Выполнила: Серикбаева А. Группа: 676 ОМ АО «Медицинский Университет Астана»

Определение Патогенез и патоморфология Клиническая картина Диагностика. Дифференциальная диагностика: Особенности туберкулемы легких

Туберкулема легкого - форма, характеризующаяся наличием в легких округлого и ограниченного от окружающей ткани фокуса величиной 2 см и более. Может сформироваться при инволюции первичной пневмонии и инфильтрата,и в результате слияния нескольких мелких очагов при хроническом течении очагового или диссеминированного процесса. Представляет собой образование, которое, не изменяясь по форме и величине, может сохраняться много лет. Иногда туберкулема является крупным фокусом сплошного распада с творожистым содержимым.

При туберкулеме в легком: крупный очаг казеоза, чаще один, но встречаются и множественные туберкулемы. Туберкулемы могут иметь разный генез, образовываться из очагового, инфильтративного или диссеминированного туберкулеза либо путем заполнения каверны казеозными массами при облитерации дренирующего бронха в этом случае их называют «псевдо туберкулемы». Характерной особенностью наличие тонкой соединительнотканной капсулы вокруг крупных или группы мелких очагов казеоза и инфильтратов.

Классификация туберкулем, которая была предложена М. М. Авербахом, предусматривает следующие варианты: инфильтративно- пневмонического типа, казеома и заполненная или блокированная каверна. Эта классификация основана, с одной стороны, на морфологических особенностях, с другой стороны на патогенезе этой формы туберкулеза.

Туберкулема инфильтративно- пневмонического типа представляет собой результат инволюции инфильтративного туберкулеза легких. По морфологическим особенностям этот тип характеризуется продуктивно-казеозной тканевой реакции, характеризуется наличием ограниченной фиброзной капсулы, окружающей участки казеоза.

Казеомы по морфологическому строению разные, казеомы бывают гомогенные и слоистые. Гомогенные и слоистые туберкулемы в свою очередь делятся на солитарные и конгломератные. Гомогенные туберкулемы характеризуются наличием осумкованного казеоза. Причем казеоз может быть в виде одного фокуса (солитарная туберкулема) и нескольких фокусов с общей оболочкой (конгломератная туберкулема). Чаще такие гомогенные казеомы являются результатом инволюции инфильтративного или кавернозного туберкулеза.

Слоистые туберкулемы, характеризуются аппозиционным ростом.солитарную слоистую казеому называют истинной туберкулемой, т. е. этим самым подчеркивается, что в этом случае туберкулемы не результат инволюции или наоборот эволюции каких-либо других клинических форм туберкулеза, а с самого начала туберкулема как клиническая форма. характеризуется концентрическим расположением казеозных масс, чередующихся со слоями фиброзных волокон, что свидетельствует о волнообразном чередовании периодов заживления и прогрессирования процесса.

Капсула туберкулем имеет два слоя: внутренний, состоящий из грануляций с эпителиоидными и гигантскими клетками, и наружный фиброзный слой. отдельно рассматривают туберкулему, в которой из-за перекрытия дренирующего бронха скапливается казеоз. Верификация такого образования осуществляется только на гистологическом уровне. Заживление чаще всего выражается в гиалинизации фиброзной капсулы и обызвествлении. При прогрессировании процесса казеоз расплавляется, распадается и выделяется через дренирующий бронх, что приводит к образованию каверны, имеющей серповидную форму. Прогрессирующие туберкулемы могут приводить к развитию казеозной пневмонии, диссеминированного и фиброзно-кавернозного туберкулеза.

