В современной анестезиологии наступила эра севорана. За время клинического использования севофлурана проведено около 140 млн анестезий, что позволило убедиться в его преимуществах Минимум негативного влияния на организм Возможность на любом этапе анестезии при возникшей необходимости быстро увеличить или быстро уменьшить глубину наркоза Возможность постоянного количественного контроля глубины анестезии по концентрации анестетика в выдыхаемой смеси (при наличии соответствующей аппаратуры)

Фармакокинетика МАК – минимальная альвеолярная концентрация –концентрация ингаляционного анестетика в 100% О2 при давлении в 1 атм, при которой у 50% пациентов отсутствует двигательная реакция на болевой раздражитель (разрез) МАК в зависимости от возраста новорожденные 3,3% 1-6 мес 3 % 6 мес.- 3 года 2,8 % 3-12 лет 2,5 % 25 лет 2,6 % 40 лет 2,1 % 60 лет 1,7 % 80 лет 1,4 %

Концентрации севорана на выдохе в об%, соответствующие 1МАК и 1,3 МАК Газовая смесь Севофлуран 1 МАК1,3 МАК О2 2,0 об%2,6 об%

Влияние на ЦНС Дозозависимое повышение ВЧД Не нарушает ауто регуляцию мозгового кровотока Не влияет на реактивность сосудов в ответ на изменение СО2 Выше 0,5 МАК снижает потребление О2 и повышает устойчивость к гипоксемии Убедительных данных об эпилептиформной активности при норме- и гипокапнии нет, описана только в концентрации 8 об% в комбинации с N2O

Влияние на сердечно-сосудистую систему Сократимость миокарда снижается мало Снижается ОПСС на 15-22% из-за прямого воздействия на гладкую мускулатуру сосудов. При этом опасного снижения АД не происходит за счет стабильного сердечного выброса. Незначительно влияет на ЧСС за счет стабильного симпатического тонуса. Не характерен аритмогенный эффект, незначительная сенсибилизация к катехоламинам Не снижает коронарный кровоток и не вызывает перераспределения из ишемизированых зон

Влияние на систему внешнего дыхания Снижение МВЛ, депрессия дыхания (более выражена, чем у галотана) Снижение концентрации быстро приводит к восстановлению Минимально раздражает дыхательные пути Предотвращает гипоксическую вазоконстрикцию в гиповентилируемых участках легких

Методика VIMA (Volatile Induction and Maintenance Anesthesia – ингаляционная индукция и поддержание анестезии) ПРЕИМУЩЕСТВА Исключение недостаточной седации в момент перехода от внутривенной к ингаляционной анестезии Снижение общей лекарственной нагрузки на организм Использование в ситуациях где масочная индукция предпочтительнее Возможность освободить пациента от ощущения инъекции (очень важно для детского возраста)

Показания к методике VIMA Детский возраст Пациенты, недоступные продуктивному контакту Высокий риск трудной интубации Необходимость сохранения спонтанного дыхания Пациенты с высоким риском кардиологических осложнений Проведение кратковременных малоинвазивных вмешательств

Противопоказания Невозможность проведения масочной вентиляции (травмы, опухоли области лица) Ожоги ротоглотки и ВДП Повышенное ВЧД Высокий риск злокачественной гипертермии Отказ пациента

Премедикация Без премедикации Атропин 0,01 мг/кг (в/м или в/в) при применении деполяризующих релаксантов или необходимости значительно снизить саливацию (ЛОР-операции) Бензодиазепины (рекомендуется мидазолам, но в Украине препарат не зарегистрирован) Детям раннего возраста и при выраженной эмоциональной лабильности показана премедикация в палате в/м Атропин 0,01 мг/кг Сибазон 0,2-0,5 мг/кг Кетамин 2-3 мг/кг

