Перитонит: лечение Выполнила: Студентка ОП-505 Карась Д.Д.

Общие принципы лечения перитонита Устранение источника Санация брюшной полости и декомпрессия ЖКТ Антибактериальная терапия с учетом чувствительности возбудителей Гемодинамическая поддержка Респираторная поддержка Анальгезия Нутритивная поддержка Дезинтоксикационная терапия, коррекция водно- электролитного баланса

Предоперационная подготовка Предоперационная подготовка включает выполнение трех основных задач, которые решаются комплексно: 1. Устранение тканевой дегидратации, гиповолемии и электролитных нарушений. 2. Медикаментозная коррекция расстройств, обусловленных эндогенной интоксикацией 3. Раннее начало адекватной антибактериальной терапии.

Основная задача интенсивной терапии на данном этапе состоит в коррекции нарушенных функций организма в условиях ограниченного времени. Подготовку больного начинают с общегигиенических мероприятий: опорожнение желудка с помощью зонда, катетеризация мочевого пузыря. Целесообразна катетеризация центральных вен. Это обеспечивает большую скорость инфузии, возможность контроля степени волемии, гарантирует продолжение инфузии во время и после операции

На этапе предоперационной подготовки необходимо контролировать следующие показатели: артериальное и центральное венозное давление пульс объем циркулирующей крови ЭКГ газовый состав крови содержание натрия, калия, хлора гемоглобин, гематокрит диурез общий белок крови и его фракции Оценить функцию печени и почек, свертывающую систему крови. Начинать инфузию лучше с кристаллоидных плазмозаменителей: изотонического раствора поваренной соли, глюкозы с добавлением хлорида калия, панангина, витаминов.

С целью коррекции гиповолемии вводят коллоидные и белковые препараты ( полиглюкин, желатиноль, плазма, альбумин, протеин) При наличии гиповолемического шока и нарушениях сердечной деятельности добавляют глюкокортикоиды ( гидрокортизон, преднизолон), сердечные гликозиды (строфантин, коргликон ), антиоксиданты (токоферол ), витамины В,С. При наличии метаболического ацидоза вводят гидрокарбонат натрия. Профилактика гнойных осложнений в послеоперационном периоде: цефалоспорины III поколения с препаратами метронидазол нового ряда. При поздних стадиях распространенного перитонита, предпочтительнее использование препаратов группы карбопенемы (тиенам, меронем)

Этапы хирургического лечения 1. Срединная лапаротомия – наиболее рациональный доступ при распространенном перитоните (обеспечивает доступ ко всем отделам брюшной полости) 2. Удаление патологического содержимого с помощью электроотсоса. Особое внимание обращается на места скопления экссудата: поддиафрагмальные пространства, боковые каналы, полость малого таза.

3. Устранение источника перитонита производится радикальным способом. При невозможности радикального удаления источника, пораженный орган выводится внебрюшинное или отграничивается марлевыми тампонами. Объем хирургического вмешательства на этом этапе должен быть минимальным. Цель операции - устранение источника перитонита (аппендэктомия, холецистэктомия, ушивание перфоративного отверстия, резекция некротизированного участка ЖКТ) Все реконструктивные операции переносят на второй этап и выполняют в более благоприятных для пациента условиях. При ушивании дефекта необходимо тщательно пери тонизировать различные участки, лишенные брюшинного покрова

4. Санация брюшной полости заключается в многократном промывании брюшной полости физиологическим раствором до «чистой воды». Подогретый раствор заливают в брюшную полость в таком количестве, чтобы петли кишок плавали в нем, затем раствор удаляют с помощью электроотсоса. Обычно используется от 4 до 8 л раствора. Качественный состав промывной жидкости не имеет принципиального значения, так как кратковременный контакт с брюшиной не может оказать должное бактерицидное действие на перитонеальную флору. Возможно использование 0,5% р-ра новокаина (дополнительно обеспечивает обезболивающий, противовоспалительный эффект, служит средством разрешения пареза кишечника)

5. Декомпрессия кишечника показано при выраженных признаках паралитической кишечной непроходимости. Ее проводят в токсической и терминальной стадиях перитонита Декомпрессия тонкой кишки осуществляется путем назогастрального введения зонда. Протяженность интубации - на см При невозможности проведения зонда в кишечник проводят ретроградное дренирование путем илео-, аппендикс- или цекостомии Толстая кишка дренируется через заднепроходное отверстие. Для предотвращения пареза кишечника в корень брыжейки тонкой кишки вводят мл 0,25 % раствора новокаина

6. Дренирование брюшной полости Количество и качество дренажей определяется распространенностью и характером перитонита При диффузном перитоните дренаж устанавливается к зоне источника перитонита и во все отлогие места брюшной полости

7. Завершение первичной операции При отсутствии показаний к программному лечению операцию заканчивают: Послойным ушиванием раны брюшной стенки или Ушиванием только кожи с ПЖК для предотвращения интраабдоминальной гипертензии (при выраженном кишечном парезе) При наличии показаний к программному лечению: Края раны брюшной стенки сближают редкими швами через все слои или Подшивают застежку типа «молния» и «репейник», для того чтобы быстро, без дополнительной травмы тканей открывать и закрывать рану передней брюшной стенки при повторных ревизиях и санации.

Показания к программному хирургическому лечению: Разлитой фиброзно-гнойный или каловый перитонит Анаэробный перитонит Невозможность одномоментной ликвидации источника Синдром интраабдоминальной гипертензии Крайняя тяжесть состояния больного Состояние лапаротомной раны, не позволяющее закрыть дефект передней брюшной стенки

Послеоперационный период Интенсивная терапия в послеоперационном периоде включает в себя: Коррекция гиповолемии и поддержание стабильности гемодинамики Восстановление нормального распределения жидкости между различными секторами – внутрисосудистый, интерстициальный и внутриклеточный. Поддержание адекватного уровня коллоидно- осмотического давления плазмы Улучшение микроциркуляции Оптимизация доставки кислорода к клеткам Предотвращение активации каскадных систем и повышения гемокоагуляции Антимикробная терапия Адекватное питание

Послеоперационные осложнения перитонита Интраабдоминальные осложнения Абсцессы брюшной полости Спаечная кишечная непроходимость Парез кишечника Эвентрация Формирование кишечных свищей Экстраабдоминальные осложнения Системная воспалительная реакция Органно-системная недостаточность Нозокомиальная пневмония

Благодарю за внимание