврачебная помощь при неосложненном гипертоническом кризе Доврачебная помощь при осложненном гипертоническом кризе Заключение Список использованной литературы

Введение Гипертонический криз - внезапное повышение артериального давления, выходящее за пределы обычного для больного уровня и сопровождающееся появлением или усугублением клинической симптоматики, чаще церебрального или кардиального генеза.

Гипертонический криз может развиться в любой стадии гипертонической болезни и при различных видах симптоматической гипертензии. Факторами, способствующими его возникновению, являются психоэмоциональное перенапряжение, неблагоприятные метеорологические факторы, дисгормональные нарушения, а также различные изменения обмена электролитов в организме.

Некоторые доктора рекомендуют использовать классификацию гипертонических кризов, в которой учитываются гемодинамические показатели.

Согласно этой классификации различают гиперкинетические, эукинетические гипокинетические кризы.

Диагноз гипертонического криза основан на выявлении следующих признаков: относительно внезапное начало (от нескольких минут до нескольких часов); высокий для данного индивидуума уровень артериального давления; клинические проявления: жалобы кардиального характера - сердцебиение, боль в области сердца; церебрального характера - головная боль, головокружение, тошнота, рвота, нарушения зрения; вегетативного характера - озноб, дрожь, жар, учащенное мочеиспускание, потливость.

Классификация гипертонического криза Практическим врачам наиболее доступна классификация Н.А. Ратнера (1958), которая позволяет выделить не только ведущий синдром и патогенетический механизм криза, но и быстро выработать тактику лечения. Согласно этой классификации выделяют кризы I (нейровегетативного) и II (церебрального) типа.

Гипертонический криз I типа чаще всего встречается на ранних стадиях гипертонической болезни. Криз развивается быстро, характеризуется сильной головной болью, появлением жара, дрожи, сердцебиения, общим возбуждением, колющей болью в области сердца, полиурией.

Систолическое давление повышается на мм рт.ст., диастолическое - на мм рт.ст. Продолжительность криза - от нескольких минут до ч, криз сравнительно быстро и легко купируется.

Гипертонический криз II типа встречается преимущественно на поздних стадиях заболевания. Он развивается постепенно, при несвоевременном лечении может длиться несколько дней. Характеризуется очень сильной головной болью, заторможенностью больного, тошнотой, рвотой, нарушением зрения (мелькание «мушек», темные пятна, иногда кратковременная потеря зрения и слуха).

Пульс может быть замедлен, артериальное давление очень высокое, особенно диастолическое ( мм рт.ст. и более). На ЭКГ может наблюдаться расширение комплекса QRS, смещение сегмента S-Т под изолинию и появление негативного зубца Т.

Во время криза II типа может развиться нарушение мозгового кровообращения динамического характера, или мозговой инсульт. Часто эти кризы осложняются развитием острой коронарной или острой левожелудочковой недостаточности, проявляющейся сердечной астмой и отеком легких. Для кризов II типа характерно развитие гипертонической энцефалопатии.

Тяжесть клинической картины при гипертоническом кризе II типа требует немедленного (в течение мин) снижения артериального давления в целях устранения периферической вазоконстрикции. Важным условием является постепенное снижение артериального давления (на 30 % от исходного уровня, диастолическое артериальное давление до мм рт.ст.), так как резкое его снижение может повлечь тяжелые расстройства механизмов ауторегуляции мозгового кровообращения и развитие ишемии мозга.

Причины возникновения Чаще всего гипертензивный криз бывает спровоцирован нервно-психическим перенапряжением больного, а также нарушениями предписанного кардиологом образа жизни при гипертонии. То есть гипертонический криз может стать следствием злоупотребления алкоголем, курения, самостоятельной отменой назначенных ранее кардиологом лекарств, избытка в рационе больного поваренной соли и т.д. Иногда у больных, отличающихся метеочувствительностью, гипертонический криз возникает как реакция на погодные условия или, чаще, на их изменения.

Обычно гипертензивный криз диагностируется при подъеме нижнего (диастолического) давления выше 120 мм рт.ст. Однако нельзя сказать, что величина артериального давления – самый надежный диагностический показатель гипертонического криза. В некоторых случаях признаки гипертонического криза четко прослеживаются на фоне незначительного повышения давления. И наоборот: у некоторых больных даже запредельная величина артериального давления не сопровождается признаками гипертонического криза.

