Выполнил: клинический ординатор 1 года обучения кафедры ортопедической стоматологии Шемонаев А. В. Проверил: Доц., к.м.н. Шемонаев В. И. Волгоград 2013

В настоящее время протезирование с учетом индивидуальных особенностей пациента является определяющим моментом в успешном ортопедическом лечении. Это становится возможным при использовании артикуляторов и лицевых дуг, что позволяет функционально-грамотно смоделировать зубные протезы. Эти вопросы являются частью науки гнатологии.

Гнатология. Гнатология – наука о взаимодействии всех органов зубочелюстно-лицевой системы, включающая анатомию, физиологию, патофизиологию этой системы, предполагающая комплексное исследование, диагностику и планирование лечебных мероприятий. Клиническая гнатология фокусируется на практическом использовании этой науки.

Основные задачи современной гнатологии: нахождение шарнирной оси суставных головок; определение суставных и резцовых углов и перенос их в индивидуальный артикулятор; установка нижней челюсти в центральное соотношение; моделирование окклюзионной поверхности; создание «резцового и клыкового ведения» при одновременной дизокклюзии боковых зубов; функциональный анализ зубочелюстно-лицевой системы.

Артикуляторы. Современную антологию невозможно представить без применения артикуляторов. Артикуляторы (лат.) – приборы, имитирующие, в определенной степени, движения нижней челюсти. Артикуляторы применяются для: современной и всесторонней диагностики окклюзии; планирования всех видов стоматологического лечения; выбора метода окклюзионной коррекции; определения наличия супраконтактов на зубах; диагностического сошлифовывания зубов; лабораторных технических этапов изготовления съемных и несъемных конструкций протезов; определения стабильности центральной окклюзии, деформации окклюзионной поверхности и методов ее устранения. использования методов set-up и wax-up

Set up метод, при котором гипсовые модели челюстей распиливают горизонтально по альвеолярному отростку и вертикально между зубами, чтобы можно было переместить зубы в соответствии с нормой, закрепить их воском в новом положении и изучать функциональную окклюзию в артикуляторе, а затем составить план ортодонтического лечения. Wax up пробное восковое моделирование зубов в артикуляторе, применяемое для диагностики и составления плана ведения пациента.

Типы артикуляторов: - простые шарнирные артикуляторы; - средне анатомические или линейно- плоскостные; - полу регулируемые; - полностью регулируемые или универсальные.

Простой шарнирный артикулятор: В простом шарнирном артикуляторе можно выполнить только шарнирное движения, а любые боковые движения исключены. Такие приборы еще называют окклюдаторами.

Среднеанатомические артикуляторы. В таком артикуляторе значение суставного и резцового угла зафиксировано. Можно изменять взаимоотношения резцов, но нет возможности регулировать боковые смещения. В основу конструкции анатомических артикуляторов со средней установкой наклона суставных путей положены средние арифметические данные о величине углов суставных и резцовых путей. Для сагиттального суставного пути этот угол равен 33°, для бокового - 17°, для сагиттального резцового - 40°, для бокового резцового - 120°.

Среднеанатомические артикуляторы. Среднеанатомические артикуляторы можно использовать для изготовления одиночных коронок и при необходимости для изготовления полного съемного протеза при беззубых челюстях. К таким артикуляторам относятся: артикулятор Сорокина, Бонвиля, а также артикулятор Гизи «Симплекс Н» и другие.

Полурегулируемые артикуляторы. Полурегулируемые артикуляторы. Они позволяют регулировать угол Беннетта и угол сагиттального суставного пути. Межмыщелковое расстояние обычно составляет 110 мм. Полурегулируемые артикуляторы содержат механизмы воспроизводящие суставные и резцовые пути, которые можно настроить по усредненным данным, а также по индивидуальным углам этих путей, полученных у пациентов. Эти артикуляторы бывают двух основных типов: ARCON и NON-ARCON. Основным отличием этих типов артикуляторов - является различные формы кондилярных частей и собственно место расположение кондилярной части относительно рамы артикулятора.

