« КАРАГАНДИНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ » КАФЕДРА ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ Выполнил : студент гр. ОМ Махаш А. Е. Проверил : преп - ль Эдуард Николаевич Нам Спинномозговая и эпидуральная анестезия КА Спинномозговая и эпидуральная анестезия КАРАГАНДА 2016

Спинномозговая анестезия – вид местной анестезии, при котором анестетик в процессе люмбальной пункции вводится в субарахноидальное пространство, а блокирование передачи импульса происходит на уровне корешков спинномозговых нервов. Данный вид анестезии имеет ряд преимуществ по сравнению с общей анестезией : уменьшается риск развития тяжёлых осложнений, после окончания действия анестезии у пациента нет чувства тошноты ; кроме того, пациент может общаться с врачом во время и сразу после операции.

Спинномозговая ( субарахноидальная ) и эпидуральная анестезия :

История метода : Спинальная анестезия в том виде, в котором она используется сейчас, была впервые выполнена А. Биром 16 августа 1897 года при операции резекции голеностопного сустава по поводу его туберкулезного поражения.

Август Бир Бир Август один из основоположников немецкой хирургии. Изучал медицину в Берлине, Лейпциге, Киле. В Киле работал у известного хирурга Ф. Эсмарха. Основные работы по проблеме костного туберкулёза, гиперемии как лечебному методу при инфекционных процессах ; исследования по регенерации тканей. Бир ввёл оригинальную методику костнопластических ампутаций с созданием опорной культи ; впервые опубликовал (1901) метод спинномозговой анестезии, развил учение о венозной анестезии (1909) и о воспалении.

Спинномозговой канал Спинномозговой канал имеет три соединительнотканные оболочки, защищающие спинной мозг : твердую мозговую оболочку, паутинную ( арахноидальную ) оболочку мягкую мозговую оболочку. Эти оболочки участвуют в формировании трех пространств : эпидурального, субдурального и субарахноидального. Непосредственно СМ и корешки укрывает хорошо васкуляризированная мягкая мозговая оболочка, субарахноидальное пространство ограничено двумя прилегающими друг к другу оболочками – паутинной и твердой мозговой

Показания к субарахноидальной анестезии : Операции на нижней половине тела ( брюшная полость, органы малого таза, нижние конечности ) при восполненном ОЦК и отсутствии абсолютных противопоказаний для спинномозговой анестезии Операции на нижней половине тела при наличии относительных ( а иногда и абсолютных ) противопоказаний для спинномозговой анестезии у пациентов крайне высокого операционно - анестезиологического риска в случаях явного превышения риска общей анестезии над риском регионарной анестезии Операция кесарева сечения Преимущества спинномозговой анестезии при операциях на нижней половине тела при отсутствии явных противопоказаний : Низкая стоимость Снижение операционной кровопотери Раннее послеоперационное восстановление Снижение интенсивности послеоперационной боли Снижение риска дыхательных, сердечно - сосудистых и тромботических осложнений.

Противопоказания к проведению СМА : а ) абсолютные 1. Коагулопатия 2. Клинически значимая гиповолемия 3. Выраженные признаки ваготонии 4. АВ - блокада, синдром слабости синусового узла 5. Инфекции кожи места пункции, сепсис, менингит 6. Обострение герпетической инфекции 7. Внутричерепная гипертензия 8. Аллергические реакции на местные анестетики амидной группы б ) относительные 1. Экстренность ситуации и отсутствие времени на подготовку пациента и проведение манипуляции 2. Психоэмоциональная лабильность пациента или низкий уровень интеллекта у последнего 3. Аортальный стеноз, выраженная хроническая сердечная недостаточность 4. Реальная возможность расширения объема и увеличения времени вмешательства 5. Периферическая нейропатия 6. Демиелинизирующие заболевания ЦНС 7. Психические заболевания 8. Лечение аспирином или другими дезагрегантами 9. Значительная деформация позвоночника 10. Перенесенные ранее травмы позвоночника.

