Тема 36: Гипертензивные нарушения во время беременности и родов (преэклампсия, эклампсия). Диагностика. Тактика ведения.

Гипертензивные состояния во время беременности и родов. Преэклампсия – это артериальная гипертензия + протеинурия во второй половине беременности. По рекомендации ЕРБ ВОЗ преэклампсия подразделяется на две формы: По тяжести: легкая тяжелая По сроку гестации: доношенная (> или = 36 недель беременности) недоношенная (< 36 недель беременности)

Легкая преэклампсия – это дважды отмеченный подъем диастолического артериального давления свыше 90 мм.рт.ст. до 110 мм.рт.ст. в течение 4 часов после 20 недели беременности с протеинурией свыше 0,3 г/л до 1 г/л. Ведение и наблюдение в амбулаторных условиях (если амбулаторное наблюдение не возможно госпитализация в стационар). Тяжелая преэклампсия – это подъем диастолического давления свыше 110 мм.рт.ст. после 20 недели беременности + протеинурия свыше 1 г/л, или к легкой преэклампсии присоединяется любой из признаков угрожающей эклампсии (легкая преэклампсия + любой из признаков угрожающей эклампсии).

Признаки угрожающей эклампсии 1 Внезапное изменение эмоционального состояния. 2 Внезапное и очень высокое артериальное давление 3 Гиперрефлексия 4 Головная боль 5 Нарушение зрения 6 Олигурия (выделение менее 400 мл. мочи за 24 часа) 7 Боли в верхней части живота 8 Желтушность кожных покровов 9 Внезапные отеки, особенно в области поясницы и лица 10 повышение ферментов печени в крови 11 Тромбоцитопения 12 Изменения в свертывающей системе крови 13 Признаки отека легких

Протеинурия Второй по важности симптом преэклампсии. Практическое значение имеет уровень протеинурии -0,3 г/л и более в собранной за сутки моче (при исключении инфекции мочевого тракта) Результаты визуального теста приблизительно соответствуют следующим уровням протеинурии: 1+ = 0.3 г/л, 2+ = 1 г/л и 3+ = 3 г/л. Отеки Диагностическое значение, в определение прогрессирования преэклампсии не имеют. Исключением являются внезапно (в течение не более 2 суток) возникшие отеки в области поясницы и на лице, что является признаком угрожающей эклампсии. Тактика при тяжелой преэклампсии – проведения нагрузочной дозы MgSO 4 в поликлинике, если данное состояние выявлено там, с последующей госпитализацией в стационар в сопровождении ВОП и сдача больной врачу приёмного отделения с указанием времени установки диагноза и времени проведения нагрузочной дозы MgSO 4.

Единственным специфическим методом лечения тяжелой преэклампсии не поддающаяся терапии (сохранение явлений тяжелой преэклампсии после проведения нагрузочной дозы по истечении 4 х часов) является прерывание беременности На решение вопроса о родоразрешение не должны влиять: Срок гестации Зрелость легких плода Готовность родовых путей Родоразрешение проводится в интересах матери, которой угрожает реальная опасность Готовность родовых путей может повлиять лишь на способ родоразрешения (влагалищное или кесаревым сечением), но не на сроки его проведения. Роды должны произойти в пределах 12 часов после появления симптомов.

При эклампсии роды должны произойти в пределах 12 часов после появления судорог. - если вагинальные роды не ожидаются в указанных пределах времени показано Кесарево сечение (эклампсия). -если частота сердцебиения плода 180 ударов в минуту - Кесарево сечение! -не используйте местную анестезию или кетамин у женщин с преэклампсией и эклампсией. Неэффективные методы профилактики тяжелой преэклампсии: - назначение диуретиков; - назначение антикоагулянтов (гепарин, варфарин); - повышение потребления белков и калорийных продуктов; - запрещение употребления калорийных продуктов женщинам с ожирением; - добавление в рацион железа, филатов, магния, цинка или рыбьего жира; - ограничение приёма соли и жидкости.