Артикулятор типа «Аrсоn». Он состоит из подвижного шарика, имитирующего суставную головку на нижней раме артикулятора. Суставная ямка, по которой перемещается шарик, находится в верхней части его суставного механизма. К артикуляторам типа «Аrсоn» относятся «SAM (2,3)», «Whip-Mix», «Artex (AN, AR)», «Denar Mark II, V», «Dentatus», «Hanau», «Protar», «Stratos-200», «Gnathomat» и др. Суставная ямка у одних артикуляторов прямая, у других изогнута в соответствии с естественным скатом суставного бугорка.

Артикулятор типа «Аrсоn». Преимущества: суставной механизм имеет сменные модули и направляющие элементы для индивидуального варьирования формы суставных ямок и особенностей движений суставных головок; увеличение межальвеолярной высоты и связанное с ним удлинение резцового штифта не изменяет настройку суставных путей относительно камперовской (или франкфуртской) горизонтали, которая всегда идентична с верхней частью артикулятора; при программировании медиотрузионного движения с помощью эксцентрических регистратор не нужно производить последующую настройку сагиттального суставного движения; соответствие построения артикулятора анатомии сустава человека позволяет лучше представить (понять) биомеханику движений нижней челюсти. Всем вышеназванным преимуществам артикуляторов типа «Аrсоn» на практике раньше противопоставляли следующий недостаток: необходимо небольшое давление рукой на верхнюю раму при контроле динамической окклюзии, так как суставные головки с нижней стороны не имеют опоры и могут незаметно приподниматься, увеличивая межальвеолярное расстояние при моделировании протезов. В конструкциях многих современных артикуляторов типа «Аrсоn» (например, «SAM 3») предусматривается исключение этого недостатка, так как суставной механизм у них снизу закрыт.

Артикулятор «Non-Arcon». В этом артикуляторе колея для перемещения суставного шарика располагается в нижней, а шарик в верхней части прибора. Они имеют свободно подвижную ось и движения нижней челюсти в них направляются окклюзионными поверхностями зубов. Такие артикуляторы универсальны, так как могут быть применены для изучения окклюзии и естественных, и искусственных зубных рядов.

Артикулятор «Non-Arcon». Недостатки: увеличение вертикальных соотношений челюстей и связанное с ним удлинение резцового штифта изменяет настройку угла сагиттального суставного пути по отношению к камперовской горизонтали, поскольку последняя представляет собой верхнюю часть артикулятора, в то время как настройка сагиттального суставного пути происходит по нижней части артикулятора (конструктивная особенность). Рамы артикулятора должны быть всегда параллельны; невозможность изменения формы суставной головки и суставного бугорка; трудности в установке углов Беннетта. Если этот угол более 5°, то по таблице нужно изменить угол суставного пути, который уже настроен; расположение головки (шарика) в верхней части, а ямки в нижней части не соответствуют строению естественного ВНЧС человека, что затрудняет понимание функции этого сустава. Преимущество артикуляторов «Non-Arcon» надежная фиксация головок (шариков) в положении центральной окклюзии. Однако эти артикуляторы сложны в настройке на индивидуальную функцию, поэтому при их применении суставные и резцовые углы определяют прикусными блоками в дуговых артикуляторах, а затем величины этих углов переносят в без дуговые артикуляторы.

Кроме суставного механизма, артикуляторы «Non-Arcon» и «Аrсоn»имеют резцовую подставку (тарелочку), в которую упирается резцовый стержень, удерживающий вертикальное расстояние между рамами. Эти приспособления используют для настройки переднего и бокового резцовых путей при восстановлении передних зубов. Таким образом, в устройстве артикулятора предусмотрен задний (суставной механизм) и передний (резцовый стержень и резцовая подставка) ограничительные компоненты движений нижней челюсти. В настоящие время существуют комбинированные артикуляторы, в которых сагиттальные движения осуществляются как в артикуляторе «Non-Arcon», а трансверсальные как в артикуляторе типа «Аrсоn».