Методы индукции Болюсная Инициирован ная быстрым насыщением ЖЕЛ Побочные эффекты отсутствуют или минимально выражены. Самая быстрая индукция. Индукция при спокойном дыхании пациента Побочные эффекты отсутствуют или минимально выражены. Не нужно участие пациента Пошаговая -засыпание на 2-3 мин -у 30 % кашель - 5 % саливация -выражено возбуждение -выше риск рефлюкса -неприятные воспоминания

Методика заполнения контура Закрыть тройник дыхательного контура Установить 8 об% севорана на испарителе Поток кислорода 8 л/мин Ждать 1,5 – 2 мин или, для ускорения, трижды сжать дыхательный мешок после его наполнения Не пользоваться кнопкой By-pass для быстрого наполнения мешка газо ток идет в обход испарителя! В итоге в контуре будет содержаться смесь с 6 об% севорана.

Индукция, инициированная быстрым насыщением ЖЕЛ (БИИЖЕЛ) Начать мониторинг ЧСС, АД, SpO2 Насытить дыхательный контур до 6-8% севорана Установить 8 об% и поток кислорода равный МВЛ Глубокий выдох – маска - глубокий вдох - задержать дыхание После утраты сознания снизить концентрацию до 2-3 об%, сохранив высокий поток. Через 2 мин ввести релаксанты и фентанил 1 мкг/кг – интубация При дыхании 2-2,5 мин смесью с 8 об% или 4 мин 4 об% при высоком газо токе (не менее МВЛ) – возможна интубация без дополнительной анальгезии и миоплегии

Индукция, при спокойном дыхании пациента «over-pressure» Начать мониторинг ЧСС, АД, SpO2 Насытить дыхательный контур до 6-8% севорана Установить 8 об% и поток кислорода равный МВЛ PEEP 4-5 см Н2О Предупредить больного о наложении маски и попросить спокойно дышать После утраты сознания снизить концентрацию до 2-3 об%, сохранив высокий поток. Через 2 мин ввести релаксанты и фентанил 1 мкг/кг – интубация При дыхании 2-2,5 мин смесью с 8 об% или 4 мин 4 об% при высоком газо токе (не менее МВЛ) – возможна интубация без дополнительной анальгезии и миоплегии

Критерии поверхностного уровня хирургической стадии наркоза Исчезновение ресничного, роговичного и глотательного рефлексов Центральное расположение глазных яблок Узкие зрачки со слабой фотореакцией Ровное дыхание Снижение мышечного тонуса Отсутствие реакции на боль (венепункция) Снижение биспектрального индекса (BIS) до 40

Возможные побочные эффекты и осложнения Осложнение Профилактика и устранение Синдром возбуждения во время индукции и при пробуждении Использование бензодиазепинов в премедикацию Кашель во время индукции Кратковременное уменьшение концентрации севофлурана в газонаркотической смеси Судороги Прекращение ингаляции на 2-3 мин с последующим повышением концентрации севорана Рвота Прекратить прием пищи за 6 часов и воды за 4 часа

Частота побочных эффектов по данным наших наблюдений Нежелательный эффект Частота Возбуждение умеренное 48 % Возбуждение выраженное 2 % Возбуждение (слабо выраженное) на фоне сибазона в премедикации 5% Возбуждение при пробуждении 2 % Кашель (несколько кашлевых толчков)3 % Стридорозное дыхание 10 % Судороги- Рвота во время индукции- Рвота в послеоперационном периоде (1-2 кратная) 5 %

Оборудование Аппарат ИВЛ с испарителем для севорана Монитор для контроля показателей газообмена и гемодинамики Капнограф для контроля СО2 на выдохе – необходим для проведения низкопоточной анестезии Монитор с функцией «Мультигаз» для контроля концентрации анестетика на вдохе и выдохе BIS-монитор для оценки глубины наркоза

Резюме Севофлуран можно считать препаратом выбора, позволяющим обеспечить индукцию в анестезию безопасно, быстро и комфортно в любом возрасте

Спасибо за внимание