РЕАБИЛИТАЦИЯ ПОСЛЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ ПЕРЕДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ Подготовила Россенкова Екатерина РНИМУ им. Н. И. Пирогова 2016 год

Передняя крестообразная связка находится в самом центре коленного сустава. Средняя длина зоны прикрепления передней крестообразной связки на большеберцовой кости 30 мм. Передняя крестообразная связка в месте своего прикрепления к большеберцовой кости шире и крепче, чем на бедре. Этим объясняется более частый отрыв передней крестообразной связки у места прикрепления к наружному мыщелку бедренной кости.

СТРОЕНИЕ ПКС Связка состоит из двух пучков - переднемедиального ( ПМ ) и заднелатерального ( ЗЛ ). При работе сустава эти два пучка находятся в сложном взаимодействии ( рис. 2). В разогнутом состоянии в сагиттальной плоскости они почти параллельны друг другу ( рис. 2 А ). Во фронтальной плоскости в выпрямленном суставе пучки перекрещиваются ( рис. 2 В ), так как ПМ пучок тянется вдоль линии сустава, тогда как ЗЛ пучок идет немного наискосок и верхним концом смещается в латеральную сторону.

Паталогоанатомический материал - правый коленный сустав в согнутом положении. Надколенник, суставная сумка, коллатеральные связки и задняя крестообразная связка удалены ; медиальный мыщелок бедренной кости спилен. ПМ - переднемедиальный пучок ( сплошная линия ); ЗЛ - заднелатеральный пучок ( пунктирная линия )

СТАТИСТИКА ТРАВМ Травма передней крестообразной связки является одной из самых частых повреждений в спорте вообще. По данным в обзоре Стива Боллена повреждения ПКС даже опережают по частоте травмы менисков (Bollen S., 2000). Среди всех связок колена передняя крестообразная травмируется чаще всего Частота травмирования связок колена. ПКС - передняя крестообразная связка, ЛКС - латеральная коллатеральная связка, ЗКС - задняя крестообразная связка, МКС - медиальная коллатеральная связка.

ПОЛОВОЙ ФАКТОР В ТРАВМАХ ПЕРЕДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ По данным европейских исследований в горнолыжном спорте и в гандболе женщины в 8 раз чаще повреждают переднюю крестообразную связку, чем мужчины. По другим данным женщины разрывают переднюю крестообразную связку от 4 до 10 раз чаще, чем мужчины. Проблема принимает эпидемиологический характер. Так почему женщины более подвержены травмам передней крестообразной связки, чем мужчины ?

ФРОНТАЛЬНЫЙ УГОЛ МЕЖДУ БЕДРОМ И ГОЛЕНЬЮ Бедро, соединяясь с голенью создает в фронтальной плоскости угол, названный углом углом Q. Разммер угла Q определяется шириной таза. У женщин более широкий таз, чем у мужчин, поэтому у женщин угол Q больше, чем у мужчин. Большой угол Q может увеличивать силу воздействия на ПКС по время вальгусного отклонения голени ( когда колено прогибается внутрь ), увеличивая риск разрыва передней крестообразной связки. Скручивающие силы в колене могут частично повредить переднюю крестообразную связку. Однако, из - за большего угла Q, тот же самый тип скручивания в колене женщины может вызвать полный разрыв передней крестообразной связки.

ШИРИНА МЕЖМЫЩЕЛКОВОЙ ВЫРЕЗКИ Передняя крестообразная связка находится в коленном суставе в межмыщелковой вырезке. У женщин более узкая вырезка, чем у мужчин, поэтому, у женщин сильнее ограничено пространство для движения ПКС. В этом ограниченном пространстве бедренная кость может легко зажать переднюю крестообразную связку вовремя вращательного и одновременно распрямляющего движения в коленном суставе, которые часто происходят во время игры в баскетбол или футбол. Защемление передней крестообразной связки в коленном суставе может привести к ее разрыву.

ГОРМОНАЛЬНЫЙ ПРОФИЛЬ В 1996 были обнаружены рецепторы эстрогена и прогестерона ( это женские половые гормоны ) в соединительно - тканных клетках передней крестообразной связки женщин. Была выдвинута гипотеза, что гормоны возможно оказывают воздействие на структуру передней крестообразной связки. С тех пор отдельные исследователи решили, что женские половые гормоны могут влиять на состав и механические свойства передней крестообразной связки, так же как и на эластичность мышц и сухожилий, окружающих колено. Эта эластичность помогает предотвратить много травм, потому что она позволяет некоторым суставам и мышцам поглотить больше энергии, прежде чем они порвутся.

МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ 1. Прямой 2. Непрямой

вальгусное отклонение голени с ее одновременной пронацией.

Наиболее показательной является травма участницы соревнований по гандболу. Травма произошла, когда девушка выполняла маневр с шагом в сторону слева направо. Спортсменка на большой скорости сделала широкий шаг в сторону и изменила направление движения в противоположную сторону. Для этого ей пришлось перенести всю массу тела на правую ногу - в этот момент и произошла травма.

ВАРУСНОЕ ОТКЛОНЕНИЕ ГОЛЕНИ И ЕЕ СУПИНАЦИЯ По отношению к предыдущему является прямо противоположным механизмом. Происходит при повороте туловища в сторону опорной ноги при условии невозможности поворота стопы. В результате происходит варусная деформация, центр вращения в суставе смещается в медиальную сторону, сустав вращается вокруг медиального мыщелка, который под нагрузкой не в состоянии скользить по плато большеберцовой кости. Стопа оказывается в супинированном положении. Передняя крестообразная связка натягивается и рвется. Поскольку латеральный мениск более подвижен, то его травма менее вероятна, чем в предыдущем механизме. Красными линиями обозначены длина и направления передней крестообразной связки

ФАНТОМ-СТОПА Классическая травма по механизму " фантом - стопа ". Лыжник потерял равновесие и упал назад, в то время как правая лыжа оторвалась от поверхности и только ее задний конец соприкасается со снегом. Как только лыжа входит в снег ( край лыжи и олицетворяет " призрачную стопу "), она делает поворот и обусловливает внешнее вращение большеберцовой кости по отношению к бедренной ( пронация ). Коленный сустав находится под углом 90°. Этот механизм может обусловить изолированные повреждения передней крестообразной связки или латерального и заднего латерального частей коленного сустава.

МЕХАНИЗМ, ОБУСЛОВЛЕННЫЙ ЛЫЖНЫМ БОТИНКОМ Чаще всего повреждения передней крестообразной связки по этому механизму происходят у горнолыжников, которые носят более высокие и жесткие ботинки. Лыжник потерял равновесие и падает назад, в то время как верхняя часть ботинка обусловливает нагрузку на проксимальную часть большеберцовой кости по типу выдвижного ящика. Бедренная кость смещается назад относительно голени, так как из - за ботинка голень не может последовать за бедром выпрямлением стопы. Передняя крестообразная связка натягивается и рвется.

ПРЯМОЙ МЕХАНИЗМ А - механизм вальгусной травмы коленного сустава. При такой травме сначала травмируется медиальная коллатеральная связка, если искривление продолжается, то повреждаются медиальный мениск и передняя крестообразная связка. Б - Гиперэкстензия может быть вызвана как прямым ударом по колену спереди ( б ), так и ударом по дистальной части голени ( в ). Также к контактным механизмам относится удар под колено сзади, из - за которого голень смещается вперед относительно бедра и происходит разрыв передней крестообразной связки.

СИМПТОМЫ Щелчок при разрыве Боль Опухоль ( Ортопеды используют такое правило - если опухоль произошла через несколько часов после травмы, значит это гемартроз. Если на следующий день - то это скорее всего воспалительный ответ. ) Нестабильность коленного сустава. Она проявляется в ненадежности коленного сустава, особенно при резких остановках и вращениях. Субъективно это ощущается, как смещение костей коленного сустава относительно друг друга.

ЛЕЧЕНИЕ Консервативное Консервативное Оперативное Оперативное

КОНСЕРВАТИВНОЕ В острый период, т. е. сразу после травмы лечение должно быть направлено на снятие боли и отека коленного сустава, позже - на восстановление нормальной подвижности в суставе. Консервативное лечение включает ледяные компрессы, противовоспалительные препараты и покой. При наличии гемартроза необходимо отсасывать скапливающуюся жидкость. Также может быть назначена физиотерапия и лечебная физкультура.

НАКОЛЕННИКИ - БАНДАЖИ, ОРТЕЗЫ Бандажи - это трикотажные изделия, плотно облегающие сустав и улучшающие его стабильность. Они могут иметь специальные силиконовые вставки для лучшей фи Ортез - это ортопедическое приспособление, основной задачей которого является компенсация нарушенных функций сустава. Ортезами обычно называются сложные конструкции, выполненные из металла, пластика и ткани, которые используются при более серьезных нарушениях и лучше стабилизируют суставксации надколенника - в форме кольца или полукольца.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ Хирургическое лечение разрыва передней крестообразной связки заключается в артроскопической реконструкции передней крестообразной связки. В мировой практике используется несколько источников трансплантата : аутотрансплантат из связки надколенника, аутотрансплантат из подколенных сухожилий, аллотрансплантаты.