Универсальные артикуляторы. Полностью регулируемые или универсальные артикуляторы - настраиваются по индивидуальным данным положения челюстей. В отличие от средних анатомических артикуляторов универсальные позволяют установить углы резцового и суставного путей скольжения соответственно индивидуальным данным, полученным при обследовании больного. Для настройки полностью регулируемых артикуляторов необходимы пантографические или агиографические записи движений нижней челюсти, а также перенос индивидуальных особенностей пациента в артикулятор при помощи лицевой дуги. К числу таких приборов относятся артикуляторы «TMJ», «Stuart», Ivoclar «Stratos», Гизи-Трубайт, Ганау и др. Полностью регулируемые артикуляторы применяют в основном при полной реконструкции окклюзии.

Лицевая дуга. Лицевая дуга - это инструмент, используемый для регистрации положения верхней челюсти пациента по отношению к височно- нижнечелюстному суставу и передачи этого положения артикулятору.

Лицевая дуга. Главными ориентирами данных систем универсальной дуги является срединно-сагиттальная плоскость, окклюзионная плоскость, положение шарнирной оси головки височно-нижнечелюстного сустава относительно Франкфуртской горизонтали или Камперовской плоскости. Основные составляющие лицевой дуги: основная рама, боковые плоскости с ушными пелотами, прикусная вилка, носовой упор, шарнирное переходное устройство между вилкой и дугой, индикатор плоскости. Лицевую дугу необходимо использовать для: - определения расположения челюстей относительно анатомических образований и ориентиров черепно-лицевой системы; - определение центров вращения суставных головок (оси вращения); - внеротовой графической регистрации движения суставных головок в различных плоскостях (горизонтального и сагиттального суставные пути).

Профессиональная лицевая дуга. Профессиональная лицевая дуга имеет следующие элементы: Плечо лицевой дуги (правое/левое): устройство в форме буквы W, оснащенное пантографической системой, которая обеспечивает стабильность движения лицевой дуги по отношению к прикусной вилке, т.е. прикусная вилка остается в фиксированном состоянии при перемещении плеч лицевой дуги. Ушные пелоты выполнены съемными, поскольку перед каждым использованием они подлежат дезинфекции. Зажимное приспособление основания Jig Transfer Assembly: надежная и быстрая система, в которую вставляют соединительный стержень передающей ассамблеи Jig Transfer Assembly. Опорная стойка верхней рамы артикулятора: эта деталь необходима для поддержки верхней рамы артикулятора; она обеспечивает паралелльность между верхней и нижней рамами артикулятора и позволяет быстро подсоединиться к соединительному стержню передающей ассамблеи Jig Transfer Assembly. Нижнее основание Jig Transfer Assembly: для того, чтобы использовать это устройство, удаляют резцовую подставку (столик направляющего резцового штифта), и вставляют нижнее основание Jig Transfer Assembly в прорезь (канавку). Обратите внимание: Необходимо, чтобы основание направляющего резцового штифта касалось конца стенки канавки нижней рамы (ориентировочной точки). Регулируемое зажимное приспособление прикусной вилки с соединительным стержнем: этот зажим используется для фиксации прикусной вилки лицевой дуги и для передачи регистрации пациента артикулятору. Прикусная вилка лицевой дуги. Носовой упор: используется для размещения третьей точки.

Работа с лицевой дугой. Сначала устанавливают прикусную вилку на зубах верхней челюсти и получают отпечаток зубов с помощью термопластической массы, окклюзионного силикона или твердого воска, затем устанавливают боковые рычаги, вводят ушные пелотты в наружные слуховые проходы. Боковые рычаги соединяют с прикусной вилкой переходным устройством. Носовой упор способствует удержанию лицевой дуги в нужном положении. Для правильной установки лицевой дуги и моделей челюстей по вертикали применяют также орбитальную стрелку лицевой дуги, которую ориентируют по нижнему краю глазницы или по наружному краю крыла носа в зависимости от того, по какой плоскости устанавливают лицевую дугу (по франкфуртской или камперовской горизонтали).

