СӨЖ Педиатрия Тақырыбы: Жүректің ревматикалық зақымдануы кезіндегі жедел миокардиттің дифференциальный диагностикасы Қабылдаған: Орындағандар: Арипханова Айгерим, Шораева Айгерим Курс: IV Топ: ЖМ Алматы, 2016 ж.

Жоспар: I Кіріспе бөлім II Негізгі бөлім 1.Ревматикалық қызба: этиология, патогенез, клиникасы,емі 2.Миокардит: этиология, патогенез, клиникасы, емі 3. Жедел миокардиттің дифференциальный диагностикасы III Қорытынды Падаланған әдебиеттер

Ревматикалық қызба- генетикалық бейімділігі бар адамдарда кездесетін, А чтобының В-гемолитикалық стрептоккогымен шақырылған, инфекциялық аурумен аурығаннан кейін дамитын, дәнекер тінінің жүйелі қабыну ауруы. Қауіп-қатер факторы: Қолайсыз тұрмыстық жағдай; Стрептококкты инфекция ошағының болуы; (созылмалы тонзиллит, гайморит, тіс жігі, бүйрек ауруы); Ағзаның реактивтілігінің төмендеуі; Климаттық –географиялық фактор; Әлеуметтік- экономикалық фактор; Тұқым -қуалаушилық бейімділік;

Этиологиясы А чтобының В-гемолитикалық стрептококктары мұрын – жұтқыншақтық стрептококк ты инфекциялар және емінің әсерінің жеткіліксіздігі үлкен титрларда әртүрлі стрептококкқа қарсы антиденелердің болуы – АСЛ-О, АСТ, АСК, анти дезоксирибонуклеаза В (анти ДНК-аза В) экзоферменттердің үлкен чтобы -стрептолизин О және S және стрептокиназа, шалуронидаза, протеин дер және дезоксирибонуклеаза В Стрептопротеиназа Гиалурон қышқылы

Жедел ревматикалық қызба клиникалық көрінісі

Негізгі белгілері: кардит, ревмокардит; рентгендік дәлелденген жүрек шекараларының кеңеюі; жүрек ұшиндағы систолалық немсе мезодиастолалық шудың болуы; ұйымалы перикардиттің дамуы мен оған тән жүрек конфигурациясы мен шекараларының өзгеруі, перикард үйкеліс шуының пайда болуы мен электрокардиографиялық көрсеткіштер өзгерісі; басқа себептерді жоққа шиғарғандағы 25 жасқа дейінгі науқаста немсе жас баллада қан айналым жеткіліксіздігінің дамуы. Полиартрит пен оған тән буынның ісінуі, қызаруы, аурысынуы, өозғалысының шектелуі мен ыстық сезімі. Хорея, аяқ – қолдар мен беттің мимикалық бұлшиқеттерінің еріксіз жиырылуымен сипатталады. Тері астылық түйіндер – буын аймағында теріасты клетчаткасында орналасатын, жаңғақ немсе бұршақ үлкендігіндей аурымайтын, тығыз кіші түзілістер. Сақина тәрізді эритема – контуры біркелкі емс, сақина тәрізді қызғылт түсті рецидивирлеуші бөртулер. Кеуденің бүйір бетінде, мойында, аяқ – қолдың жоғарғы жағында, сирек бетти байқалады, балалық, жас өспірім және жас шағында кездеседі. Эритема тұрақты емс, жилы әсерінен көбейеді.

Диагностикасы Лабараторлы көрсеткіштері лейкоцитоз (нейтрофильді) диспротеинемия (ЭТЖ-ның жоғарылауы, гиперфибриногенемия, СРБ-ның пайда болуы, сулық мунапротеин дер, гликопротеин дер патологиялық, серологиялық көрсеткіштер: қанда стрептококк ты антигеннің болуы, титрдің жоғарылауы АСЛ-О, АСК, АСТ. Аспаптық зартеулер: ЭКГ ЭхоКГ жүрек қақпақшаларының патологиясының диагностикасы және перикардитті анықтау үшін қажет. Қосымша әдістер диф.диагностикасын анықтау үшін қажет аяқ-қол буындарының рентгенографиясы.

