Типичные доступы и операции на пальцах кисти. Выполнил: ст.гр. Е-210 Ниязтаев С.Ю. Проверил: Волоконцев В. А. Карагандинский государственный медицинский университет Кафедра хирургических болезней 1 Караганда 2015 г.

Хирургические и функциональные особенности анатомии кисти Ладонная поверхность кисти содержит больше подкожной жировой клетчатки, чем тыльная. На ладонной повер­хности кисти отсутствует подкожная фасция, а соединительнотканные перемычки, идущие в перпендикулярном направлении от сосоч­кового слоя кожи вглубь, образуют здесь мно­гочисленные ячейки. В области ногтевой фа­ланги они вплетаются в надкостницу, в области средней и основной фаланг в стен­ку сухожильного влагалища, а на ладони в ладонный апоневроз.

Вертикальные стенки образуют существенное препятствие для рас­пространения гнойного процесса по плоско­сти, но создают благоприятные условия для проникновения инфекции вглубь: в поднадкостичное пространство и костное вещество фаланги. В области межфаланговых складок подкожная клетчатка теряет ячеистость и об­разует сплошной тяж, срастающийся с кожей, что препятствует переходу воспалительного процесса с одной фаланги на другую.

На тыльной поверхности пальцев подкож­ная клетчатка развита, служит защитным сло­ем для глубжележащих сухожилий, сосудов и нервов. Соединительнотканные волокна рас­положены в ней параллельно поверхности кожи и не препятствуют распространению отёка в этой плоскости. На коже кисти имеется множество линий и складок, расположенных преимущественно в поперечном направлении. Поперечные кожные складки ладонной и тыльной поверхностей кисти заканчиваются в так называемых нейтральных линиях, где кожный покров при сги­бании и разгибании пальцев не подвергается действию растягивающих сил «нейтральных» линий (рис ).

Разрез по «нейтральной» линии обладает тем преимуществом, что проходит несколько дорсальиее расположенных в продольном направ­ лении по переднебоковому краю пальца сосудисто- нервных пучков, что уменьшает опасность их повреждения.

Панариции Панариций гнойное воспаление тканей пальца. В зависимости от локализации процес­са различают несколько видов панариция (рис ). Кожный. Околоногтевой (паронихий). Подкожный. Сухожильный (гнойные тендовагиниты). Костный. Суставной. Пандактилит.

Большое значение в распознавании и уточ­нении локализации очага нагноения имеет исследование пальца с помощью пуговчатого зонда. При этом выявляют участок максималь­ной болезненности, обычно соответствующий очагу воспаления. Сопоставляя границы болез­ненности с закономерностями распростране­ния инфекции, проводят дифференциальную диагностику подкожного панариция от других форм. На рис, представлены зоны бо­лезненности при гнойном воспалении пальцев и кисти различной локализации.

Техника проводниковой анестезии пальцев кисти по Лукашевичу- Оберсту При локализации гнойного процесса на пальцах кисти нередко в поликлинических ус­ ловиях прибегают к проводниковой анестезии по Лукашевичу-Оберсту (рис ). Техника. На тыльно-боковой поверхности основания пальца делают две инъекции и на­ угнетают 1% раствор новокаина, проводя иглу по направлению к ладонной поверхности, за­тем на основание пальца накладывают рези­новый жгут (стерильный). Анестезия наступа­ет через 510 мин. Жгут снимают после разреза.

Разрезы, применяемые при панариции При операциях по поводу панариция необ­ходимо соблюдение следующего правила: раз­рез нельзя производить на уровне межфаланговых складок и по рабочей (ладонной) поверхности пальца. Правильно выполненные разрезы располагаются на медиальной и лате­ральной сторонах. Вскрытие панариция не дол­жно быть сопряжено с ущербом для функцио­нальной способности кисти в последующем (рис, 4-132).

