Хронические лейкозы Хронический лейкоз – форма рака крови, которая развивается медленно, иногда в течение лет, и наблюдается чаще у пациентов пожилого возраста. Заболевание характеризуется накоплением лейкоцитов в крови и в костном мозге. Лейкоз затрагивает лимфоциты и гранулоциты, которые являются белыми кровяными клетками и определяют способность организма противостоять болезнетворным бактериям, вирусам и грибам. Если при лейкозе поражаются лимфоциты, то заболевание называется хронический лимфоцитарный лейкоз (ХЛЛ), если гранулоциты - хронический миелоидный лейкоз.

Хронические лейкозы Хронические лейкозы отличаются от острых дифференцировкой опухолевых клеток и более длительным стадийным течением.острых Первая стадия (моноклоновая, доброкачественная) заболевания характеризуется присутствием одного клона опухолевых клеток, течет годами, относительно доброкачественно, хронически. Вторая стадия (злокачественная) обусловлена появлением вторичных опухолевых клонов, характеризуется быстрым, злокачественным течением с появлением множества бластов и называется злокачественной, поликлиновой стадией, или стадией бластного криза. 80% больных хроническими лейкозами погибают в стадии бластного криза. Хронические лейкозы включают в себя хронические лимфоцитарные лейкозы и хронические миелоцитарные лейкозы.хронические лимфоцитарные лейкозы хронические миелоцитарные лейкозы Необходимо отметить, что острый лейкоз никогда не переходит в хронический, а хронический никогда не обостряется таким образом, термины «острый» и «хронический» используются только из-за удобства; значение этих терминов в гематологии отличается от значения в других медицинских дисциплинах.

Хронический лимфолейкоз Это онкологическое заболевание лимфатической ткани, при котором опухолевые лимфоциты накапливаются в периферической крови, костном мозге и лимфатических узлах. В отличие от острых лейкозов, опухоль растет достаточно медленно, вследствие чего нарушения кроветворения развиваются лишь в поздних стадиях развития заболевания.

Симптомы хронического лимфолейкоза Слабость Увеличение лимфатических узлов Тяжесть в животе (в левом подреберье) Склонность к инфекциям Потливость Снижение массы тела Чаще всего первым симптомом хронического лимфолейкоза является увеличение размеров лимфатических узлов. Вследствие увеличения селезенки, возможно возникновение ощущения тяжести в животе. Нередко больные испытывают значительную общую слабость, теряют вес, у них повышена частота развития инфекционных заболеваний. Симптомы развиваются постепенно, в течение длительного времени. Примерно в 25% случаев заболевание обнаруживают случайно при анализе крови, назначенном по другому поводу (диспансеризация, обследование по поводу не гематологического заболевания ).

RAI - классификация хронического лимфолейкоза Стадия 0. Лимфоцитоз в периферической крови более 15×10 9 /л, в костном мозге >40%. Стадия I. Стадия 0 с увеличением лимфатических узлов. Стадия И. Стадия 0 с увеличением лимфатических узлов или без стадии I с гепато- и/или спленомегалией. Стадия III. Стадия 0 с увеличением лимфоузлов или без стадии I или II с анемией (гемоглобин менее 110 г/л). Стадия IV. Стадия 0 с или без стадии I, II, III, с тромбопенией (тромбоциты менее 100×10 9 /л).

Международная классификация хронического лимфолейкоза А - Лимфоцитоз в периферической крови более 4×10 9 /л, в красном костном мозге - боле 40%. НЬ 100 г/л, тромбоциты более 100,0×10 9 /л; распространение процесса - до двух регионов увеличенных лимфатических узлов (шейные, подмышечные, паховые, печень, селезёнка). В - НЬ более 100 г/л, тромбоциты более 100×10 9 /л, распространение процесса - более трёх областей увеличенных лимфатических узлов. С - НЬ менее 100 г/л и/или тромбоциты менее 100,0×10 9 /л, независимо от регионов увеличенных лимфатических узлов.

ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО ЛИМФОЛЕЙКОЗА Толчком для обнаружения хронического лимфолейкоза могут послужить распространенные увеличения лимфатических узлов и селезенки. Окончательный диагноз ставится только после проведения УЗИ брюшной полости, костномозговой пункции и анализов крови. При необходимости, могут провести биопсию воспаленного лимфоузла или пункцию костного мозга, но чаще всего диагноз ставится на основании анализа крови и осмотра врачом-гематологом. Проведение костномозговой пункции требуется при нетипичном течении болезни для исключения других заболеваний крови, имеющих сходную клиническую картину.