РЕКОНСТРУКЦИЯ ИЗ СВЯЗКИ НАДКОЛЕННИКА. Данная связка соединяет надколенник с большеберцовой костью. Аутотрансплантат отсекают от большеберцовой кости и надколенника с костными фрагментами. Края разрезанной связки зашиваются. В большеберцовой и бедренной костях просверливаются каналы, выходящие в полость коленного сустава. Трансплантат связки проводится в полость сустава через костный канал большеберцовой кости. Концы протеза фиксируются в костных каналах при помощи специальных металлических или биополимерных рассасывающихся шурупов.

АУТОТРАНСПЛАНТАТ ИЗ ПОДКОЛЕННЫХ СУХОЖИЛИЙ. В качестве материала для пересадки могут использоваться ткани из сухожилия полусухожильной мышцы бедра. Реконструкция аутотрансплантатом из связки надколенника атравматичное и восстановление после такой операции протекает сложнее из - за травмирования данной связки. Но зато считается, что такая операция надежнее. Колено потом более стабильно и лучше выдерживает нагрузки. Методику реконструкцию ПКС из сухожилий полусухожильной и тонкой мышц применяют в ЦИТО, но не всем и не при всех видах спорта.

АЛЛОТРАНСПЛАНТАТЫ это ткани, полученные от донора. После смерти человека ткань извлекается из тела и отсылается в банк тканей. Там она проверяется на все инфекции, стерилизуется и замораживается. Когда необходима операция врач отправляет запрос в банк тканей и получает необходимый аллотрансплантат. Источником аллотрансплантата могут быть связка надколенника, подколенные сухожилия или ахиллово сухожилие. Преимущество этого метода заключается в том, что хирургу не приходится вырезать трансплантат из организма пациента, нарушая его нормальные связки или сухожилия. Такая операция длится меньше, т. к. не тратится время на выделение трансплантата

Стекел и соавторы пишут в своей статье, что следующим шагом в развитии методов реконструкции передней крестообразной связки должно быть воссоздание изначальной анатомии передней крестообразной связки (Steckel, 2007). С этой целью предлагается усложнить операцию и устанавливать не один, а два трансплантата, которые будут заменять переднемедиальный и заднемедиальный пучки передней крестообразной связки.

РЕАБИЛИТАЦИЯ Послеоперационная Без хирургического лечения

БЕЗ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ Реабилитация после консервативного лечения обычно длится 6-8 недель. Она включает ледяные компрессы и физиотерапию, чтобы уменьшить боль и отек. Лечебная физкультура направлена на восстановление движения в суставе и укрепление мышц, стабилизирующих колено. Рекомендуют ношение наколенника. К спортивной деятельности можно вернуться после того, как четырехглавая мышца бедра и подколенные мышцы вернут прежнюю силу, пройдет опухоль, не будет синовита, восстановится полный диапазон движений в суставе и не будет беспокоить нестабильность коленного сустава ( подвывихи и смещения ).

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ Существует общепринятый курс реабилитации после реконструкции передней крестообразной связки, который включает 5 этапов, каждый из которых имеет определенные цели, по достижении которых можно переходить к следующему этапу. Курс рассчитан минимум на 24 недели (6 месяцев )

1 ЭТАП - ДО 4-Й НЕДЕЛИ. Цель : уменьшить боль и отек в суставе, улучшить пассивный диапазон движений в суставе, вернуть контроль над мышцами бедра, улучшить проприорецепцию сустава, достигнуть хождения без костылей ( не ранее, чем через 4 недели ). После операции по реконструкции передней крестообразной связки затруднено « включение » внутренней части четырехглавой мышцы бедра, что связано с предоперационной атрофией, операционной травмой и гипсовой иммобилизацией. С целью устранения отрицательного влияния указанных факторов с го дня сразу после снятия швов производится смена гипсовой иммобилизации на циркулярную гипсовую повязку с « окном » на передней поверхности бедра. Для восстановления нормальной проприоцептивной афферентации медиальной головки четырехглавой мышцы бедра используется электростимуляция. Массаж способствует улучшению периферического кровообращения и повышению сократительной способности четырехглавой мышцы бедра. На этом же этапе проводятся общеукрепляющие физические упражнения в условиях гимнастического зала.

1. Вытягивание колена и движения коленной чашечки Сядьте, вытянув ногу и подложив под подколенную ямку мягкую подкладку. Тяните носки и коленную чашечку на себя, одновременно прижимая подколенную ямку к подкладке.

