Гломерулонефрит

Гломерулонефрит – иммунновоспалительоное заболевание с преимущественным поражением сосудов клубочков обеих почек, протекающее в виде острого или хронического процесса с повторными обострениями и ремиссиями, имеющее прогрессирующее течение, характеризуется постепенной, но неуклонной гибелью клубочков, сморщиванием почки Впервые описан Ричардом Брайтом в 1827 г.

ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ – САМАЯ ЧАСТАЯ ПРИЧИНА ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Патогенез гломерулонефрита механизмы повреждения клубочков иммунные неиммунные Имеется два механизма такого повреждения: 1. действие нефротоксических антител, в основном против базальной мембраны клубочков (анти-БМК антитела). 2. отложение иммунных комплексов. 1. Активация медиаторов воспаления Гломерулонефрит с минимальными изменениями и гломерулонефрит с полулуниями

Типы нефротоксических антител: 1. Антитела против базальной мембраны (анти-БМК антитела); 2. Антитела против не-БМК антигенов. Основные типы повреждения клубочка А: Повреждение анти-БМК антителами, при этом наблюдается линейный тип отложения антител при иммунофлуоресценции. Б: Повреждение не-БМК антителами, при этом наблюдается гранулярный тип отложения антител. В: Повреждение в результате отложения иммунных комплексов, при этом также обнаруживается гранулярный тип отложения. Во всех случаях происходит активация комплемента комплексами антиген- антитело с развитием повреждения клубочка. Патогенез гломерулонефрита

Иммунные комплексы, иммуноглобулины и комплемент могут накапливаться субэпителиальной, внутри мембраны, субэндотелиальной. Поражение клубочка ведет к нарушениям: 1. Структурным 1.воспаление, 2. клеточная пролиферация, 3. утолщение базальной мембраны, 4.фиброз, 5. нарушение структуры эпителиальных клеток 2. Функциональным 1. повышенная проницаемость почечного фильтра ведет к протеинурии и гематурии

Синдромы при гломерулонефрите: 1. Мочевой синдром: 1. протеинурия 2. рецидивирующая гематурия, которая может варьировать от микрогематурии (асимптоматическая) до макрогематурии 3. лейкоцитурия 4. Цилиндрурия 2. Гипертензия: - задержка натрия и воды (вторичный гиперальдостеронизм, уменьшение скорости клубочковой фильтрации при тяжелой ХПН) - повышенная чувствительность к нормально функционирующим прессорным механизмам 3. Отечный синдром 4. Нефритический синдром - олигурия - гематурия - гипертензия - отеки

3. Нефротический синдром (НС) неспецифический клинико-лабораторный симптомокомплекс, выражающийся в массивной протеинурии (3 r/сут и более), нарушениях белково-липидного и водно-солевого обмена. Эти нарушения проявляются 1. Гипопротеинемией (менее 60 г/л) 2. Гипоапьбуминемией (менее 35 г/л) 3. Диспротеинемией (с преобладанием гамма-глобулинов) 4. Гиперлипидемией (увеличение синтеза липопротеинов в печени, нарушение выведения, снижение активности липаз) 5. Липидурией 6. Отеками до степени анасарки (гипопротеинемия, снижение онкотического давления плазмы, перераспределение жидкости в интерстициальное пространство, уменьшение объема циркулирующей крови, активизация РААС, увеличение секреции альдостерона, одновременное снижение скорости клубочковой фильтрации повышает реабсорбцию натрия и воды). 7. Рост частоты тромбозов (венозный застой, снижение ОЦК, повышение концентрации некоторых факторов свертывания)

Классификация гломерулонефритов Гистологически выделяют: - гломерулонефрит с минимальными изменениями или их отсутствием при световой микроскопии - гломерулонефрит с диффузным поражением клубочков - гломерулонефрит с очаговым поражением клубочков

Гломерулонефрит с минимальными изменениями или их отсутствием при световой микроскопии Возможен во всех возрастных группах, но чаще встречается у детей от 1 до 6 лет. Сопровождается гипертензией и минимальными изменениями в моче. Пациенты хорошо отвечают на лечение стероидами. Прогноз благоприятный.

