ТЕМА ЛЕКЦИИ: Антиаритмические ЛС. Кафедра фармакологии ЧелГМА Заведующий кафедрой Заслуженный деятель науки РФ, профессор, д.м.н. Волчегорский И.А.

АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА это ЛС для профилактики и лечения нарушений ритма сердца.

НОРМАЛЬНЫЙ РИТМ СЕРДЦА - это синусовые сокращения всех отделов сердца с частотой уд./мин. (синусовые - значит водитель ритма - сено-атриальный узел) НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА (АРИТМИИ) - это любые отклонения от нормального ритма сокращений всего сердца или отдельных его частей. ВИДЫ АРИТМИЙ - таки формы, броди формы, нарушения проведения импульсов (блокады), наличие дополнительных путей проведения, преждевременные сокращения (экстрасистолы) ПОКАЗАНИЯ К АНТИАРИТМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ - опасные для жизни и/или мучительные аритмии.

0-быстрая деполяризация (вход ионов Na), I-быстрая реполяризация (выход К), II- плато (выход К, медленный вход Ca и Na), III - поздняя реполяризация (выход К), IV-медленная спонтанная диастолическая деполяризация Потенциалы действия волокон Пуркинье

ЭКГ отражает суммированные трансмембранные потенциалы миокарда: - волна Р - соответствует предсердной деполяризации; - волна Р - соответствует предсердной деполяризации; - комплекс QRS - соответствует желудочковой деполяризации (фаза 0); - комплекс QRS - соответствует желудочковой деполяризации (фаза 0); - сегмент ST - соответствует фазам 1 и 2; - сегмент ST - соответствует фазам 1 и 2; - зубец Т - соответствует фазе 3 на кривой трансмембранного потенциала. - зубец Т - соответствует фазе 3 на кривой трансмембранного потенциала.

Блокаторы натриевых каналов (мембраностабилизирующие средства) делят на 3 подгруппы: IA хинидин, прокаинамид, дизопирамид IA хинидин, прокаинамид, дизопирамид IB лидокаин, мексилетин, фенитоин IB лидокаин, мексилетин, фенитоин 1С - флекаинид, пропафенон. 1С - флекаинид, пропафенон.

Свойства подгрупп блокаторов натриевых каналов Подгруппы*V max (скорость быстрой деполяризации – фаза 0) Длительность потенциала действия IA IB IС -

Хинидина сульфат Хинидин блокирует Na+-каналы и замедляет быструю деполяризацию (фаза 0) и спонтанную медленную деполяризацию (фаза 4). Хинидин блокирует Na+-каналы и замедляет быструю деполяризацию (фаза 0) и спонтанную медленную деполяризацию (фаза 4). Хинидин блокирует калиевые каналы и замедляет реполяризацию (фаза 3) Хинидин блокирует калиевые каналы и замедляет реполяризацию (фаза 3)

В связи с замедлением быстрой деполяризации хинидин снижает возбудимость и проводимость, а из- за замедления спонтанной медленной деполяризации снижает автоматизм волокон Пуркинье. В связи с замедлением фазы 3 хинидин увеличивает длительность потенциала действия волокон Пуркинье. В связи с замедлением фазы 3 хинидин увеличивает длительность потенциала действия волокон Пуркинье.

Влияние хинидина на потенциал действия волокна Пуркинье. Влияние хинидина на эффективный рефрактерный период волокна Пуркинье. В связи с увеличением длительности потенциала действия и снижением возбудимости увеличивается эффективный рефрактерный период (ЭРП)

Аритмии по типу reentry Хинидин полностью блокирует проведение импульсов в области однонаправленного блока (переводит однонаправленный блок в полный блок) и прекращает повторный вход возбуждения. Хинидин полностью блокирует проведение импульсов в области однонаправленного блока (переводит однонаправленный блок в полный блок) и прекращает повторный вход возбуждения.

Потенциал действия клетки сеноатриального узла. атриовентрикулярного узла. Фазы 0 и 4 связаны со входом ионов Са 2 Фазы 0 и 4 связаны со входом ионов Са 2 * и частично ионов Na Влияние хинидина сульфата на клетки сеноатриального и атриовентрикулярного узлов

Показания Назначают хинидин внутрь при постоянной и пароксизмальной формах мерцательной аритмии предсердий Назначают хинидин внутрь при постоянной и пароксизмальной формах мерцательной аритмии предсердий желудочковой и наджелудочковой пароксизмальной тахикардии желудочковой и наджелудочковой пароксизмальной тахикардии желудочковых и предсердных экстрасистолах. желудочковых и предсердных экстрасистолах.

Побочные эффекты хинидина: снижение силы сокращений сердца снижение силы сокращений сердца снижение артериального давления снижение артериального давления нарушение атриовентрикулярной проводимости нарушение атриовентрикулярной проводимости цинхонизм (звон в ушах, снижение слуха, головокружение, головная боль, нарушения зрения, дезориентация) цинхонизм (звон в ушах, снижение слуха, головокружение, головная боль, нарушения зрения, дезориентация) тошнота, рвота, диарея тошнота, рвота, диарея тромбоцитопения тромбоцитопения аллергические реакции аллергические реакции у части больных (в среднем у 5%) может вызывать сердечные аритмии аритмогенное (проаритмическое) действие. у части больных (в среднем у 5%) может вызывать сердечные аритмии аритмогенное (проаритмическое) действие.