2. Сгибание колена без дополнительного веса в положении сидя Сядьте и положите ногу на ровную и гладкую поверхность. Плавно скользите ногой на себя, насколько это возможно, а затем от себя, следуя рекомендациям лечащего врача.

2 ЭТАП - ДО 10-Й НЕДЕЛИ. Переход ко 2- му этапу осуществляется при условии достижения целей, поставленных на 1 этапе. Цель : полное устранение отека, вернуть полный диапазон движений, улучшить силу мышц бедра, улучшить проприорецепцию и баланс сустава, достичь полного контроля при ходьбе. Наиболее ответственным является период восстановления функции оперированной конечности ( до 34 мес ). Для достижения поставленной цели решаются следующие задачи : восстановление амплитуды движений, силы мышц, выносливости мышц к длительной статической нагрузке, которые обеспечивают восстановление опорности оперированной ноги. Лечебная гимнастика является ведущим средством на данном этапе и включает физические упражнения, направленные на дозированное увеличение подвижности в коленном суставе и укрепление разгибательного аппарата оперированной конечности, преимущественно внутренней головки четырехглавой мышцы бедра. С этой же целью применяют массаж ( ручной, подводный ), физические упражнения в воде ( в ванне, бассейне ), активную электростимуляцию.

Сгибание и разгибание с использованием гимнастического мяча в положении лежа на спине. Это развивает координацию и повышает изометрическую мышечную силу. Лягте на спину и положите голени на гимнастический мяч. Согните и разогните оба колена. Затем, не двигаясь, осторожно надавите пятками на гимнастический мяч. Чередуйте сгибания и разгибания в рамках дозволенных пределов.

Частичное сгибание коленей с использованием разрешенного дополнительного веса для укрепления мышц и повышения стабильности оси ноги. Крепко стоя на ногах, медленно согните колени в дозволенных пределах. Сохраняйте ось ноги прямой. При необходимости держитесь за опору. Амплитуду движения должен ограничивать ортез. Настройка амплитуды движения проводится лечащим врачом, либо врачом реабилитологом. Памятка : Важно, чтобы колено оставалось на одной оси с тазобедренным суставом и вторым пальцем стопы. Это правильное положение для всех упражнений по повышению стабильности оси ноги.

3 ЭТАП - ДО 16 НЕДЕЛИ. Цель : совершенствование силы, мощности и выносливости мышц без боли, постепенное возвращение к функциональной деятельности, характерной для вашего вида спорта, возможность нормально бегать. Применяются свободные активные движения, упражнения с самопомощью, приседания, выпады. В дальнейшем переходят к решению следующей задачи повышение выносливости мышц к динамической нагрузке. На всех этапах послеоперационного лечения для поддержания тренированности применяют общеподготовительные и специальные имитационные подготовительные упражнения : например, работа на тренажерах типа « Альпинист », беговая дорожка, велоэргометр, гребной аппарат ; для артистов балета, гимнасток партерный экзерсис.

4 ЭТАП (ПРЕДТРЕНИРОВОЧНЫЙ ПЕРИОД) - ДО 24 НЕДЕЛИ. Цель : полный диапазон активных движений, никакой боли или отеков во время активности, максимальная сила и выносливость, нейромускульная координация. Продолжительность предтренировочного периода до 6 мес. Основной его задачей является восстановление выносливости мышц к длительной статической и динамической нагрузкам. При этом используются физические упражнения с вертикальной нагрузкой на оперированную конечность с постепенным усложнением локомоций : выпады, ходьба на носках, в полном и полуприседе, бег по прямой в медленном темпе, с ускорением, прыжки со скакалкой на месте на обеих ногах, с продвижением и изменением направления движения, езда на велосипеде.

5 ЭТАП (ТРЕНИРОВОЧНЫЙ ПЕРИОД) - ДО 28 НЕДЕЛИ. Цель : полный диапазон движения, никакой боли и отеков вовремя и после физической активности, восстановление специальных двигательных навыков в соответствии со спортивной специализацией. На этом этапе составляется индивидуальная программа восстановления тренированности, которая способствует приобретению высокой общей подготовленности и направлена на восстановление технических и тактических навыков, специфического состояния ( выносливость, сила, скорость, ловкость ), что позволяет спортсменам приспосабливаться к специфическим требованиям данного вида спорта.

РЕЗУЛЬТАТЫ Результаты лечения оцениваются по следующим параметрам : стабильность в оперированном коленном суставе ( бег, прыжки ), переносимость функциональных нагрузок, наличие синовита и болей в оперированном суставе ; амплитуда движений в суставе, состояние четырехглавой мышцы бедра. Для объективизации полученных результатов проводят рентгенографическое и биомеханическое, а также электрофизиологическое исследование.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