Методы установки модели верхней челюсти в артикулятор: 1. С помощью резиновой полоски на уровне протетической плоскости; 2. С помощью столика, который устанавливается к нижней раме артикулятора; 3. С помощью балансира («фундаментные весы»), который имеет треугольный выступ для срединной точки между нижними центральными резцами и две плоскости («крылья»), нижняя поверхность которых устанавливается симметрично справа и слева в контакт с дистально-щечными буграми нижних вторых моляров; 4. С помощью лицевой дуги.

Настройка артикулятора на индивидуальную функцию зубочелюстно-лицевой системы. Углы для установки моделей в артикулятор: Угол Балквилля угол между линией, соединяющей суставную головку (верхняя поверхность) и срединную точку резцов, с одной стороны, камперовской горизонталью, с другой. Равен 2227°. Имеет значение для нахождения окклюзионной плоскости, установки моделей в артикулятор. Угол бокового резцового пути угол между боковыми резцовыми путями вправо и влево (по А.Гизи равен -110°). Угол бокового суставного пути (угол Беннетта) угол, проецируемый на горизонтальную плоскость, между передним и боковым движениями суставной головки балансирующей стороны (по А.Гизи равен -18°). Угол сагиттального резцового пути угол наклона сагиттального резцового пути к камперовской горизонтали (по А.Гизи равен -60°). Угол сагиттального суставного пути угол наклона сагиттального суставного пути к камперовской горизонтали (по А.Гизи равен -30°). Угол Фишера между передними и медиотрузионными путями движения суставной головки в проекции на срединно-сагиттальную плоскость (определяется на аксиограмме). В норме отсутствует. Наблюдается при нарушениях в суставе, например при дислокации суставного диска вперед и внутрь.

Виртуальная симуляция жевательных движений. Постоянное развитие современной стоматологии увеличивает требования к системам артикуляторов. В последние годы растет интерес к созданию виртуальных артикуляторов-симуляторов жевательных движений. Общий принцип таких приборов состоит в регистрации с помощью аксиографии основных характеристик движений челюсти и перенос этих данных в программу симуляции жевательных движений, которая выполняет 3D-визуализацию жевательных движений нижней челюсти относительно верхней.

Электронная аксиография. Arcus Digma II (Kavo) Регистрация осуществляется посредством: - ультразвуковых датчиков; - электрических импульсов; - оптоэлектронных датчиков. Freecorder BlueFox (DDI) Cadiax (Gamma Dental)

Электронная аксиография По данным электронной аксиографии определяют: - углы сагиттального суставного пути, углы Беннета; - кривизну и длину суставного пути; - симметричность движения головок нижней челюсти; - отклонение траектории суставного пути во фронтальной и горизонтальной плоскости; - соотношение ротационного и поступательного компонента при движении нижней челюсти; - «феномен скорости»; - величину смещения головок нижней челюсти из положения центрального соотношения в положение привычной окклюзии.

Аксиограф Arcus Digma (Kavo, Германия). Это ультразвуковая 3D-система для регстрации движений нижней челюсти. Она работает под управлением программы, имеющей модуль виртуального индивидуального артикулятора и модуль симуляции движений.

Аксиограф Arcus Digma (Kavo, Германия) Диагностическая система Arcus Digma обеспечивает регистрацию всех основных движений нижней челюсти в 6 направлениях. Происходит запись траекторий движения нижней челюсти, затем на траекторию накладывается виртуальная модель артикулятора, а параметры его настройки и координаты стандартных положений модели челюсти рассчитываются при абсолютном совпадении положения виртуальной модели и реального положения нижней челюсти пациента. Положение моделей челюстей в межрамочном пространстве артикулятора фиксируется только после завершения процесса индивидуальной регистрации, настройки артикулятора ( техника регистрации «articulator-related»). Недостатком этой системы является использование усредненных 3D виртуальных моделей челюстей, что создает чувство незавершенности и недостаточной индивидуальности.