Если внимательно изучить клиническую картину болезни, то при так называемом стабильном течении туберкулем стабильность течения болезни относительна у значительного числа больных. У этих больных, несмотря на то что рентгенологическая картина существенно не меняется, периодически отмечаются симптомы интоксикации

При возникновении распада отмечается кашель, может выделяться мокрота, появиться кровохарканье, в мокроте могут быть обнаружены микобактерий. Все эти явления постепенно исчезают, и опять наступает период стабилизации до очередной вспышки

Диагностика туберкулемы вызывает затруднение, поскольку клинические проявления болезни крайне скудные. При рентгенологическом исследовании стабильных туберкулем определяется округлый фокус с четкими контурами, иногда с просветлением по краям или в центре

Рентгенологически туберкулема представляет собой участок затемнения более 1 см в диаметре с четкими контурами. Такую тень называют фокусной. У 75 % больных обнаруживаются единичные туберкулемы, у 25 % - множественные. По величине различают мелкие туберкулемы (1-2 см в диаметре), средние (2-4 см) и крупные (4 см и более). Располагаются они обычно в кортикальных слоях, субплевральной, чаще в правом (55 %), реже - в левом (45 %) легком. Обычно туберкулемы локализуются в I, II, VI сегментах. Форма туберкулем округлая или овальная. Структура тени может быть однородная, но чаще неоднородная за счет участков просветления, включения очагов, кальцинатов. В туберкулемах часто наблюдается эксцентричный, реже - центральный или множественный распад. Полость распада обычно бывает щелевидной, серповидной или овальной формы. При возникновении распада от туберкулемы к корню легкого может определяться так называемая дорожка в виде линейных теней за счет периваскулярного и перибронхиального воспаления. Контуры туберкулемы четкие, большей частью гладкие, реже - фестончатые (при конгломератном типе). Вокруг туберкулемы обнаруживаются единичные или множественные очаговые тени, фиброзные изменения, плевропульмональные рубцы, апикальные или костальные плевральные наложения.

В гемограмме большинства больных туберкулемами патологии не отмечается. У 20 % больных главным образом при наклонности к прогрессированию процесса могут наблюдаться умеренный лейкоцитоз, умеренный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфопения, моноцитоз, ускоренная СОЭ. Туберкулез бронхов у больных туберкулемами встречается редко, так как специфические изменения в бронхах локализуются обычно в непосредственной близости от туберкулемы, на уровне впадения их в полость распада. При бронхоскопии выявить такие изменения не представляется возможным. Обнаружение возбудителя туберкулеза в мокроте у больных туберкулемами зависит главным образом от фазы распада. При туберкулемах в фазе распада МБТ обнаруживается в % случаев, без распада - в %.

Естественно, нужно проводить дифференциальную диагностику не только между туберкулемой и раком легкого при округлых фокусах в легких (особенно у лиц более молодого возраста). Округлая тень может быть опухолевого происхождения, но не злокачественного, а так называемого доброкачественного. В частности, к таким опухолям относятся невринома, гемангиома. Ангиовенозные анастомозы, аневризмы артерий, варикозное расширение вен, т. е. сосудистые заболевания легких, могут симулировать туберкулез. Таким больным для дифференциальной диагностики сосудистых опухолей и заболеваний показана ангиография.

Периферический рак. Среди образований в легких, имеющих округлую форму, чаще других встречается периферический рак. Следует учитывать, что если у больных раком имеются указания на частые обострения хронического бронхита, то у больных с туберкулемой на перенесенный сухой или экссудативный плеврит, контакт с больным туберкулезом. В отличие от больных раком у больных туберкулемой кашель редкий или отсутствует. У больных раком значительно чаще наблюдаются упорные, нарастающие боли в груди. Одышка у больных туберкулемой отсутствует, тогда как при раке она часто является беспокоящим больного симптомом.

Ценные для диагностики данные можно получить при цитологическом исследовании мокроты на МБТ и опухолевые клетки (у больных периферическим раком они обнаруживаются при многократных исследованиях). Тень раковой опухоли более интенсивна, очертания ее менее резкие, волнистые, бугристые, тяжистые. Иногда определяется так называемая вырезка углубление в области вхождения в опухоль сосудисто-бронхиального пучка. В отличие от туберкулемы, в которой можно увидеть плотные обызвествленные включения, тень опухоли однородная или многоузловая. Полости в раковом узле могут быть и мелкие, и более крупные, неправильной формы, с толстой стенкой. При туберкулезе полость начинает формироваться в периферических отделах, и только в дальнейшем происходят распад всей туберкулемы и образование тонкостенной полости.