При наличии очага деструкции на ладон­ной поверхности концевой фаланги предпоч­тительнее разрез в виде клюшки, проходящий также по нейтральной линии (см. рис ). Здесь важно пересечь все идущие радиально от кожи к кости перемычки, между которыми заключена некротизированная клетчатка или гной (рис , а, в). При наличии обильного количества гноя в проксимальном мешке сухожильного влагали­ща IIIV пальцев целесообразно освободить его с помощью дугообразного разреза на ладо­ни, как это рекомендует Р. Кош (1966). При тендовагинитах I и V пальцев суще­ствует постоянная угроза распространения гнойного процесса по ладонным синовиаль­ным сумкам на предплечье и превращения его в тяжёлый септический процесс (рис ). Поэтому операции при тендобурситах должны быть радикальными, чтобы обеспечить хоро­шее дренирование сухожильного влагалища. При операции по поводу U-образной или перекрёстной флегмоны, когда гнойный про­цесс поражает сухожильные влагалища боль­шого пальца и мизинца, рекомендуют делать два разреза на основных фалангах этих паль­цев, по внутреннему краю возвышения боль­шого пальца (thenar) или по наружному краю возвышения мизинца (hypothenar).

При вскры­тии синовиального мешка в области возвы­шения большого пальца следует остерегаться повреждения ветвей срединного нерва (п. medianus), Для этого разрез проводят на 12 см кнаружи от складки возвышения боль­ шого пальца, не заходя в «запретную зону» (рис ).

Слепые проксимальные концы синовиаль­ных мешков, которые достигают предплечья и лежат в клетчатом ном пространстве Пирогова- Парона, вскрывают разрезами по Канавеллу дли­ной 8-10 см. Их проводят по ладонной по­ верхности предплечья, отступив на 2 см проксимальное шиловидного отростка лучевой кости. В случае необходимости для дрениро­вания пространства Пирогова Парона дополнительно делают такой же разрез на локтевой стороне и соединяют эти разрезы сквозной контрапертурой, проводя корнцанг между квад­ ратным пронатором (т. pronator gudratus) и глубоким сгибателем пальцев кисти (т. flexor digitorum profundus).

Кожный панариций Может локализоваться на тыльной или ладонной поверхности мягких тканей всех трёх фаланг пальцев. Воспалитель­ный очаг иногда имеет тенденцию к активно­му распространению. При кожных панарици­ях экссудат располагается под эпидермисом и отслаивает его в виде пузыря (рис, 4-136).

Хирургическое лечение кожного панариция сводится к рассечению отслоённого экссудатом эпидермального пузыря. При этом необходимо иссечь на всём протяжении отслоённый эпи­ дермис, не оставляя карманов, так как это может служить источником распространения воспалительного процесса. После иссечения пузыря следует провести тщательную ревизию раневой поверхности. При наличии свищевого хода, идущего вглубь, необходимо вскрыть запонко­образный подкожный панариций.

Подкожный панариций Относится к наибо­лее часто встречающимся видам гнойного воспаления мягких тканей кисти (рис ). Для подкожного панариция характерна прежде всего постепенно нарастающая дёрга­ющая, пульсирующая боль в месте возникно­вения воспалительного фокуса за счёт того, что соединительнотканные тяжи, пронизывающие подкожную жировую клетчатку и соединяю­щие собственно кожу с надкостницей, препят­ствуют распространению процесса на перифе­рию. Однако процесс имеет тенденцию распространяться вглубь по ходу соединитель­нотканных перемычек, идущих перпендикуляр­но оси пальца в направлении сухожилий, суставов и костей фаланг пальцев.

Линейно-боковые разрезы Клаппа При подкожном панариции ногтевой фалан­ги показана операция по способу Клаппа, цель которой раскрыть гнойный очаг на всём протяжении путём иссечения некротических участков кожи с подкожной жировой клетчаткой непосредственно над зоной гнойного рас­ плавления тканей. Недостатком способа является образование мосле операции грубых, сморщивающих ладон­ную поверхность фаланги рубцов, в значитель­ной мере ограничивающих двигательную фун­кцию пальца с нарушением осязательной функции. В связи с этим применять разрезы Клаппа следует лишь при свище в области ногтевой фаланги.

Линейно-боковые разрезы, предложенные Р. Клаппом При нагноительных процессах в области средней и основной фаланг наиболее физиологичны, хотя и не исключают опасность повреждения сосудисто-нервного пучка паль­ца (рис ). Раны, образующиеся при боковых разрезах, достаточно хорошо дренируются и, как прави­ло, заживают с образованием тонкого линей кого рубца, не ограничивающего движения пальца.

