Cовременный подход к лечению патологии сонных артерий Папоян С.А. ГБУЗ Городская клиническая больница им. Ф.И. Иноземцева Отделение сосудистой хирургии

Ишемический инсульт занимает ведущее место и как причина инвалидизации, принося огромный экономический ущерб. От 40 до 60 % больных после ишемического инсульта становятся инвалидами, стойкие резидуальные изменения отмечаются у 30% больных, а трудоспособность восстанавливается только у 10% больных. Gote R., Battista R., Wolfson C. «Can. J. Neurol. Sci.» Смертность от ишемического инсульта во всех экономически развитых странах колеблется от 12 до 20% от общей летальности, уступая лишь смертности от заболеваний сердца и опухолей всех локализаций.

Ежегодная смертность от инсультов в России одна из наиболее высоких в мире (23,4%). Показатели заболеваемости и смертности от инсульта среди лиц трудоспособного возраста в России увеличились за последние 10 лет более чем на 30%. Ранняя 30-дневная летальность после инсульта составляет 34,6%, а в течение года умирает примерно половина заболевших. Расходы на инсульт ( случаев) составляет 63,4 млрд рублей. Е.И. Гусев, В.И. Скворцова и др г В России заболеваемость ЦВБ в 2010 г. составила 6058,9 случаев на 100 тыс. взрослого населения, из них 734,2 впервые выявленных. Инфаркт мозга в 2010 году 198 случаев на Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г год

По данным Американской Сердечной Ассоциации (АНА) средняя частота инсульта в США и Европе составляет 3.1 на 1000 населения в год, из которых 85% - это ишемический, 15% - геморрагический инсульт. Heart and Stroke statistical update Ежегодно в США 795,000 ОНМК каждые 40 секунд 129,000 человек умирают от инсульта ежегодно Каждые 4 минуты В 2010 г потрачено 73.7 млрд долларов National Vital Statistics Reports, Vol. 61, No. 4, May 8, 2013

Атеросклероз Кардиальная причина Криптогенный инсульт Диссекция Артериит Вазоспазм Henry M, et al. «Interventional Cardiology» 2000 Причины развития ишемического инсульта

АТЕРОСКЛЕРОЗ СОННЫХ АРТЕРИЙ Поражение проксимальных отделов ВСА и каротидной бифуркации Дистальные отделы ВСА и сифон ВСА, СМА Изъязвление бляшки приводит к тромбозу или дистальной эмболизации

МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ ИНСУЛЬТА Эмболический Гемодинамический Тромботический

ФАКТОРЫ РИСКА Артериальная гипертензия Дислипидемия Курение Сахарный диабет Ожирение Наследственность

ГРУППА РИСКА 9 раз 2-3 раза 3-4 раза ОИМ ЗПА ОНМК Повышение риска инсульта в справнии со здоровой популяцией

ЕСТЕЙСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ Асимптомные стенозы Инсульт 1-6% в год ТИА 10-15% в год Пропорционально степени стеноза

КЛИНИКА ОНМК с выраженным неврологическим дефицитом Малый инсульт ТИА (Транзиторная ишемическая атака) Нарушения ретинального кровообращения (Amarurosis Fugax, тромбоз ЦАС)

ДИАГНОСТИКА Дуплексное сканирование БЦА ТКДГ МСКТ МРА Ангиография

Основными задачами диагностического поиска являются выявление стенозирующего поражения ВСА; оценка локализации и выраженности стеноза; определение состояния структурного и функционального резервов компенсации; определение структуры и эмбологенной активности атеросклеротической бляшки; исследование морфологического и функционального состояния головного мозга;

ДУПЛЕКСНОЕ СКАНИРОВАНИЕ преимущества Неинвазивный и безболезненный Широко доступный Степень стеноза Послеоперационный контроль Характеристика бляшки Чувствительность 91 до 94%, специфичность 85 до 99%

Стеноз ВСА 70% (гетерогенная полу концентрическая пролонгированная бляшка с шероховатой поверхностью и участками кальциноза)

КРИТИЧЕСКИЙ СТЕНОЗ ВСА

ДУПЛЕКСНОЕ СКАНИРОВАНИЕ недостатки Оператор зависимый метод Опыт врача Гипердиагностика Кальциноз артерии

Транскраниальная допплерография (ТКДГ) Используется в сочетании с ДС ВСА для оценки значимости стеноза Детекция микроэмболов Информация о значимости интракраниальных стенозах Состояние Вилизиева круга Интраоперационный контроль

МСКТ - Преимущества Более точная чем ДС и МРА Безопасный Быстрота Менее инвазивная чем ангиография Чувствительность 100%, специфичность 87.5%

МСКТ

МСКТ-недостатки Контрастиндуцированная нефропатия Аллергия на контраст Более сложный и дороже чем УЗДС Не так распространена как ДС Артефакты при движении пациента Лучевая нагрузка