Деление гипертонического криза по степени тяжести В настоящее время тактика врача во время гипертонического криза определяется сроками оказания больному экстренной помощи. Поэтому общепринятым является такое деление кризов: криз, требующий проведения неотложных мероприятий; криз, требующий оказания экстренной медицинской помощи.

Неотложные мероприятия проводят тогда, когда риск развития осложнений из-за резкого снижения артериального давления, как правило, превышает риск поражения органов-мишеней (мозга, сердца, почек). В подобных ситуациях следует добиться снижения артериального давления в течение 24 ч. В эту группу могут быть отнесены больные с гипертоническим кризом I типа (нейровегетативным, гиперкинетическим).

Для купирования криза могут быть использованы как таблетированные формы препаратов ( клофелин, нифедипин, каптоприл ), так и внутривенные или внутримышечные инъекции рауседила (по 1 мл 0,1- 0,25% раствора) или дибазола (по 4-5 мл 1% раствора). Эффективным является использование дроперидола (по 2-4 мл 0,25 % раствора внутримышечно) или аминазина (по 1 мл 2,5 % раствора внутримышечно).

В ряде случаев при нейровегетативном кризе с выраженным гиперкинетическим синдромом хороший эффект дает введение обзидана по 3-5 мг в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно медленно. Возможно внутривенное введение верапамила. Начальная доза - 5 мг, максимальная общая доза - 20 мг. Госпитализация данной категории больных не обязательна.

Состояния, требующие оказания экстренной медицинской помощи, характеризуются значительным риском поражения органов-мишеней. Артериальное давление необходимо снизить в течение 1 ч. Это касается больных с гипертоническим кризом II типа (церебральным, гипо- и эукинетическим). В такой ситуации препаратом выбора является натрия нитропруссид, оказывающий мощное антигипертензивное действие, которое проявляется в первые 2-5 мин. Препарат быстро выводится из организма, что облегчает его титрование.

Натрия нитропруссид вводят внутривенно капельно в 500 мл 5 % раствора глюкозы под контролем уровня артериального давления. Хороший эффект при кризах дает диазоксид, который вводят внутривенно в дозе мл.

Для купирования гипертонического криза II типа на догоспитальном этапе широко используют ганглиоблокирующие препараты: пентамин (1 мл 5 % раствора) или бензогексоний (1 мл 2,5% раствора), которые вводят в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно медленно под контролем артериального давления. Если криз осложнился острой коронарной недостаточностью, то наряду с гипотензивной терапией необходимо купировать болевой приступ, что достигается назначением нитроглицерина - 2 мл 1 % спиртового раствора внутривенно капельно или дроперидола (по 0,1 мг/кг массы тела) в сочетании с фентанилом (1-2 мл 0,005% раствора внутривенно).

Одновременно назначают диуретические препараты, из которых наиболее эффективен фуросемид (по мг внутривенно струйно). Последний особенно показан при задержке натрия и жидкости в организме, а также при гипертоническом кризе, осложнившемся левожелудочковой недостаточностью (отеком легких) или гипертонической энцефалопатией с признаками гиперволемии и отека мозга. В последнем случае показано применение магния сульфата (по 10 мл 25% раствора) внутримышечно или внутривенно медленно.

На догоспитальном этапе лечения гипертонического криза в настоящее время широко применяют антагонисты кальция группы нифедипина, которые снижают диастолическое артериальное давление более эффективно, чем препараты группы верапамила. Используют как таблетированную форму нифедипина (по мг, или по 1-2 таблетки под язык 2-3 раза с интервалом в мин), так и его жидкую форму (нифедипин в каплях, по 5-10 капель на прием). Для лечения гипертонического криза назначают капотен (сублингвальнойй по мг).

Терапию неосложненного криза целесообразно начинать с приема мг нифедипина (коринфара)сублингвальнойй; + Нифедипин отличается хорошей предсказуемостью терапевтического эффекта: в боль­шинстве случаев через 5-30 мин начинается постепенное снижение АД (на 20-25%) + улучшается самочувствие па­циентов, что позволяет избегнуть некомфортного для пациента парентерального применения гипотензивных средств + про­должительность действия принятого таким образом препарата ч, что позволяет начать в это время подбор плановой гипотензивной тера­пии + при отсутствии эффекта прием нифедипина можно повторить через 30 мин. Клинические наблюдения показывают, что чем выше показатели исходного АД, тем выше эффективность препарата.