Гломерулонефрит с диффузным поражением клубочков Мембранозный гломерулонефрит – иммунные комплексы откладываются на наружной стороне базальной мембраны клубочка, что приводит к ее утолщению и гломерулосклерозу. В 80% случаев это идиопатическая форма заболевания, в 20% развивается на фоне системных иммунных заболеваний (СКВ), токсического воздействия лекарственных средств (НПВП, пеницилламин, иАПФ, препараты золота), инфекции (гепатит В), лимфопролиферативных заболеваний. Характерна протеинемия с клиническими симптомами нефротического синдрома, микрогематурия. Заболевание медленно прогрессирует. Терминальная почечная недостаточность развивается через лет после начала заболевания

Острый диффузный экссудативно-пролиферативный гломерулонефрит (острый постстрептококковый гломерулонефрит) – характеризуется пролиферацией клеток эндотелия и мезангия, а также накоплением полиморфно-ядерных лейкоцитов. В тяжелых случаях возможно образование полулуний. Через 7-14 дней после β-гемолитической стрептококковой инфекции развивается нефритический синдром. Выздоравливают 99% детей и 95% взрослых. Асимптоматическая гематурия и протеинурия могут сохраняться на протяжении нескольких месяцев. Примерно у 10% больных через 20 лет появляются симптомы ХПН

Диффузный мезангиально-пролиферативный гломерулонефрит – для него характерны пролиферация мезангиальных клеток и отложение иммунных комплексов. У 50% больных преобладающим иммуноглобулином является IgA. Может проявляться: - повторными эпизодами микрогематурии на фоне инфекции дыхательных путей - асимптоматической гематурией и протеинурией - нефротическим синдромом (редко) - нефритическим синдромом (редко) - острой почечной недостаточностью (у 5% больных). IgA- нефропатия – самая распространенная форма гломерулонефрита. Многие больные страдают алкогольным гепатитом. Проявляется эпизодами макро- или микрогематурии при сохраненной функции почек. ХПН развивается у 120% больных, чаще у заболевших в зрелом возрасте.

Диффузный пролиферативный гломерулонефрит с полулуниями – полулуния формируются из клеток и фибрина, накопившихся в боуменовой капсуле. Часто проявляется острой почечной недостаточностью с олигурией и анурией. Реже развиваются микро- или макрогематурия или нефритический синдром. Прогноз зависит от количества клубочков, в которых образовались полулуния. При 100% поражении клубочков спонтанно выздоравливают 10% больных.

Мебранозно-пролиферативный гломерулонефрит – характеризуется утолщением стенок капилляров и пролиферацией мезангия. Клинически проявляется в виде нефритического или нефротического синдромов, реже микро- или макрогематурией. Часто развивается гипокомплементемия. Характерно прогрессирующее течение с развитием терминальной стадии ХПН через лет от начала заболевания

Гломерулонефрит с очаговым поражением клубочков Очаговый сегментарный гломерулосклероз и гиалиноз – обычным проявлением является нефротический синдром с микрогематурией. Течение прогрессирующее. Терминальная ХПН развивается через 6-8 лет. Очаговый и сегментарный пролиферативный гломерулонефрит – проявляется симптоматичной протеинурией, микрогематурией или нефротическим синдромом. Течение доброкачественное. Терминальная ХПН развивается менее, чем у 20% больных через лет от начала заболевания.

Клиника: начинается внезапно, остро через 7-14 дней после перенесенной инфекции выраженное недомогание, тошнота и другие симптомы интоксикации Фебрильное повышение температуры Выражены отеки на лице, особенно периорбитальные Слабо выраженная гипертензия Появляется олигурия (резкое снижение объема мочи) Моча темнеет (цвета мясных помоев) в результате гематурии Постинфекционный (острый диффузный пролиферативный) гломерулонефрит