Положение больного : Пункцию спинномозгового пространства производят в положении больного сидя или лёжа на боку с хорошо согнутым позвоночником, прижатыми к животу бёдрами и пригнутой к груди головой. Помощнику необходимо удерживать больного в этом положении. Следует учитывать то обстоятельство, что спинной мозг заканчивается на уровне первого или второго поясничного позвонка. Но, примерно у 5% из общей популяции людей, имеют место варианты – спинной мозг может оканчиваться на уровне двенадцатого грудного или третьего поясничного позвонка. В литературе также были описаны редчайшие случаи, когда спинной мозг оканчивался на уровне крестца. Ещё один момент, который следует учитывать при выборе места пункции – это тот факт, что наибольшая выпуклость поясничного лордоза приходится на L3- L4.

Положение больного :

Определение места прокола : Линия Тюффье – прямая линия, соединяющая верхние точки гребней подвздошных костей и проходящая на уровне 4- го поясничного позвонка. Расстояние от кожи до субарахноидального пространства сугубо индивидуально, и может составлять от 2,5 до 8 см, в среднем – 4-5 см. Диаметр субарахноидального пространства в поясничной области – около 1,5 см.

Соблюдение правил асептики и антисептики :

Инфильтрация кожи в месте введения (0,25 % р - р новокаина ):

С помощью специальной иглы с мандреном делают прокол в найденной точке :

После ощущения « проваливания » мандрен извлекают, иглу медленно продвигают вперед до появления спинальной жидкости :

К игле присоединяют шприц с отмеренным количеством анестетика и вводят в субдуральное пространство :

Анестетики Для проведения спинальной анестезии используются местные анестетики и ряд препаратов, используемых в качестве добавок к местным анестетикам и носящих название адъювантов. Наиболее часто используемые адъюванты при проведении СА – опиоиды ( морфин, фентанил ), клофелин.

Анестетики Лидокаин. « Золотой стандарт » среди местных анестетиков средней продолжительности действия. Препарат группы амидов. Для СА используется в виде 2% изобарического раствора и в виде 5% гипербарического раствора. Основным недостатком лидокаина считается короткая и непредсказуемая ( от 45 до 90 минут ) продолжительность действия, что, впрочем, легко решается использованием адъювантов. Вторым темным пятном в репутации лидокаина стали сообщения о его нейротоксичности, что, впрочем, как было установлено позже, касается только концентрированных (5%) его растворов. Препарат отличается быстрым началом действия – как правило, операционная анестезии развивается за 5 минут.

Анестетики Бупивакаин. Самый распространенный препарат для СА в мире. Отличается большой продолжительностью действия ( минут ). Также относится к группе амидных местных анестетиков. Используются изобарические и гипербарические 0,5% растворы, в США – только гипербарические.

Иглу удаляют, на место прокола накладывают стерильную повязку :

Осложнения при проведении СМА : Расстройства кровообращения Нарушения гемодинамики при СА могут развиваться постепенно, а могут носить обвальный характер, но все они, как правило, достаточно хорошо поддаются коррекции, при своевременном ее начале. Различают три гемодинамических осложнения СА : гипотония, брадикардия и остановка сердца. Расстройства дыхания, угнетение дыхательного центра или слабость дыхательной мускулатуры ; разобщение вентиляции и кровотока в легких вследствие гипотонии, приводящей к снижению давления в малом круге кровообращения.

Отсроченные и поздние осложнения СМА : К этой группе осложнений относятся неврологические расстройства, включающие в себя травматические повреждения корешков или спинного мозга иглой, инфекционные осложнения, нейротоксические расстройства, ишемические расстройства и постпункционный синдром ( С. С. Юдин писал : « Из всех теневых сторон спинномозговой анестезии это самая тягостная и неприятная. Надежно устранить появление головных болей мы до сих пор не можем ». )