Противопоказания к применению: 1. Непереносимость хинидина. 1. Непереносимость хинидина. 2. Атриовентрикулярные блокады. 2. Атриовентрикулярные блокады. 3. Отравление сердечными гликозидами. 3. Отравление сердечными гликозидами. 4. Синдром Адамса-Стокса. 4. Синдром Адамса-Стокса. 5. Сердечная недостаточность. 5. Сердечная недостаточность.

Прокаинамид (новокаинамид) в отличие от хинидина меньше влияет на сократимость миокарда меньше влияет на сократимость миокарда не обладает α-адреноблокирующими свойствами не обладает α-адреноблокирующими свойствами Имеет ганглиоблокирующий эффект Имеет ганглиоблокирующий эффект Назначают внутрь, внутривенно или внутримышечно Показания Желудочковые тахиаритмии и экстрасистолии Желудочковые тахиаритмии и экстрасистолии наджелудочковые тахиаритмии (реже). наджелудочковые тахиаритмии (реже).

Побочные эффекты прокаинамида: артериальная гипотензия артериальная гипотензия гиперемия лица, шеи гиперемия лица, шеи нарушения атриовентрикулярной проводимости нарушения атриовентрикулярной проводимости тошнота, рвота тошнота, рвота головная боль, бессонница головная боль, бессонница При длительном применении прокаинамида возможны: гемолитическая анемия гемолитическая анемия лейкопения, агранулоцитоз лейкопения, агранулоцитоз развитие синдрома системной красной волчанки (начальные симптомы кожные сыпи, артралгия). развитие синдрома системной красной волчанки (начальные симптомы кожные сыпи, артралгия).

Противопоказания к применению: 1. Наличие у больного атриовентрикулярной блокады II-III степени. 1. Наличие у больного атриовентрикулярной блокады II-III степени. 2. Выраженная сердечная недостаточность. 2. Выраженная сердечная недостаточность. 3. Шок. 3. Шок. 4. Коллапс. 4. Коллапс. 5. Повышенная чувствительность к новокаинамиду. 5. Повышенная чувствительность к новокаинамиду. 6. Интоксикация сердечными гликозидами. 6. Интоксикация сердечными гликозидами.

Препараты подгруппы IB в отличие от препаратов подгруппы IA: меньше влияют на проводимость меньше влияют на проводимость не блокируют калиевые каналы («чистые» блокаторы натриевых каналов ) не блокируют калиевые каналы («чистые» блокаторы натриевых каналов ) не увеличивают, а уменьшают длительность потенциала действия (соответственно уменьшается ЭРП). не увеличивают, а уменьшают длительность потенциала действия (соответственно уменьшается ЭРП).

ЛИДОКАИН Механизм действия: В волокнах Пуркинье лидокаин замедляет скорость быстрой деполяризации (фаза 0) в меньшей степени, чем хинидин В волокнах Пуркинье лидокаин замедляет скорость быстрой деполяризации (фаза 0) в меньшей степени, чем хинидин замедляет диастолическую деполяризацию (фаза 4) замедляет диастолическую деполяризацию (фаза 4) уменьшает длительность потенциала действия волокон Пуркинье. Это связано с тем, что, блокируя Na+ -каналы в фазу «плато» (фаза 2), лидокаин укорачивает эту фазу; фаза 3 (реполяризация) начинается раньше уменьшает длительность потенциала действия волокон Пуркинье. Это связано с тем, что, блокируя Na+ -каналы в фазу «плато» (фаза 2), лидокаин укорачивает эту фазу; фаза 3 (реполяризация) начинается раньше

Влияние лидокаина на потенциал действия волокна Пуркинье.

Показания к применению Применяют лидокаин только при желудочковых тахиаритмия и экстрасистолии. Лидокаин является препаратом выбора для устранения желудочковых аритмий, связанных с инфарктом миокарда

Побочные эффекты лидокаина: умеренное угнетение атриовентрикулярной проводимости умеренное угнетение атриовентрикулярной проводимости повышенная возбудимость, головокружение, парестезии, тремор повышенная возбудимость, головокружение, парестезии, тремор При передозировке лидокаина возможны: сонливость, дезориентация, брадикардия, атриовентрикулярный блок, артериальная гипотензия, угнетение дыхания, кома, остановка сердца.

ДИФЕНИН (Фенитоин) Фенитоин особенно эффективен при аритмиях, вызванных сердечными гликозидами (ослабляет центральное влияние на сердце, улучшает проводимость возбуждения через АВ-узел. ). Фенитоин особенно эффективен при аритмиях, вызванных сердечными гликозидами (ослабляет центральное влияние на сердце, улучшает проводимость возбуждения через АВ-узел. ).