МРА - преимущества Неинвазивный и безопаснее чем ангиография Нет катетеризации сосудов Нет лучевой нагрузки Быстрее чем ангиография и не требует восстановления Нет Аллергии на контраст Оценка интракраниальных артерий

МРА - Недостатки Клаустрофобия Металические импланты и стимуляторы Не визуализирует кальциноз Критический стеноз трудно дифференцировать от окклюзии

АНГИОГРАФИЯ Точная визуализация просвета сосудов Диагностика и лечение в одну процедуру

АНГИОГРАФИЯ-недостатки Риск инсульта (2%) Инвазивность и стоимость Аллергия Нефротоксичность Лучевая нагрузка Местные осложнения

Эндоваскулярное Медикаментозное Хирургическое ЛЕЧЕНИЕ

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ Снижение факторов риска: Контроль АД Снижение веса Отказ от курения Статины Антиагреганты

Хирургическое лечение поражений внутренней сонной артерии

ЦЕЛЬ ОПЕРАЦИИ – снижение риска инсульта!!!!!!! Каротидная эндартерэктомия- это операция, заключающаяся в удалении атеросклеротической бляшки из сонной артерии которая сужала просвет артерии, с восстановлением кровотока в мозг.

КАРОТИДНАЯ ЭНДАРТЕРЭКТОМИЯ Первая операция выполнена в 1953 году M. De Bakey 1971 выполнено около 14,000 КЭАЭ 1985 выполнено 107,000, нет исследования по сравнению хирургического лечения с медикаментозным ЗОЛОТОЙ СТАНДАРТ!!!

КАРОТИДНАЯ ЭНДАРТЕРЭКТОМИЯ ОСА НСА ВСА

КАРОТИДНАЯ ЭНДАРТЕРЭКТОМИЯ АС бляшка ВС А

Удаленная атеросклеротическая бляшка

КАРОТИДНАЯ ЭНДАРТЕРЭКТОМИЯ В США операций в год!!!! В России 2012 год выполнено операций КЭАЭ (13,7%) Врачи – 1376 (842 ССХ, 501-радиологи) 12 операций на каждого хирурга!!!! А.В. Покровский 2012 г. Состояние сосудистой хирургии в России в 2012 году А.В. Покровский, В.Н. Гонтаренко

Показания к каротидной эндартерэктомии: Симптомные пациенты (ТИА или ОНМК в течении 6 месяцев) Стеноз ВСА 60% и более риск <6 Гемодинамически значимая извитость ВСА Стеноз 50%, нестабильная бляшка Асимптомные пациенты Стеноз ВСА 70% и более риск <3 Эмбологенная бляшка 65% и более Ангиология и сосудистая хирургия, 2012

симптомы отсутствуют 1 степень незначительное уменьшение дееспособности. Несмотря на наличие симптомов пациент, продолжает выполнять все обычные обязанности и виды деятельности. Пациент в состоянии выполнять весь объем работы, обязанностей, которые выполнял раньше. Нарушения выражены в незначительной степени и не ведут к ограничению активности; 2 степень Лёгкая потеря дееспособности. Пациент не может выполнять в полной мере всё, что выполнял раньше, но может полностью за собой ухаживать. 3 степень средняя степень потери дееспособности. Пациент нуждается в помощи, но может самостоятельно ходить. Пациент может передвигаться, но не может справиться с более трудными задачами. 4 степень средне тяжелая степень нарушения дееспособности. Пациент не может ходить без посторонней помощи, не может полностью за собой ухаживать без посторонней помощи. 5 степень тяжёлое нарушение дееспособности. Пациент прикован к постели, имеется недержание мочи. Требуется постоянный уход и внимание сиделки. ШКАЛА РЭНКИНА (The Modified Rankin Scale)

ОСЛОЖНЕНИЯ Периоперационная смертность 0.5 до 3% В основном от ОИМ Инсульт < 0.25 до 3% Повреждение нервов ( Vagus nerve, recurrent laryngeal nerve, facial nerve, hypoglossal nerve ) Кровотечение Нагноение Рестенозы у 20% < 1%

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ Окклюзия сонной артерии Грубый неврологический дефицит Стеноз <50% Стеноз >60% при уровне риска осложнений >6%.

Пациенты высокого риска Возраст 80 лет. Стенокардия напряжения 3-4 ФК Поражение ЛКА или многососудистое поражение Планируемая операция на сердце. Фракция выброса 30%. ОИМ (30 дней). ХОБЛ ХПН Лучевая терапия на область шеи Окклюзия контрлатеральной ВСА КЭАЭ в анамнезе Повреждение контрлатерального гортанного нерва

Инсульт / летальность 5.8% Инсульт / летальность 5.8% «N Engl J Med» 1991 «N Engl J Med» 1991 Инсульт / летальность 7.1% «Lancet» 1998 Инсульт / летальность 2.3% «JAMA» 1995 NASCET North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial ECST European Carotid Surgery Trial ACAS Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study