Побочные эффекты нифедипина обусловлены его вазодилатирующим действием: сонливость, головная боль, головокружение, гиперемия кожи лица и шеи, тахикардия.

Противопоказаниями являются синдром слабости синусового узла (синдром "тахи-бради"); острая коронарная недостаточность (острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия); тяжелая сердечная недостаточность; гемодинамически значимый стеноз устья аорты; гипертрофическая кардиомиопатия; повышенная чувствительность к нифедипину. Следует учитывать, что у пожилых больных эффективность нифедипина выше, поэтому начальная доза препарата при лечении ГК должна быть ниже, чем у молодых пациентов.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР. Больной К., 53 лет, вызвал бригаду скорой помощи в связи с появлением после эмоционального стресса интенсивной боли в затылочной области и ноющей боли в левой половине грудной клетки. В анамнезе артериальная гипертензия в течение 5 лет, привычные цифры АД 140/80 мм рт.ст. Подъемы АД до 220/120 мм рт.ст. сопровождаются обычно головной болью, мельканием мушек перед глазами. Регулярно гипотензивную терапию не получает. При осмотре врачом скорой помощи зарегистрировано АД 200/110 мм рт.ст., на ЭКГ - признаки гипертрофии левого желудочка с систолической перегрузкой. Введено 2 мл 50% раствора анальгина в/м, 2 мл 2% раствора папаверина в/м, 2 мл 1% раствора дибазола в/м. Больной госпитализирован с диагнозом Гипертонический криз.

Через 30 мин при осмотре в приемном отделении стационара сохраняются головная боль и кардиалгия, врачом-терапевтом зарегистрировано АД 190/110 мм рт.ст., ЧСС 80 ударов в 1 мин, дана 1 т (10 мг) коринфара под язык. Через 40 мин в терапевтическом отделении дежурным врачом зарегистрировано АД 160/80 мм рт.ст., боль в области сердца не беспокоит, сохраняется легкая головная боль. Назначена плановая терапия анаприлином и триампуром. Таким образом, в данном случае более целесообразно было бы применение нифедипина (коринфара) уже на догоспитальном этапе.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ После начала гипотензивной терапии желательно врачебное наблюдение (не менее 6 ч) для своевременного выявления возможных осложнений ГК (в первую очередь нарушения мозгового кровообращения и инфаркта миокарда) и побочных эффектов лекарственной те­рапии (например, ортостатической гипотензии). Обязательной госпитализации подлежат пациенты с впервые возникшим ГК и ГК с осложненным течением. В остальных случаях вопрос решается в каждом случае индивидуально.

Первая помощь при гипертоническом кризе При гипертоническом кризе первым себе на помощь приходит сам пациент. При возникновении симптомов криза нужно: во-первых, измерить артериальное давление (при наличии такой возможности). Высокие цифры давления и внезапное развитие симптомов подтверждают диагноз гипертонического криза.

Лекарства первой помощи при гипертоническом кризе это Клофелин (доза до 0,15 мг.) и Эналаприл (доза до 10 мг.). Используется только один из препаратов. Если спустя пол часа после приема первой дозы лекарства (таблетка кладется под язык) давление не снизилось можно принять еще одну дозу, но не более. Если же давление снизилось на мм.рт.ст, то больше снижать его не нужно.

При возникновении жгучих болей в груди и одышки нужно срочно положить под язык таблетку нитроглицерина. При сохранении болей в течение 5 минут можно принять еще одну таблетку (максимально 3 таблетки). После осуществления мер экстренной помощи нужно срочно вызвать скорую помощь! Гипертонический криз может стать причиной опасных осложнений и потому требует экстренной квалифицированной медицинской помощи.

Доврачебная помощь при неосложненном гипертоническом кризе

Подготовить к приходу врача: - систему для в/в вливания, шприцы для в/в, в/м и п/к введения препаратов, жгут, ватные шарики, 70 0 спирт, аппарат ЭК; - лекарственные препараты: дроперидол (амп.), аминалол (амп.), лазикс, лабеталол, раствор сульфата магния, церукал (амп.), клофелин (амп.), 0,5 % раствор дибазола.