В корне легкого у больного раком могут быть обнаружены метастазы опухоли, у больного с туберкулемой кальцинированные лимфатические узлы. Бронхоскопия при обоих заболеваниях малоинформативна, особенно при небольшом размере фокуса. Если ее проводить в сочетании с биопсией, то довольно часто удается морфологически подтвердить диагноз рака. Для дифференциальной диагностики целесообразно использовать туберкулиновые пробы. При раке реакция на туберкулин постоянно слабоположительная или отрицательная.

Метастазы опухоли. Трудности в диагностике туберкулемы и метастазов рака возникают при единичной опухоли в легком. Диагноз облегчается, если известны локализация первичной опухоли и возможные варианты ее метастазирования в легкие. Метастатическая опухоль отличается от туберкулемы тем, что располагается в неизмененной легочной ткани, тень ее однородная и менее интенсивная, с ровными правильными границами.. Характерно отсутствие «дорожки» к корню легкого. Метастаз чрезвычайно редко подвергается распаду с образованием полости. При множественных метастазах опухоли дифференцировать ее от туберкулемы не представляет затруднений, поскольку множественные туберкулемы редкость. При двух и более туберкулемах в окружающей легочной ткани постоянно обнаруживаются туберкулезные очаги, посттуберкулезный склероз.

Доброкачественные опухоли. Нередко возникает необходимость дифференцировать туберкулему от доброкачественных опухолей (гамартохондрома, липома, фиброма и др.). Клинические проявления доброкачественной опухоли либо отсутствуют, либо связаны со сдавлением бронха, сосудов, грудной стенки. При их развитии не наблюдается симптомов воспаления, что можно встретить при туберкулеме. Многие опухоли, достигая крупных размеров, протекают бессимптомно.. Большие трудности возникают и при анализе материалов рентгенологического исследования. Так же, как и туберкулема, доброкачественные опухоли имеют резкие очертания, в них (например, в хондроме) иногда можно обнаружить плотные костные включения. При значительных размерах вокруг опухоли выявляются деформация легочного рисунка, склеротические изменения. Большинство доброкачественных опухолей представлены однородными тенями, они крайне медленно прогрессируют путем экспансивного роста, в них почти никогда не бывает полостей распада, особенно краевой локализации.

Кисты. Туберкулемы следует дифференцировать от заполненной кисты легкого. Так же, как и туберкулема, она протекает бессимптомно, с нормальными показателями гемограммы и биохимическими показателями крови. Симптомы интоксикации появляются при нагноении кисты. Поэтому кисты у больных выявляются в большинстве случаев при профилактических флюорографических обследованиях. На рентгенограмме заполненная киста представлена округлой, однородной, резко контурируемой тенью. При значительных размерах кисты можно выявить характерный для нее симптом изменение формы кисты при дыхании больного.

При эхинококкозе больной может жаловаться на слабость, одышку, кашель, боли в грудной клетке, кровохарканье, т. е. на те же симптомы, что и больной с туберкулемой. Помогает диагностике рентгенологическое исследование, с помощью которого обнаруживают интенсивную округлую тень без изменений в окружающей легочной ткани и «дорожки» к корню легкого. При заполнении бронхов контрастом выявляется отсутствие какой-либо связи эхинококкового пузыря с бронхиальным деревом. Если пузырь паразита располагается в периферических отделах легкого, то наличие заполненной жидкостью кисты диагностируют с помощью ультразвукового сканирования. В диагностике может помочь обнаружение эхинококкового пузыря в печени. Большую информативность имеет компьютерная томография, с помощью которой по разности плотностей можно дифференцировать кисту от туберкулемы.