Аксиограф Denar® Cadiax® Compact 2 Denar® Cadiax® Compact 2 - система для записи и диагностики движений нижней челюсти в электронном виде. Основной отличительной особенностью от первой версии этого устройства является то, что данная модель работает в реальном времени (информация поступает на компьютер непосредственно с устройства в момент регистрации). Уникальность устройства заключается в том, что оно совместимо с наиболее профессиональным и современным, на сегодняшний день, программным обеспечением Gamma Dental Software®. Полученные программой данные используются для программирования артикулятора, что делает работу (реставрацию) более точной и правильной.

Аксиограф Denar® Cadiax® Compact 2. Преимущества: установка устройства и запись занимают всего 10 минут; персонализация информации, диагностика и настройка артикулятора для каждого пациента; настройки могут быть определены для 15 моделей артикуляторов ; Новые возможности записи в реальном времени для визуального контроля исходной позиции перед началом регистрации; увеличенное разрешение (точность); совместимость с операционными системами Vista, Windows XP and Windows 2000 оптимизация записи биомеханических движений в ВНЧС с использованием новой магнитной технологии ; Многократная запись обеспечивает: сравнение смещений (изменений), проверку точности ; Новый дизайн самого устройства: компактность: 3.8 x 16.5 x 16.5 см, портативность, подключается напрямую к компьютеру через USB порт. Система Cadiax® Compact 2 включает Устройство Cadiax® Compact, верхняя и нижняя лицевые дуги, зажим, педаль ножного управления, 2 стилуса, 2 сенсорных панели, программное обеспечение для записи и инструкцию.

Аксиограф Jaw Motion Analyzer и сканер Zfx (Zebris, Германия) Современная система, которая позволяет импортировать данные 3D сканирования зубных рядов конкретного пациента в компьютер.

Аксиограф Freecorder BlueFox (DDIGROUP, Германия) Беспроводной аксиограф основан на оптической регистрации движений нижней челюсти по отношению к верхней. При этом базовое регистрирующее устройство неподвижно фиксируется на стене. Три фотокамеры на стене определяют месторасположение кодированных меток, расположенных на легких карбоновых рамках. Каждая метка имеет свой оригинальный рисунок, который распознается с высокой точностью. Относительно базового устройства проводиться расчет передвижения рамок. Поскольку верхняя рамка неподвижно закрепляется на голове пациента, то и возможные перемещения меток относительно регистрирующих камер определяютося случайными движениями головы пациента. Движения меток нижней вызваны как перемещениями самой нижней челюсти, так и случайными движениями головы. Сопоставляя эти данные, автоматически рассчитываются траектория движения нижней челюсти по отношению к верхней. Отсутствие проводов и каких-нибудь датчиков на рамках делает их исключительно легкими, что исключает побочные влияния на движения нижней челюсти, связанных с нейромышечным рефлексом от дополнительного груза. Метка отсчета Метка регистрации

Аксиограф Freecorder BlueFox (DDIGROUP, Германия) В этом же базовом устройстве проводиться настройка артикулятора. Отличие от других систем в том, что перенос положения челюстей в артикулятор проводиться путем позиционирования сначала нижней челюсти с учетом совмещения ее шарнирной оси с шарнирной осью артикулятора. Измерительная точность системы составляет 0,005-0,01 мм.

Заключение. В настоящее время вопрос индивидуального подхода к протезированию пациентов является первостепенным. В связи с этим совершенствование и модернизация методов и приборов, направленных на эту задачу, идет быстрыми темпами. В ближайшем будущем следует ожидать дальнейшего развития технологий визуальной симуляции и регистрации движений нижней челюсти, которые позволят минимизировать погрешность переноса данных из полости рта пациента в лабораторию, а также более точно воспроизвести оклюзионно-артикуляционные взаимоотношения в будущем лечении. Это заставляет врача ортопеда-стоматолога не выпускать из внимания данные методики.