Жедел ревматикалық қызба емі Медикаментозды емс: -2-3 опта бой на төсектік режим -Витаминге,ақуызға бай тағамдарды тағайындау керек. -Тұздарды және көмірсуларды шектеу. Медикаментозды ем: -Антибактериальды терапия: бензилпенициллин б/е 500 мың – 1 млн ЕД тәул. 4 рейт (ересектерге және жасөспірімдерге), ЕД тәул. 4 рейт ( балаларға) 10 күн бойы. -Бензилпенициллиндерді көтере алмаза макролидтер, немсе цефалоспориндер тағайындалады. —Әрі қарай ұзақ әсер ететін бензатинбензил-пенициллиндерді пайдаланады екіншілік алдын алу режимінде. -Қабыну үрдісінің белсенділігін тежеу: преднизолон ішке 1-2 рейт қабылдауға 20 мг/ тәул. (ересектерге және жасөспірімдерге), 0,7-0,8 мг/тәул. (балаларға) терапевттік нәтижеге жеткенге дейін, орташа шамамен 2 опта, седан соң до зоны қабылдауды толық тоқтатқанға дейін төмендетеді (курстың жалпы ұзақтығы 1,5-2 ай). -СЕҚҚЗ – стероиды емс қабынуға қарсы затрат -Кардитпен аурыған науқастарда ЖРА (жүректің ревматикалық ақау) тудыруын алдын алу -ЖРА бар науқастарда ІЖЖ (іркілдеген жүректің жеткіліксіздігін) компенсациясы. Хирургиялық ем: жүрек ақаудың және олардың асқынулардың жүрек жеткіліксіздігінің III-IV, өкпелік гипартензия, сол жақ қарыншаның дисфункциясы, стенокардия, жыпылықты аритмия т.б. сияқты айқын клиникалық көріністер.

Алдын алу Біріншілік Қауіп факторларды анықтау АБГС –тонзиллитті мерзімді емдеу Инфекция ошағын санациялау Иммунокоррекциясы Екіншілік Мақсаты – ЖРҚ аурыған адамдарда қайталмалы шабуылдарды және аурудың асқынуын алдын алу. Этиотропты антистрептококк ты терапияны бітіргеннен кейін бірден ауруханада бастарды. Бензилпенициллин 3 оптада 1 рейт б/е 2,4 млн ЕД жил бойы, әр науқасқа жеке тағайындалады. Кардит болмаған (артрит, хорея) ЖРҚ аурыған науқастарға– соңғы шабуылдан кейін кем легенде 5 жил немсе 18 жасқа толғанға дейін «Не ұзағырақ» принципі бойынша. Жүрек ақауы дамыған науқастарға (соның ішінде операция дан кейінгі)– өмір бойы. Мерзімді – жилына 2 рейт көктемде және күзде 20-күндік СЕҚҚЗ курсы, кардиометаболиттер, антиагреганттар, витаминдер.

Миокардиттер Коптеген инфекциялардың,улы затратдың, аллергиялық әсерлердің нәтижесінде дамитын жүрек бұлшиқ еттерінің жедел қабынуы. Миокардиттер балалар арасында жиі кездеседі.Олар негізгі науқастың,көбінесе инфекцияға байланысты аурулардың асқынуы рейтінде пайда болады.

Этиологиясы 1. Инфекцилық факторлар 2. Вирустар – Коксаки В,А,ECHO вирустар,аденовирус тар, грипп,қызылша,цитомегалия,дай герпес.Вирустық миокардите 5 жасқа дейінгі нәресте,сәбилерде жиі кездеседі. 3. Бактериялар стрептококк,дифтерия,иерсиний.Б.миокардите 5-6 жастан үлкенірек балаларда жиі кездеседі. 4. Инфекциялық емс факторлар. 5. Дәнекер тінінің дайылмалы аурулары 6. Аллергиялық аурулар 7. Метоболикалық бұзылыстар 8. Лейкоз және қатерлі ісіктер 9. Химиялық және табиғат әсерлері,токсиндер,дәрілік препарата.

Миокардиттің патогенезі негізінен иммундық бұзылыстарға байланысты. Миокардта қабынудың пайда болуы антиденелер мен белсенді лимфоциттердің әрекетінің және олардың жүрек тіндерімен қай ши әсерлесуімен сипатталады. Аутоиммундық процесстер,аутоантигендер және анти кардиалдық антиденелер созылмалы миокардитедің даму жолын анықтайды. Кейбір грипп,аденовирус,микоплазмалардың эндотелийге үйірлігі,олардың инфекциялық емс жолмен иммундық комплекстер түзілуіне әкеліп,она әрі миокардтағы қантаймырлар бұзылыстарына соқтыратын миокардите патогенезінің және бір бөлігі.