Клинические формы ХЛЛ МЕДЛЕННОПРОГРЕССИРУЮЩАЯ (ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ) ФОРМА В анализах крови - очень медленное, заметное лишь на протяжении 2-3 лет нарастание лейкоцитоза. Лимфатические узлы, селезёнка могут быть нормальных размеров либо незначительно увеличены; консистенция эластическая; размеры с годами не меняются. Характерен очаговый тип роста опухоли в костном мозге (вспомогательный признак). Определённых сведений о перерождении в злокачественную опухоль нет. БЫСТРОПРОГРЕССИРУЮЩАЯ ФОРМА Начинается так же, как и доброкачественная форма. Несмотря на сохраняющееся хорошее самочувствие, размеры лимфатических узлов и лейкоцитоз нарастают. Первыми обычно увеличиваются шейные и надключичные лимфатические узлы, затем - подмышечные. Консистенция лимфатических узлов тестовая. Селезёнку вначале не удаётся пропальпировать, в дальнейшем её размеры увеличиваются. Перерождается в злокачественную опухоль в 1-3% случаев. ОПУХОЛЕВАЯ ФОРМА Характерны очень большие, образующие плотные конгломераты лимфатические узлы, что помогает дифференцировать опухолевую форму ХЛЛ от прогрессирующей и от лимфомы из клеток мантийной зоны. Первыми увеличиваются шейные и подмышечные лимфатические узлы. Лейкоцитоз, как правило, невысокий (до /л), нарастает в течение нескольких недель или месяцев. Тип роста опухоли в трепанете диффузный.

СПЛЕНОМЕГАЛИЧЕСКАЯ («УВЕЛИЧИВАЮЩАЯ СЕЛЕЗЕНКУ») ФОРМА Лимфоцитоз нарастает на протяжении нескольких месяцев. Селезёнка значительно увеличена, плотная при нормальных или незначительно увеличенных периферических и абдоминальных лимфатических узлах. Селезёночную форму ХЛЛ дифференцируют (отличают от) с лимфомой из клеток маргинальной зоны селезёнки. КОСТНОМОЗГОВАЯ ФОРМА Встречается очень редко. Субстрат опухоли в биоптате представлен разрастаниями зрелых лимфоцитов с однородным ядром, полностью или почти полностью вытесняющих нормальный костный мозг. Эта форма ХЛЛ характеризуется прогрессирующей панцитопенией (подавлением выработки всех типов кровяных клеток). Лимфатические узлы и селезёнка не увеличены. Курсовая полихимиотерапия по программе VAMP позволяет добиваться ремиссии. АБДОМИНАЛЬНАЯ ФОРМА Клиническая картина и динамика анализов крови напоминают опухолевую форму, но на протяжении нескольких месяцев и лет рост опухоли ограничен почти исключительно лимфатическими узлами брюшной полости, когда они занимают максимальный объём брюшной полости, инвалидизируя больного. Иногда вовлекается селезёнка. В трепанете - диффузная пролиферация. Абдоминальную форму ХЛЛ дифференцируют с лимфосаркомами.

Лечение: Режим FCR Флударабин 25 мг/м 2 в/в или 40 мг/м 2 р.о. 13 дни Флударабин Циклофосфамид 250 мг/м 2 в/в 13 дни Циклофосфамид Ритуксимаб 375 мг/м 2 (1 курс) или 500 мг/м 2 (26 курсы) 1 или 0 день Ритуксимаб Специфическая химиотерапия хронического лимфолейкоза Глюкокортикоиды. Монотерапия глюкокортикоидами при ХЛЛ показана только в случаях тяжёлых аутоиммунных осложнений, поскольку они усугубляют имеющийся иммунодефицит и могут стать причиной фатальных септических осложнений. Алкилирующие химиотерапевтические средства (например, хлорамбуцил, цик- лофосфамид). Используют при прогрессирующей, опухолевой и пролимфо-цитарной формах. Аналог пурина (флударабин) высокоактивный препарат при ХЛЛ, приводит к ремиссиям у больных с тяжёлой прогрессирующей и опухолевой формами. Применяют при отсутствии эффекта от лечения хлорамбуцилом. Выраженный эффект препарат дает и при аутоиммунных феноменах. Полихимиотерапевтические схемы. При устойчивости к алкилирующим средствам также назначают комбинацию препаратов по программе СОР, включающую циклофосфамид, винкристин, преднизолон. Другие поли химиотерапевтические схемы CVP (винбластин вместо винкристина), CHOP (COP + доксорубицин). Лучевая терапия хронического лимфолейкоза Спленэктомия при хроническом лимфолейкозе

Прогноз: Прогноз сравнительно благоприятный, заболевание может протекать длительно без прогрессии. Медиана выживаемости от момента постановки диагноза достигает 8-10 лет. Однако у части больных лейкоз имеет агрессивное течение. Известен ряд факторов, которые позволяют прогнозировать результаты лечения и продолжительность жизни, в том числе Наличие или отсутствие признаков соматической гипермутации в генах вариабельных фрагментов иммуноглобулинов В-клеточного рецептораВ-клеточного рецептора Использование определенных V-генов в структуре В-клеточного рецептора (например, V H 3-21) Уровень экспрессии тирозинкиназы Zap-70 тирозинкиназы Уровень экспрессии поверхностного маркера CD38 Хромосомные мутации del17p, del11q, затрагивающие гены TP53 и ATMTP53 Уровень бета-2-микроглобулина в сыворотке крови Стадия заболевания по Rai и Binet Время удвоения числа лимфоцитов периферической крови и т. д.