Эпидуральная анестезия Эпидуральная анестезия, она же « перидуральная » один из методов регионарной анестезии, при котором лекарственные препараты вводятся в эпидуральное пространство позвоночника через катетер. Инъекция приводит к потере болевой чувствительности ( анальгезия ), потере общей чувствительности ( анестезия ) или к расслаблению мышц ( миорелаксация ). Механизм действия эпидуральной анестезии связан, преимущественно, с проникновением препаратов через дуральные муфты в субарахноидальное пространство, и вследствие этого, блокадой прохождения нервных импульсов ( в том числе болевых ) по корешковым нервам и далее в спинной мозг

Показания к эпидуральной анестезии : Оперативные вмешательства на грудной клетке, брюшной полости, органов малого таза, конечностях Лечение хронических болей Обезболивание родов Обезболивание в послеоперационный период

Противопоказания : Абсолютные : 1. Бактеремия – наличие бактерий в крови 2. Сепсис ( и воспалительные заболевания такие как хориоамнионит, пиелонефрит и др ) 3. Проблемы свертываемости крови ( гипокоагуляция ) 4. Инфекция в месте пункции 5. Пороки сердца 6. Кровотечения и гиповолемия ( значительное уменьшения жидкости в организме ) 7. Повышенное внутричерепное давление ( внутричерепная гипертензия ) Относительные : 1. Отсутствие родовой деятельности ( в т. ч. природа стимулирующей терапии ) 2. Неврологические заболевания 3. Раскрытие шейки матки более 7 см 4. Гипертермия ( повышение температуры тела ) у роженицы ( особенно более 37,5- 38 С ) 5. Наличие рубца на матке

Для проведения эпидуральной анестезии необходим специальный набор с принадлежностями для выполнения процедуры эпидурального обезболивания. Этот набор включает в себя эпидуральную иглу, эпидуральный катетер, одноразовые шприцы, бактериальный фильтр и специальный « переходник », позволяющий вводить через эпидуральный катетер анестетик, предварительно набранный в шприц. Ассистент анестезиолога выкладывает содержимое набора для эпидуральной анестезии в стерильный лоток. анестезиолога

Техника эпидуральной анестезии : Главной задачей при выполнении эпидуральной анестезии является заведение специального катетера ( трубочки, через которую будет вводиться обезболивающее лекарство ) в область эпидурального пространства позвоночника. Эпидуральное пространство - это очень узкое пространство, находящееся снаружи позвоночного канала ( в котором находится спинной мозг, окруженный, в свою очередь, спинальным пространством ). Для попадания в эпидуральное пространство необходимо эпидуральной иглой пройти следующие анатомические структуры : кожу, подкожную жировую клетчатку, а также ряд связок, лежащих между позвонками ( надостистая, межостистая и жёлтая связки ). Введение раствора местного анестетика в эпидуральное пространство вызывают блокаду передачи болевых ощущений по нервам, располагающимся в эпидуральном пространстве и связанных со спинным мозгом, что приводит к анестезии определенного региона тела пациента.

Обработка рук и операционного поля :

Методика выполнения. Определение места пункции :

Пункция при помощи иглы с мандреном :

Присоединение шприца с изотоническим раствором и пузырьком воздуха :

После исчезновения пузырька воздуха шприц отсоединяют :

Введение эпидурального катетера, извлечение иглы :

После введения тест - дозы анестетика и оценки результатов вводится остальная доза, катетер фиксируют :

Тест - доза Тест - доза Введение местного анестетика в эпидуральное пространство неизменно начинается с инъекции тест - дозы. С этой целью обычно применяют 3-5 мл местного анестетика ( например, лидокаина ) в сочетании с адреналином в пропорции 1: Тест - дозу можно вводить как через пункционную иглу, так и через катетер. Предвари ­ тельная инъекция местного анестетика через иглу несколько растягивает эпидуральное пространство, что облегчает проведение катетера. Клинический опыт показывает, что тест - дозу можно вво ­ дить как через иглу, так и через катетер, обе такти ­ ки характеризуются высокой степенью удачной установки катетера и минимальным риском по ­ вреждения нервных структур. Если тест - доза по ­ пала в кровеносный сосуд, то спустя с часто ­ та сердечных сокращений увеличится на 20%. При инъекции в субарахноидальное пространство в те ­ чение 3 мин разовьются симптомы спинномозговой анестезии.