Через парные линейно-боковые раз­ резы пальцев можно проводить сквозные дре­нажи над фиброзным влагалищем, что обес­ печивает хороший дренирующий эффект и позволяет промывать рану (рис ).

Овальные разрезы Для вскрытия панарициев дистальных от­делов пальцев применяют овальные разрезы в области ногтевых фаланг (рис ). При этом разрез как бы делит фалангу пальца на две части: меньшая представляет ногтевую фалангу с заключённой в ней костью, боль­шая ладонную мякотную подушечку.

Этот метод имеет ряд положительных сто­рон. Во-первых, доступ позволяет свободно осмотреть все отделы фаланги и радикально иссечь некротические ткани, во-вторых, что особенно важно, при этом доступе сохраняет­ся чувствительность кончиков пальцев. Кроме того, овальный разрез улучшает отток гнойно­го отделяемого. Однако этот метод имеет существенный не­достаток, который ограничивает его широкое применение. После полного заживления раны образовавшийся на ладонной поверхности пальца дугообразный рубец делит ногтевую фалангу на две части с формированием «пасти акулы». Деформация фаланги с большим спа­янным с надкостницей рубцом приводит к ограничению функции пальца. Поэтому при­менение такого разреза целесообразно лишь в тяжёлых, запущенных случаях подкожного па­нариция с вовлечением в процесс кости ног­тевой фаланги.

Дугообразный (клюшкообразный) разрез При панарициях ногтевой фаланги наибо­лее полно удовлетворяет требованиям гнойной хирургии дугообразный (клюшкообразный) разрез. Он позволяет создать достаточный отток гнойного отделяемого, не нарушает в пос­ледующем тактильную чувствительность. Руб­цы после заживления раны, как правило, тон­кие, эластичные, функция пальца при этом не нарушается.

Анатомия ногтя Ногти относят к придаткам кожи, они покрывают с тыльной стороны дистальные фа­ланги пальцев кисти. Наружная поверхность ногтевых пластинок гладкая, а внутренняя не­ровная из-за наличия продольно расположен­ных «гребешков» (роговых выступов), череду­ющихся с бороздками. Благодаря наличию роговых выступов и бороздок ногтевая плас­тинка плотно прилегает к ложу ногтя, В ногте различают тело, корень и четыре края: свобод­ный, скрытый и два латеральных (рис, 4-141, 4-142).

Анатомия ногтя

Паронихий Воспаление околоногтевого валика и окружающих тканей. В большинстве случаев при паронихии гнойный экссудат скапливается в толще кожи валика, приподнимает и значительно истончает эпонихию (рис ), Обращает на себя внимание нависание пора­ жённого околоногтевого валика над ногтевой пластинкой (см. рис , а). В некоторых случаях при глубокой паронихии гной прони­кает под ногтевую пластинку, отслаивая пос­леднюю в боковой или проксимальной части (см. рис , б). При этом гнойный экссу­дат просвечивается через отслоённый край ногтя. Подрытый гноем край ногтевой плас­тинки теряет связь с ногтевым ложем.

Даль­нейшее скопление гноя под ногтевой пластин­кой отслаивает её на всём протяжении, т.е. возникает подногтевой панариций. В зависимости от локализации гнойного очага при паронихии применяются клиновид­ные, П-образные и парные боковые разрезы на тыльной гюверхности ногтевой фаланги. Если гной распространился под ногтевую пластинку не на всём протяжении, а только в боковом иди дистальном отделе, одновремен­но со вскрытием паронихия необходимо резе­ цировать лишь отслоённый гноем край ногтя вплоть до зоны его прочной фиксации к ложу. При этом не следует выскабливать ногтевое ложе из-за опасности повреждения ростковой зоны ногтя, что приводит к восстановлению деформированной ногтевой пластинки. Удале­ние ногтевой пластинки оставляет незащищён­ ным ногтевое ложе.