Сравнение результатов хирургического и медикаментозного лечения у симптомных больных хирургия медикаментозная терапия Летальность / инсульт (%)

ACAS Asymptomatic Carotid Artery Study (1662 пациента) Метод лечения Риск нарушения мозгового кровообращения Хирургия 5,1% Медикаментозное лечение 11% p0,004 КЭАЭ у пациентов с асимптомными стенозами сонных артерий снижает 3-летний риск развития ипсилатерального инсульта до 2,8% по сравнению с МТ 16,8% (P<0.0001) «JAMA», 1995

Эндоваскулярные методы лечения

История развития эндоваскулярных методов лечения ВСА Первая баллонная ангиопластика сонных артерий у больного с рестенозом после эндартерэктомии из ВСА Первое стентирование при атеросклерозе внутренней сонной артерии Баллонная дилатация искусственно созданного стеноза ВСА у собаки в эксперименте Mathias K., «Fortschr Med», 1977 Kerber CW, et al., «J Neurosurg», Первая баллонная ангиопластика ВСА при фибромышечной дисплазии Hasso AN, et al., «Am J Roentgenol», 1981 Theron J., «J Neurosurg», 1989

Методы стентирования ВСА С применением устройств для защиты головного мозга Заключается в имплантации стента в ВСА

Стентирование должно выполняться только с применением устройств для защиты головного мозга Henry M., et al., «Stroke», 2003 Миграция эмболов происходит в ходе всей процедуры и не зависит от типа бляшки >90% эмболий клинически асимптомны СТЕНТИРОВАНИЕ ВСА

angioguard mednovaEPI PERCUSURGE Защитные устройства TRAP AVE

КАРОТИДНОЕ СТЕНТИРОВАНИЕ ДО ПОСЛЕ

Стентирование ВСА GLOBAL REGISTRY Технический успех - 98,7% 4.4 % Whooley M., «S.C.V.I.R», центров 8612 операций 2,3% 2,4% 1,3% 0,7% 1,9% 3,7% ТИА Малый инсульт Большой инсульт Летальность Неврологическая симптоматика через год Рестеноз в течении года

Исследование ARCHeR у больных с высоким хирургическим риском Малый инсульт 3.7% Большой инсульт 1.4% Неврологическая летальность 0.7% Летальность не связанная с инсультом 1.6% Общая летальность 2.3% Результаты стентирования ВСА Wholey M.,«ACC», Chicago, 2003 n=437

Сравнение результатов хирургического и эндоваскулярного лечения стенозов ВСА

Исследование CAVATAS (n=504) 251 ангиопластика (стентирование в 26% случаев) 253 каротидная эндартерэктомия Методы лечения 30 ДНЕЙ1 ГОД Инсульт+летальность Периоперационный инсульт Частота рестеноза Ангиопластика 6,4%10%14% Каротидная эндартерэктомия 5,9%9,9%4% М.Brown et.al.«LANCET», 2001 Сравнение результатов хирургического и эндоваскулярного лечения стенозов ВСА

Первое рандомизированное исследование по сравнению стентирования ВСА с защитой головного мозга и эндартерэктомии из ВСА у больных с высоким хирургическим риском Исследование проводилось в 29 центрах США. Использовались только самораскрывающиеся нитиноловые стенты PRECISE и защитные устройства «ANGIOGUARD» фирмы «CORDIS» Сравнение результатов хирургического и эндоваскулярного лечения стенозов ВСА SAPPHIRE n=334

КАС (167) КЭАЭ (167) Р value Летальность 12(7,4)21(13,5)0,08 Инсульт 10(6,2)12(7,9)0,6 Инфаркт миокарда 5(3,0)12(7,5)0,07 Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at HIgh Risk for Endarterectomy (SAPPHIRE) Yadav JS, et al. NEJM 2004

Fox DJ.Stroke 2002 Вероятность развития инсульта и летальности в течении 2 лет у больных после эндоваскулярного вмешательства по сравнению с больными получающих медикаментозное лечение Эндоваскуряпное лечение Медикаментозное лечение

Carotid Revascularization Endarterectomy vs. Stenting Trial (CREST) КЭАЭ (1240)КАС(1262)P Летальность 0,3%0,7%0.18 Инсульт 2,3%4,1%0.01 ОИМ2,3%1,1%0.03

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Каротидная эндартерэктомия является эффективным методом профилактики ишемического инсульта КАС является малотравматичным и эффективным методом лечения стенотических поражений брахиоцефальных артерий. КАС эффективна пациентам высокого хирургического риска

ГДЕ НАМ ИСКАТЬ БОЛЬНЫХ????? Отделение сосудистой хирургии ДС БЦА всем больным с ЗПА Отделение неврологии ДС БЦА с ТИА, ОНМК Отделение кардиологии Пациенты с совокупными факторами риска Планируется ЧКВ или АКШ Глазное отделение Нарушение ретинального кровообращение

ПАРТНЕРСТВО ВО ИМЯ БОЛЬНОГО!!!