Основной анестетик Введение местного анестетика дробными доза ­ ми важная мера безопасности при эпидуральной анестезии. Многие анестезиологи считают, что после тест - дозы следует вводить не более 5 мл анестетика одномоментно, и каждая последующая инъекция должна выполняться после предвари ­ тельной аспирационной пробы, чтобы не пропус ­ тить случайного повреждения твердой мозговой оболочки или сосуда. Уменьшение разовой дозы до 5 мл и соблюдение интервала между инъекциями не менее 3-5 мин значительно уменьшает выра ­ женность осложнений при непреднамеренном введении местного анестетика в субарахноидальное пространство или кровеносный сосуд. Попадание 5 мл анестетика в субарахноидальное простран ­ ство может привести к относительно высокой субарахноидальной блокаде, но в любом случае это предпочтительней, чем продолжительная тоталь ­ ная спинномозговая блокада при случайном введе ­ нии всей расчетной дозы.

Выбор анестетика и его концентрации зависит от характера и продолжительности предстоящей операции, а также от желаемой интенсивности сен ­ сорной и моторной блокады. Как и при спинномозговой анестезии, добавление опиоидов к местным анестетикам потенцирует эпидуральную анестезию. Применение катетера позволяет использовать анестетики как короткого, так и длительного дей ­ ствия. Если используется методика однократной инъекции, то применяют анестетики средней продолжительности или длительного действия. На ­ пример, ортопедические вмешательства на ниж ­ них конечностях требуют полной сенсорной бло ­ кады в сочетании с умеренной или выраженной моторной блокадой. Это можно обеспечить с помо ­ щью следующих анестетиков : 3 % раствор хлоропрокаина, для которого характерно быстрое нача ­ ло действия, полная сенсорная и выраженная мо ­ торная блокада ; 1,5-2 % раствор лидокаина или мепивакаина при средней скорости развития эф ­ фекта они обеспечивают хорошую сенсорную и мо ­ торную блокаду ; 0,5-0,75 % раствор бупивакаина начинает действовать медленно, характеризуется глубокой сенсорной блокадой и моторной блока ­ дой различной степени. Более низкие концентра ­ ции бупивакаина не подходят для вмешательств, где требуется адекватная моторная блокада

Дозы анестетиков и место пункции при различных операциях : Низкая поясничная (L3-S1) инъекция мл местного анестетика - для операций на стопе и лодыжке. Средняя поясничная (Th 11 - L1) инъекция мл местного анестетика - для операций на бедре или в паховой области. Высокая поясничная / низкая грудная (Th6 - L1) инъекция 8-12 мл местного анестетика - для абдоминальной хирургии. Средняя грудная - шейно - грудная (Th2 - Th4) инъекция 5-8 мл местного анестетика - для операций на органах грудной клетки.

На место прокола накладывают стерильную повязку :

Осложнения : Повреждение сосудов субдурального и субарахноидального пространства ( лечение - немедленно извлечение ) Резкое снижение АД ( лечение – инфузионная терапия, адреналин, допамин ) Угнетение дыхания ( лечение – оксигенотерапия, ИВЛ ) Аллергические реакции

Осложнения : Гнойный менингит Двигательные параличи и парезы нижних конечностей Нарушение циркуляции цереброспинальной жидкости ( головные боли ) Токсическое действие анестетиков ( рвота, сонливость, судороги )

Список литературы : О. А Долина « Анестезиология и реаниматология » 2006 г. Изд - во ГЭОТАР - Медиа « Национальной руководство Анестезиология » 2008 г. Изд - во ГЭОТАР – Медиа Сайты в интернете : Reganesth.ru spruce.ru Tiensmed.ru Anestezia.ru Onarkoze.ru urgent.mif.ru Dommedika.ru