Подногтевой панариций Представляет собой скопление экссудата под ногтевой пластинкой, когда фиксация её к ложу утрачивается и она остаётся прочной лишь в проксимальном от­ деле у матрикса (рис, 4-144). Основным симптомом является пульсирую­щая, распирающая боль в области ногтевой фаланги. Интенсивность боли нарастает по мере развития воспалительного продесса. Пол­ная секвестрация или удаление ногтевой плас­тинки оперативным путём создают необходи­мые предпосылки к выздоровлению.

При локализованных формах подногтевого панариция целесообразно ограничиваться ре­зекцией ногтевой пластинки (рис ). Лишь при полном отслоении гноем ногте­вой пластинки необходимо удалить последнюю для полного дренирования гнойного очага

При формировании гнойника под централь­ной частью ногтевой пластинки, как это бы­вает при нагноении подногтевой гематомы, не следует прибегать к удалению ногтя, а необхо­димо трепанировать ногтевую пластинку не­посредственно над скоплением гноя. Для это­го лезвием скальпеля, установленного под острым углом, постепенно срезают слои ног­ тевой пластинки до вскрытия гнойного очага (рис ). Отверстие расширяют до размеров гнойни­ка, при этом не прибегают к выскабливанию ложа из-за опасности повреждения ногтевой фаланги.

При локализации гнойника у свободного края ногтя (чаще это наблюдают при нагное­нии вокруг занозы) производят клиновидное иссечение края ногтевой пластинки остроко­нечными ножницами. Одну браншу подводят под ноготь и рассекают ногтевую пластинку. Вторым разрезом аналогичным образом в виде клина иссекают часть ногтя (рис ).

Для удаления ногтя используют остроконеч­ные ножницы, ногтевую пластинку рассекают по средней линии вдоль на всю длину. Для этого одну браншу остроконечных ножниц вводят между ногтевой пластинкой и ложем ногтя, другую располагают сверху. Каждую из образовавшихся половин фиксируют зажимом Кохера и выворачивающим движением удаля­ют вначале одну, а потом другую половину ногтевой пластинки (рис ).

При тотальном поражении ногтевого вали­ка показана операция Канавелла (рис ).

Сухожильный панариций Как правило, по­ражает глубже расположенные ткани и прежде всего сухожильные влагалища и сухожилия сги­ бателей пальцев (рис ). Сухожилия раз­гибателей более устойчивы к инфекции и, как правило, не вовлекаются в воспалительный процесс. Напряжённое, флюктуирующее сухо­жильное влагалище характерно для острого тендовагинита. Поражённый палец находится в состоянии легкого сгибания и имеет вид со­сиски. Пальпация пуговчатым зондом по ли­нии проекции сухожилий сгибателей вызыва­ет резкую болезненность. Уточнить диагноз в сомнительных случаях помогает пункция вла­ галища: получение гноя свидетельствует о гной­ном тендовагините. При вскрытии сухожильного влагалища лик­ видируется напряжение тканей и создаются условия для благоприятного разрешения вос­палительного процесса. Однако не следует то­ропиться с иссечением набухшего сухожилия. Необходимо дождаться появления чёткой де­ маркации, так как сократившийся проксималь­ный конец сухожилия после его пересечения может служить источником распространения инфекции на кисть.

При гнойных тендовагинитах запоздалая операция ведёт к прогрессированию воспали­ тельного процесса, сдавлению брыжейки су­ хожилия с последующим тромбообразованием в питающих сухожилие сосудах и их некрозом. Поздно проведённое вмешательство приведёт к ликвидации воспалительного очага, однако сгибательная функция пальца будет безвозв­ ратно уграчена. Только ранним вскрытием сухожильного влагалища можно предупредить омертвение сухожилия.

При сухожильных панарициях предложено много доступов, которые отличаются видом рассечения тканей, протяжённостью и лока­лизацией (рис ). Сухожильные панариции вскрывают чаще всего линейными разрезами, проводимыми по боковым поверхностям фаланг. Существуют некоторые разновидности этих разрезов. Р. Клапп применял парные боковые разре­зы всех трёх фаланг пальцев и два парных раз­реза в дистальных отделах ладони* Л. Г. Фишман считал целесообразным для вскрытия сухожильного влагалища ограничить­ся двумя линейно-боковыми разрезами основ­ной фаланги и линейным разрезом в дисталь­ ной части ладони. Для лечения сухожильных панарициев пред­ложено множество разрезов по средней линии пальца на всём его протяжении, однако они оказались малоэффективными. А. Канавелл предлагает при гнойном тендовагините вскрывать сухожильное влагалище разрезами по лучевому краю ладонной поверхности средней и основной фаланг.