ПЕРВИЧНАЯ ОЦЕНКА И ВЕДЕНИЕ ЭКЛАМПСИИ. Позовите на помощь, мобилизуйте персонал. Быстро оцените дыхание и состояние сознания. Проверьте проходимость дыхательных путей, измерьте АД и пульс Уложить на левый бок Защитите от травм, но не сдерживайте ее активно Начните в/в инфузию жидкости иглой большого размера Дайте кислород со скоростью 4 литра в 1 минуту Никогда не оставляйте женщину без присмотра

ЛЕЧЕНИЕ ТЯЖЕЛОЙ ПРЕЭКЛАМПСИИ И ЭКЛАМПСИИ. Использование магния сульфата: При эклампсии При тяжелой преэклампсии У женщин с неотложными родами по причине тяжелой эклампсии Начните введение магния сульфата как только будет принято решение о родоразрешении. Продолжайте терапию в течении 24 часов после родов или после последней судороги.

МАГНИЯ СУЛЬФАТ Нагрузочная доза: 15 мл 25% MgSO4 в/в в течении 5 мин. (в 2-3 шприцах), предупредите женщину, что она будет ощущать чувство тепла во время в/в ведения сульфата магния; затем сразу по 20 мл в каждую ягодицу в/м с новокаином; если судороги повторились через 15 мин. 8 мл в/в 25% MgSO4 в течении 5 мин. Поддерживающая доза MgSO 4 по 20 мл в/м каждые 4 часа продолжать введение MgSO 4 в течении 24 часов после родов или после последней судороги перед каждым повторным введением убедитесь, что: частота дыхания не меньше 16 в мин что присутствуют коленные рефлексы диурез не менее 30 мл в час в последние 4 часа отмените или отложите введение MgSO 4, если: частота дыхательных менее 16 в мин коленные рефлексы отсутствуют диурез менее 30 мл в час последние 4 часа вводим антидот!

Глюконат кальция в/в 10 мл - 10% медленно до восстановления дыхания и при необходимости ИВЛ. MgSO 4 НЕ ОКАЗЫВАЕТ КАКОЕ-ЛИБО ВОЗДЕЙСТВИЕ НА ИСХОД РОДОВ. Противосудорожные препараты: MgSO 4, диазепам, фенотоин. Схема диазепама (валиум, дормикум, сибазон, седуксен, реланиум): -только в случае отсутствия MgSO 4 ! Нагрузочная доза: 10 мг (2 мл) диазепама в/в в течение 2 минут если судороги возобновились, повторить нагрузочную дозу. Поддерживающая доза: - 40 мг диазепама в 500 мл физ. раствора в/в капельно для поддержания состояния седатации, но должна быть в сознании. - если доза превысит 30 мг за один час может наступить угнетение дыхания: ИВЛ Не использовать более 100 мг диазепама в течении 24 часов. - ректальное введение: когда в/в невозможно, 20 мг в 10 мл шприце рег rectum, в течении 10 мин. шприц оставляем в прямой кишке. Если судороги повторились – еще 10 мг в час дополнительно.

Антигипертензивные средства: при ДАД более 110 мм.рт.ст. - гидралазин (апрессин) - лабеталол (атенолол) 10 мг в/в - нифедипин (коринфар, адолат) 5 мг под язык, через 10 мин. еще 5 мг под язык. ПРИНЦИПЫ: - начните антигипертензивные средства, если ДАД более 110 мм.рт.ст. - поддерживайте ДАД на уровне мм.рт.ст. с целью предотвращения кровоизлияния в мозг. Реабилитация после родов: диспансерное наблюдение в семейной поликлинике совместно со специалистами различного профиля для своевременного оздоровления вне беременности и планирования последующей беременности; - подбор методов контрацепции с учетом их противопоказаний.