Ретенционная киста бронха может вызвать необходимость дифференцировать ее от туберкулемы. Возникает она при закупорке просвета бронха бронхолитом или в результате рубцовой деформации бронхов после излеченного туберкулеза или неспецифического воспаления. Киста заполняется жидкостью и принимает характерную форму расширенного участка бронхиального дерева. Больным с ретенционной кистой нередко ставят диагноз туберкулемы, поскольку бессимптомное течение ее с эпизодически возникающими перифокальными обострениями напоминает клиническую картину туберкулеза. Рентгенологически овальная или полициклическая тень кисты однородна, но в некоторых случаях в ней выявляются участки обызвествления, что также может служить причиной ошибочного диагноза. Помогают поставить диагноз ретенционной кисты многоплоскостное томографическое исследование, оценка характера течения заболевания: длительное, стабильное, без образования полости распада. Демонстративна бронхография, с помощью которой обнаруживают ампутацию пораженного бронха.

Туберкулему может напоминать округлая тень артериовенозной аневризмы легкого, длительное время не сопровождающаяся, как и туберкулема, симптомами поражения легкого. При значительных размерах аневризмы появляются характерные признаки нарушения гемодинамики в виде цианоза, головокружений и других симптомов гипоксии, возможно кровохарканье. У больных обнаруживаются и другие пороки развития сосудов. Тень аневризмы изменяется при пробах Вальсальвы и Мюллера, можно заметить ее пульсацию. На томограмме, выполненной через плоскость аневризмы, определяются подходящие к ней расширенные артерии и вена. Наличие артериовенозной аневризмы является показанием к ангиографии легкого.

Широкое использование антибактериальных препаратов способствовало появлению такого осложнения туберкулеза, как висцеральный микоз (аспергиллема). Гриб в виде шара появляется обычно в санированных туберкулезных кавернах, бронхоэктазах, в плевральной полости. Основной причиной диагностических ошибок является неправильная трактовка округлой тени в легком на фоне остаточных посттуберкулезных изменений. Тень аспергиллемы неоднородна, иногда с участками обызвествления. Вокруг тени определяется прозрачная полоска воздуха в виде нимба, который можно контрастировать при бронхографии. Для подтверждения диагноза аспергиллемы важно обнаружить у больного грибы с помощью посева мокроты, содержимого бронхов.

При дифференциальной диагностике туберкулемы следует помнить о возможности других более редких заболеваний легких, таких как сифилитическая гумма, аденома бронха, круглые пневмонические фокусы.

Прежде всего приходится различать туберкулому и круглый туберкулезный инфильтрат. Последний отличается от туберкуломы рядом клинико- рентгенологических признаков: часто острым началом с явлениями интоксикации, наклонностью к лейкоцитозу, левому сдвигу нейтрофилов и ускоренной РОЭ, иногда внезапным возникновением кровохарканья и бацилловыделением. При прогрессировании инфильтрат часто подвергается распаду, и тогда образуется пневмониогенная полость распада со всеми характерными для нее и отличными от туберкуломы скиалогическими особенностями. В противоположность последней инфильтрат сравнительно быстро уменьшается в размерах или даже полностью рассасывается при лечении туберкулостатическими средствами. Обращают на себя внимание и некоторые особенности его рентгенологического отображения. Даже при значительной интенсивности тень инфильтрата часто бывает негомогенной, а его контуры обычно нечеткими, размытыми. К корню легкого от него тянется воспалительная «дорожка» (симптом ракетки).

Затруднения возникают обычно при дифференциальной диагностике туберкуломы и аденоматоза первого типа. У отдельных больных при бронхоскопии выявляют неспецифический катар или изменения, подозрительные на опухолевый процесс, хотя крупные бронхи при аденоматозе поражаются сравнительно редко. Обращают на себя внимание некоторые отличия в рентгенологической картине туберкуломы и ограниченного аденоматоза. Последний характеризуется наличием чаще в 3-м, 4-м, 5-м сегментах и в нижней доле легкого единичного фокуса диаметром от 1 до 56 см. Контуры его неровные, бугристые, с выпячиваниями, подобно «пламени костра». Фокусная тень неоднородная, иногда мелкоячеистой структуры (симптом Муара). Рост опухоли медленный и не сопровождается образованием метастазов во внутригрудные лимфатические узлы. При прогрессировании процесса в средних и нижних отделах легких образуются новые сливающиеся между собой очаги и фокусы. Изложенные клинические признаки отмечались нами у наблюдавшихся в последнее время 8 женщин в возрасте от 40 до 60 лет