Гнойный тендобурсит локтевой и лучевой синовиальных сумок Гнойный тендобурсит локтевой и лучевой синовиальных сумок опасен в связи с воз­можностью распространения процесса на предплечье. При гнойном тендобурсите лучевой синови­альной сумки её дистальный конец вскрывают после предварительного рассечения кожи и подкожной клетчатки двумя переднебоковы­ми разрезами в области основной фаланги I пальца, а проксимальный конец синовиаль­ной сумки вскрывают в нижней части пред­плечья (рис ).

Гнойный тендобурсит лучевой синови­альной сумки Разрез начинают на 2 см выше шиловидно­го отростка лучевой кости и ведут по передне- боковому краю предплечья проксимально на 8 см. После рассечения кожи, подкожной клет­чатки и фасции сухожилие плечелучевой мыш­цы тупыми крючками оттягивают кнаружи, а сосудистый пучок кнутри. Обнажают наружный край длинного сгибателя большого паль­ ца, отодвигая его, проникают в клетчаточное пространство Пирогова Парона, откуда, как правило, изливается гной. Операцию заканчи­вают наложением контрапертуры с последую­щим дренированием ран с обеих сторон, с этой целью проводят разрез длиной 6 см в дисталь­ной части предплечья по выступающему краю локтевой кости. По квадратному пронатору проводят к локтевой стороне корнцанг. Зах­ватив инструментом дренажную трубку, извлекают её по образовавшемуся каналу, оставив концы дренажа с обеих сторон предпле­чья. При отсутствии гноя в пространстве Пирогова Парона следует нащупать пальцем сле­пой конец лучевой сумки и вскрыть ее. После операции конечность иммобилизуют гипсо­вой лонгетой.

Тендобурсит локтевой синови­ альной сумки При гнойном тендобурсите локтевой синови­альной сумки сухожильное влагалище в его ди­стальной части вскрывают после рассечения кожи и подкожной клетчатки переднебоковых поверхностей основной фаланги V пальца. На ладони локтевую синовиальную сумку вскры­вают разрезом кожи и клетчатки по всей дли­не наружного края возвышения V пальца с перевязкой и пересечением в некоторых слу­чаях поверхностной ладонной артериальной дуги. После рассечения апоневроза рану раз­двигают тупыми крючками и находят напря­жённую синовиальную сумку, её вскрыва­ют, освобождают от гноя, рану дренируют. Л.Г. Фишман считает необходимым также вскрывать в этих случаях и пространство Пи­рогова Парона с целыо предотвращения скоп­ления гноя.

Разрез кожи и клетчатки начинают на 2 см проксимальыее шиловидного отростка локте­вой кости и ведут по выступающему краю лок­тевой кости вверх на 810 см. После рассече­ния фасции предплечья локтевой сгибатель кисти совместно с локтевым нервом и локте­вой артерией отодвигают тупым крючком к средней линии. После этого пальцем или за­жимом проникают в щель между квадратным пронатором и глубоким сгибателем пальцев. Контрапертуру выполняют способом, анало­ гичным предыдущему. При тендовагините I пальца лучевую сино­виальную сумку вскрывают по Канавеллу по локтевой поверхности I пальца, не пересекая складку между I и II пальцами, разрез продол­жают до проксимального конца возвышения I пальца. При гнойных затёках в пространство Пирогова последнее вскрывают разрезом с лу­чевой стороны на уровне нижней трети пред­плечья.

При гнойных тендовагинитах V пальца ди­стальный конец сухожильного влагалища вскрывают линейным боковым разрезом по ладонной поверхности средней и основной фаланг. Область возвышения V пальца вскры­вают на всём протяжении. При прорыве гноя в пространство Пирогова Парона разрез может быть продолжен на предплечье. Так называе­мую перекрёстную флегмону, которая пред­ставляет собой одновременно воспаление лок­тевой и лучевой синовиальных сумок, вскры­вают разрезами, применяемыми при поражении соответствующих сухожильных вла­галищ и синовиальных сумок.