Клиникасы Жас нәрестелерде вирус ты инфекцияға байланысты болатын миокардите мейлінше ауры өтеді.Тері түсі қуқылданады,баланың мінезі құлқы өзгереді,ол мазасызданып,кейде сылбыр болады,тез шаршайды.Көп кешікпей жүрек таймыр жүйесінің зақымдану белгілері де пайда болады. Ең арте кездесетін симптом дары тахикардия мен алқыну,одна соң бет,саусақ және өкше терісінің цианозы,кейле қол аяғының басында аздаған ісік пайда болады.Соғып қарағанда жүрек шегінің кеңейгені,систолалық шуыл естіледі,жүрек ырғағының бұзылыстары тахикардия,экстрасистолия.

Жалпы қан анализінде : лейкоцитоз,лейкопения,таяқша ядроның солға жилжуы, эозинофилия, СОЭ жоғарылауы. Биохимиялық анализінде:гиперглобулинемия,сила қышқылының жоғарылауы,серомукоид.АЛТ,АСТ, ферменттердің жоғарылауы. Лабораториялы қ зерттеулер

Диагнозы: Жүрек аймағының көлемінің үлкеюі,жүрек дыбыстарының бәсеңдеуі,миокардтың кенеттен зақымдануынан шоқырақ ырғағы пайда болуы мүмкін.жүрек ұшинда нәзік систолалық шуыл естіледі.таймыр соғуы бәсең,тахикардия,аритмия болады.тез жүрек жетспеушілігі болады.

Емі Диета (тұзды шектеу,витаминдердің қажетті мөлшерде болуы,микроэлемент тер,минералды тұздар) Этиотропты ем Медикаментозды ем Вирусқа қарсы препарата:интерферон,рибонуклеаза,иммуногаммаглобулин. Глюкокортикоидтар Преднизалон тәуліктік мөлшері 1-2 мг/кг 4-6 оптаға Жүректік гликозидтері:строфантин 0,005-0,01 мг/кг күніне 2 рейт АПФ ингибиторлары: эналаприл 0,1-0,5 мг/кг,капотен 0,5 мг/кг күніне 3 рейт

Препараттар

Жедел миокардиттің дифференциальный диагностикасы Дифференциальная диагностика ревматизма Распознавание активного ревматиче­ского процесса у больных с ранее сформировавшимся пороком сердца не представляет особенных трудностей. Первичный ревматизм, протекающий без ярких клинических проявлений, весьма сходен с другими заболевания­ми, что заставляет проводить дифференциальную диагностику, в первую очередь с инфекционно-аллергическим миокардитом. Для первичного ревмокардита в отличие от инфекционно аллергического миокардита характерны: связь заболевания с носоглоточной стрептококковой инфекцией; латентный период в 13 нед от окончания предшествующей инфек­ции до первых клинических проявлений ревматизма; преимущественное возникновение болезни в детском и юношеском возрасте; обнаружение полиартрита или острых артралгии как начальных прошений болезни; отсутствие «кардиальных» жалоб или их констатация лишь при целенаправленном сборе анамнеза; частое выявление объективных симптомов поражения сердца; четкая корреляция выраженности клинических проявлений ревматизма с лабораторными показателями активности ревматического процесса. При ревмокардите отсутствует хронологическая связь с нестрептокок-ковыми инфекциями, стрессовыми воздействиями; латентный период все­гда присутствует и не укорочен. Инфекционно- аллергический миокардит отмечается у лиц молодого, среднего, пожилого возраста; характеризуется постепенным началом, отсутствием суставного синдрома в начале болезни-лабораторные признаки активности могут отсутствовать при наличии вы­раженных признаков кардита; отмечаются аустенизация и вегетативная дис­функция.

Пайдаланған әдебиеттер: - Кардиология детского возраста З.Х Мажитова - Балалар хирургиясы А.А. Дюсембаев, К.С.Ормантаев - Детские болезни под редакцией А.А Баранова Москва 2006 г - Педиатрия Б.Х. Хабижанов, С.Х. Хамзин -