Доврачебная помощь при осложненном гипертоническом кризе

Подготовить к приходу врача: - систему для в/в вливания, шприцы для в/в, в/м и п/к введения препаратов, жгут, ватные шарики, 70 0 спирт, аппарат ЭКГ; - лекарственные препараты: 5% пентамин, 0,5% арфонад, нитропруссид натрия, лазикс, сульфат магния, эуфиллин (амп.), 1% раствор нитроглицерина, изотонический раствор хлорида натрия.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ ТЕРАПИИ. Рекомендации парентерального введения клонидина и в/м введения сульфата магния, а также недифференцированного в зависимости от типа ГК лечения (дибазол в/в или в/м, обзидан в/в, дроперидол в/в) вызывают серьезные возражения. Широкое использование клонидина ограничивает плохая предсказуемость эффекта (от развития коллапса до возможного по­вышение АД за счет первоначальной стимуляции периферических альфа- адренорецепторов) и высокая вероятность развития побочных эффектов (включая сухость во рту, сонливость). В/м введение сульфата магния не только крайне болезненно и некомфортно для пациента, но и чревато развитием осложнений, наиболее неприятное из которых - образование инфильтратов в месте введения.

Дибазол не обладает выраженным гипотензивным действием, его применение оправдано только при подозрении на нарушение мозгового кровообращения. Внутривенное введение обзидана требует от врача определенного навыка и чревато серьезными осложнениями, а дроперидол показан только при выраженном возбуждении больных. Применение препаратов, не обладающих гипотензивным действием (анальгина, димедрола, но-шпы, папаверина и т.п.) при ГК не оправдано.

Заключение Обычно гипертензивный криз диагностируется при подъеме нижнего (диастолического) давления выше 120 мм рт.ст. Однако нельзя сказать, что величина артериального давления – самый надежный диагностический показатель гипертонического криза. В некоторых случаях признаки гипертонического криза четко прослеживаются на фоне незначительного повышения давления. И наоборот: у некоторых больных даже запредельная величина артериального давления не сопровождается признаками гипертонического криза.

Список использованной литературы Романюк В.П., Лапотников В.А., Накатис Я.А. История сестринского дела в России. – СПб.: СПбГМА, Сестринское дело. Программа для средних специальных учебных заведений. – М., Внутренние болезни: Учебник/ Ф.И. Комаров, В.Г. Кукес, А.С. Сметнев и др.; под редакцией Ф.И. Комарова, М.: «Медицина», 1990 г. Мухина С.А., Тарновская И.И. Общий уход за больными. Учеб. пособие. – М.: Медицина, Пауткин Ю.Ф. Элементы общего ухода за больными. Учеб. пособие. – М.: Изд-во УДН, 1988.

Вопросы! Две команды

1 группа Частота пульса в норме? 5 баллов

2 группа Что влияет на уровень АД? 5 баллов

1 группа На какой артерии чаще и удобнее определять пульс? 10 баллов

2 группа Что такое дефицит пульса? 10 баллов

1 группа Нормальные показатели АД человека? 5 баллов

2 группа Какое АД человека при гипертоническом кризе? 5 Баллов

1 группа Факторы, способствующие возникновению ГК? 10 баллов

2 группа Первые симптомы ГК? 10 баллов

1 группа классификацию гипертонических кризов, в которой учитываются гемодинамические показатели 15 баллов

2 группа Классификация ГК по Н.А. Ратнеру? 15 баллов

1 группа Симптомы ГК 1 типа? 20 баллов

2 группа В чем отличие ГК 1 и 2 типа? 20 баллов

1 группа Для кризов какого типа характерно развитие гипертонической энцефалопатии? 25 баллов

2 группа Тяжесть клинической картины при гипертоническом кризе ? типа требует немедленного (в течение мин) снижения артериального давления в целях устранения периферической вазоконстрикции. 25 баллов

1 группа Препарат, оказывающий мощное антигипертензивное действие, которое проявляется в первые 2-5 мин? 30 баллов

2 группа Какой препарат показан при задержке натрия и жидкости в организме, а также при гипертоническом кризе, осложнившемся левожелудочковой недостаточностью (отеком легких)? 30 баллов

1 группа Доврачебная помощь при неосложненном гипертоническом кризе 40 баллов

2 группа Доврачебная помощь при осложненном гипертоническом кризе 40 баллов

1 Группа Что такое вазоконстрикция? 45 баллов

2 группа Что такое ишемия мозга? 45 баллов

И ВЫИГРЫВАЕТ…

Спасибо за внимание!