Костный панариций Относится к числу се­рьёзных видов гнойного воспаления кисти и, как правило, развивается при переходе пато­логического процесса с мягких тканей пальца на кость, что придает фаланге пальца булаво­видную форму (рис ). На рентгенограммах пальца, сделанных в 1-ю неделю заболевания, не удаётся выявить чёт­ ких признаков деструкции кости. Рентгеноло­ гические изменения кости определяются лишь к концу 2-йначалу 3-й недели. Это обстоя­ тельство не должно служить основанием для промедления с повторным радикальным вме­ шательством, во время которого необходимо провести тщательную ревизию кости и устра­ нить все ткани, поддерживающие воспалитель­ный процесс.

При локализации воспалительного процес­са в области ногтевой фаланги чаще всего при­меняют дугообразные разрезы. При вовлече­нии в процесс средней и основной фаланг используют линейно-боковые разрезы. После рассечения кожи с клетчаткой и опо­рожнения гнойно- некротической полости про­водят тщательную ревизию фаланги. В зави­симости от характера поражения, наличия секвестрации (краевая, центральная или то­тальная) выполняют или экономную резекцию кости в пределах здоровой ткани, или, в запу­щенном случае, полное удаление поражён­ной фаланги. Особо бережно нужно относиться к I паль­цу. При резекции фаланги необходимо стре­миться к максимальному сохранению кости, так как в последующем возможна регенерация фаланги из сохранившейся части. При цент­ральном расположении секвестра операцией выбора следует считать выскабливание пора­жённой кости острой ложечкой.

Суставной панариций Заболевание, ко­торое возникает после ранения межфаланговых или пястно-фаланговых областей пальца с их дорсальной поверхности, где суставы по­крыты лишь тонким слоем мягких тканей и воспаление по раневому каналу легко прони­кает в суставную шель (рис ). Воспалённый сустав приобретает веретено­образную форму, тыльные межфаланговые бо­розды сглаживаются. Попытка к сгибательно-разгибательным движениям пальца приводит к резкому усилению болей в поражённом сус­таве.

При суставных панарициях на тыльной по­верхности пальца проводят два боковых па­раллельных разреза, которыми вскрывают сум­ку сустава с двух сторон и дренируют её (рис ). В зависимости от степени вовлечения в про­цесс хрящевой и костной тканей их экономно резецируют. В послеоперационном периоде обязательна иммобилизация пальца гипсовой лонгетой до полной ликвидации острых воспалительных явлений.

Пандактилит Гнойное воспаление всех тканей пальца, при которых вынуждены при­бегать к его ампутации (рис ). Причиной его возникновения является уз­кий и длинный раневой канал, который мо­жет образоваться при травме, нанесённой тон- ким, острым колющим предметом. Кожа над раневым каналом быстро «склеивается», для развития внедрившейся в ткани пальца инфек­ции создаются благоприятные условия. Зна­чительные по протяжению раны пальца, как правило, не приводят к развитию пандактилита. По видимому, в этих случаях имеет значе­ние хороший отток раневого отделяемого и возможность достаточного дренирования. Даже при отсутствии подвижности в суста­вах I пальца сохраняется его важнейшая фун­кция противопоставление другим пальцам кисти, но и экзартикуляцию IIV пальцев сле­дует делать лишь тогда, когда не остаётся на­дежды даже на их минимальную функциональ­ную пригодность. Широкие дренирующие разрезы тканей, экономная резекция костей и хрящей способ­ствуют успешному лечению пандактилита.

Список литературы Г. Е. Островерхов, Ю. М. Бомаш, Д. Н. Лубоцкий «Оперативная хирургия и топографическая анатомия» 2008 г. В. К. Гостищев «Оперативная гнойная хирургия» 2012 г. И. Литтманн «Оперативная хирургия» 1985 г. В. И. Сергиенко, Э. А. Петросян, И. В. Фраучи «Топографическая анатомия и оперативная хирургия 1 том» 2002 г.