Препараты подгруппы 1С значительно замедляют скорость быстрой деполяризации (фаза 0) значительно замедляют скорость быстрой деполяризации (фаза 0) замедляют спонтанную медленную деполяризацию (фаза 4) и мало влияют на реполяризацию (фаза 3) волокон Пуркинье. замедляют спонтанную медленную деполяризацию (фаза 4) и мало влияют на реполяризацию (фаза 3) волокон Пуркинье. Таким образом, эти вещества выражено угнетают возбудимость и проводимость, мало влияя на длительность потенциала действия выражено угнетают возбудимость и проводимость, мало влияя на длительность потенциала действия за счет снижения возбудимости увеличивают ЭРП волокон Пуркинье и волокон рабочего миокарда за счет снижения возбудимости увеличивают ЭРП волокон Пуркинье и волокон рабочего миокарда угнетают атриовентрикулярную проводимость. угнетают атриовентрикулярную проводимость. Пропафенон обладает слабой β-адреноблокирующей активностью

Амиодарон (кордарон) йодсодержащее соединение (сходен по строению с тиреоидными гормонами )

Механизм действия амиодарона блокирует К+-каналы и замедляет реполяризацию в волокнах проводящей системы сердца и в волокнах рабочего миокарда (в связи с этим увеличивается длительность потенциала действия и ЭРП) блокирует К+-каналы и замедляет реполяризацию в волокнах проводящей системы сердца и в волокнах рабочего миокарда (в связи с этим увеличивается длительность потенциала действия и ЭРП) оказывает некоторое угнетающее влияние на Na+- каналы и Са 2+-каналы оказывает некоторое угнетающее влияние на Na+- каналы и Са 2+-каналы обладает неконкурентными β-адреноблокирующими свойствами обладает неконкурентными β-адреноблокирующими свойствами обладает неконкурентными α-адреноблокирующими свойствами и расширяет кровеносные сосуды. обладает неконкурентными α-адреноблокирующими свойствами и расширяет кровеносные сосуды.

Фармакокинетика Амиодарон высоколипофилен, надолго депонируется в тканях (жировая ткань, легкие, печень) и очень медленно выводится из организма, в основном с желчью (t1/ дней). Амиодарон высоколипофилен, надолго депонируется в тканях (жировая ткань, легкие, печень) и очень медленно выводится из организма, в основном с желчью (t1/ дней).

Показания к применению: при желудочковых аритмиях, особенно при хроническом лечении (в таблетированной форме) при желудочковых аритмиях, особенно при хроническом лечении (в таблетированной форме) при желудочковых экстрасистолах и тахикардии. при желудочковых экстрасистолах и тахикардии. у детей амиодарон особенно эффективен при суправентрикулярных аритмиях. у детей амиодарон особенно эффективен при суправентрикулярных аритмиях.

Побочные эффекты амиодарона При длительном систематическом применении амиодарона отмечают светло- коричневые отложения (промеланин и липофусцин) по периметру роговицы (обычно не нарушают зрения) При длительном систематическом применении амиодарона отмечают светло- коричневые отложения (промеланин и липофусцин) по периметру роговицы (обычно не нарушают зрения) Отложения в коже, в связи с чем, кожа приобретает серо-голубой оттенок и становится высокочувствительной к ультрафиолетовым лучам (фотосенсибилизация). Отложения в коже, в связи с чем, кожа приобретает серо-голубой оттенок и становится высокочувствительной к ультрафиолетовым лучам (фотосенсибилизация).

Другие побочные эффекты амиодарона: брадикардия; брадикардия; снижение сократимости миокарда; снижение сократимости миокарда; затруднение атриовентрикулярной проводимости; затруднение атриовентрикулярной проводимости; аритмии torsade de pointes («скручивание пиков»; желудочковая тахиаритмия с периодическими изменениями направления зубцов QRS; связана с замедлением реполяризации и возникновением ранней постдеполяризации - до окончания 3-й фазы) у 2-5% больных; аритмии torsade de pointes («скручивание пиков»; желудочковая тахиаритмия с периодическими изменениями направления зубцов QRS; связана с замедлением реполяризации и возникновением ранней постдеполяризации - до окончания 3-й фазы) у 2-5% больных; повышение тонуса бронхов; повышение тонуса бронхов; тремор, атаксия, парестезии; тремор, атаксия, парестезии; гиперфункция щитовидной железы или гипофункция щитовидной железы (амиодарон нарушает превращение Т4 в Т3); гиперфункция щитовидной железы или гипофункция щитовидной железы (амиодарон нарушает превращение Т4 в Т3); нарушения функции печени; нарушения функции печени; интерстициальный пневмонит (связан с образованием токсичных кислородных радикалов, угнетением фосфолипаз и развитием липофосфолипидоза); возможен фиброз легких; интерстициальный пневмонит (связан с образованием токсичных кислородных радикалов, угнетением фосфолипаз и развитием липофосфолипидоза); возможен фиброз легких; тошнота, рвота, констипация. тошнота, рвота, констипация.

Спасибо за внимание