Ведущие жалобы Боли. В поясничной области у 50-75% всех больных, возникают в первые дни, ноющий характер. В основе отек и увеличение объема почки, сдавление нервно-сосудистых окончаний. Длительность – до нескольких недель. Снижение работоспособности. Проявление интоксикации. Характерно для абсолютного большинства больных. Головная боль. У ряда больных обусловлена повышением АД (рост внутричерепного давления). При нормальном АД – проявление интоксикации. Постинфекционный (острый диффузный пролиферативный) гломерулонефрит

Ведущие жалобы Дизурия. Учащенное мочеиспускание. Жажда. Нарушение водно-электролитного баланса. Одышка. В основе – развитие ЛЖН. Снижение диуреза. Выраженность колеблется от отсутствия до олигурии. Продолжается от 1-3 недель до месяца. Сохранение говорит о патологии внутрипочечной гемодинамики. Плохой прогностический фактор.

Отеки: Локализация:1. Параорбитальная зоны 2. Поясница 3. Нижние конечности 4. Редко – гидроторакс или асцит. Встречаемость отеков у больных ОГН – 100%.

Постинфекционный (острый диффузный пролиферативный) гломерулонефрит Отечный синдром

Физикальное обследование: Бради- и тахикардии. Брадикардии характерны для развернутой формы ГН. Объясняются развитием миокардита и поражением AV-путей. Тахикардия сопровождает рост АД Острое моделирование камер сердца (в первую очередь ЛЖ). В основе – развитие миокардита, АГ Увеличение печени – аутоиммунный гепатит Постинфекционный (острый диффузный пролиферативный) гломерулонефрит

Осложнения ОГН: Энцефалопатия – эклампсия – судорожные припадки с потерей сознания. Развивается в период нарастания отеков при повышении АД. Предшественники: головная боль, оглушенность, «туман перед глазами», тошнота, рвота (неукротимая). При сильных припадках развивается opistotonus: дыхание прекращается, лицо синеет, вены вздуты, глазные яблоки закатываются, это длится от 10 сек. до нескольких минут. Затем дыхание возвращается, наступает сонливость, переход в коматозное состояние. Зимницкий отметил, что СМП прекращает припадок. Т.о., в основе эклампсии - гипергидратация и рост ВЧД. Постинфекционный (острый диффузный пролиферативный) гломерулонефрит

Лабораторная диагностика при гломерулонефрите: 1. В крови определяется повышение титра антистрептолизина-О (при стрептококковом гломерулонефрите) и значительное уменьшение фракции С3 комплемента. 2. Протеонограмма 3. Липидограмма 4. IgA 5. Тесты на ЦИК обычно положительные (не имеют дифференциально- диагностического значения). 6. Антитела к базальной мембране 7. Повышение содержания в крови азотистых шлаков (мочевой кислоты и креатинина 8. Мочевой синдром: - гематурия, - цилиндрурия (зернистые и эритроцитарные цилиндры), - различной степени выраженности протеинурия.

Инструментальная диагностика 1. Ультразвуковое исследование почек 2. Сцинтиграфия почек 3. Урография 4. Биопсия почки (световая, иммунофлюоресцентная и электронная микроскопия)

Лечение гломерулонефрита Общетерапевтические мероприятия -Постоянный врачебный контроль -Активное снижение повышенного АД -Контроль потребления жидкости. Диуретики при отечном синдроме. -Коррекция диеты – снижение потребления белка до 0,8-2,0 г/кг/сут

1. Режим Госпитализация (даже при подозрении) Режим – постельный (до ликвидации экстраренальных симптомов, нормализации АД, исчезновения отеков, восстановления диуреза) недели 2. Диета. Ограничение Na и воды. 1 день – «полный голод и жажда». Прием жидкости по уровню диуреза – мл. 2-3 день – Диета – яблочная (1,5 кг яблок), картофельно- яблочно-тыквенная. 4-6 день – расширение режима: 40 г белка, 320 г углеводов, 80 г жиров, К – ммоль/л, Са – 400 мг, Na – 30 ммоль/л (< 3 г) Со 2-ой недели – ограничение белка, избыток К. Постинфекционный (острый диффузный пролиферативный) гломерулонефрит. Лечение.

Медикаментозная терапия: антибиотики дней, ß-лактамные петлевые диуретики при отеках гипотензивная терапия (иАПФ) дезагреганты – прямые антикоагулянты стероиды – преднизолон мг в сутки цитостатики при выраженном нефротическом синдроме. Азатиоприл мг в сутки при эклампсии – противосудорожная терапия, гипотензивная терапия, мочегонные. Постинфекционный (острый диффузный пролиферативный) гломерулонефрит

Прогноз ОГН зависит: от времени госпитализации (ранняя госпитализация – стандарт ведения пациентов) от возраста (чем старше пациент, тем тяжелее прогноз) экстраренальные проявления утяжеляют прогноз длительность анурии наличие эклампсии ОПН

Реабилитация больного с ОГН госпитальный период дней диспансерное наблюдение 12 месяцев при отрицательной динамике мочевого осадка проведение пациента через МСЭК запрет тяжелого физического труда, работу в сырых помещениях, холодных помещениях женщинам – не рекомендуется беременеть в течение 3 лет борьба со стрептококковой инфекцией обязателен анализ мочи после любой инфекции.

Клинические формы хронического гломерулонефрита. 1. Нефротическая форма 1. Наиболее частая форма первичного нефротического синдрома. 2. Свойственно сочетание нефротического синдрома с признаками воспалительного поражения почек. 3. Клиническая картина заболевания может долго определяться нефротическим синдромом и только в дальнейшем наступает прогрессирование собственно гломерулонефрита с нарушением азотовыделительной функции почек и артериальной гипертензией. 2. Гипертоническая форма 1. Длительное время среди симптомов преобладает артериальная гипертензия 2. АД достигает 180/100200/120 мм рт. ст. и может подвергаться большим колебаниям в течение суток под влиянием различных факторов. 3. Развивается гипертрофия левого желудочка сердца, выслушивается акцент II тона над аортой 4. Мочевой синдром мало выражен

3. Смешанная форма При этой форме одновременно имеются нефротический и гипертонический синдромы. 4. Латентная форма Часто возникающая форма Проявляется слабо выраженным мочевым синдромом без артериальной гипертензии и отеков. Может иметь очень длительное течение (1020 лет и более) Приводит к медленному развитию уремии. 5. Гематурическая форма В ряде случаев хронический гломерулонефрит может проявляться гематурией без значительной протеинурии и общих симптомов (гипертензия, отеки). Клинические формы хронического гломерулонефрита.

Формы хронического гломерулонефрита по течению: 1. быстро прогрессирующий (6-8 мес) 2. ускоренно прогрессирующий (2-5 лет) 3. медленнопрогрессирующий (более 10 лет) Функция почек: 1. без хронической почечной недостаточности, 2. с хронической почечной недостаточностью I, II, III стадии.

Клинико-лабораторными критериями прогрессирования ХГН : 1. развитие НС; 2. возникновение и/или нарастание артериальной гипертензии, 3.отеков, 4. гематурии (с развитием макрогематурии); 5. увеличение суточной протеинурии (в 5 и > раз); 6. трансформация в более тяжелую клиническую форму; 7. прогрессирующее падение функции почек; 8. прогрессирование морфологических признаков воспаления в ткани почек (по данным повторной биопсии).

Лечение ХГН: Диета основные принципы идентичны ОГН. При мочевом синдроме ограничение воды, при нефротическом синдроме – употребление растительных белков и жиров. - иАПФ или АТ1 блокаторы - глюкокортикоиды при активном течении процесса - цитостатики - гемодиализы (разные режимы)

Амбулаторное наблюдение Больные с хроническим гломерулонефритом должны встать на диспансерный учет в поликлинике у терапевта. Осмотры больных проводятся 2-4 раза в году. Больные должны осматриваться нефрологом. При обострении заболевания показана госпитализация в нефрологическое отделение стационара. При хроническом гломерулонефрите с явлениями почечной недостаточности применяют различные виды диализа (искусственная почка), осуществляют пересадку почки. Труд больных хроническим гломерулонефритом не должен быть связан со значительными физическими нагрузками, действием на организм холода, сырости, токсичных веществ и т.д.