ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ СЕГОДНЯ

Язвенная болезнь. Язвенная болезнь - хроническое заболевание, основным морфологическим проявлением которого служит рецидивирующая язва желудка или двенадцатиперстной кишки, как правило, возникающая на фоне гастрита, вызванного инфекцией Helicobacter pylori.

Эпидемиология. Болен каждый десятый житель России, r95% ЯБДПК и 80% ЯБЖ ассоциированы с Helicobacter Pylori, ЯБДПК встречается в 4 раза чаще ЯБЖ, женщины болеют в 2-7 раз реже, чем мужчины.

Актуальность проблемы (Минздрав РФ, 2011 г.) – В Российской Федерации на учете 3 млн пациентов, страдающих язвенной болезнью – Число пациентов, с впервые выявленными язвами с 1997 г. увеличилось на 13% – Ежегодно умирают от осложнений язвенной болезни 6 тыс. человек – Летальность после плановых и экстренных оперативных вмешательств по поводу язвенной болезни увеличилась на 25%

ЭТИОЛОГИЯ

Ж.Крювелье – основоположник учения о хронической язве желудка. В годах он выделил в самостоятельную нозологическую форму «простую пептическую язву желудка, которая ничего общего не имеет с язвой онкологической» Историческая справка

Теории язвообразования (историческая справка) Г. Осборн, 1845 пептическая К. Рокитанский, 1846 геморрагическая Р. Вирхов, 1853 сосудистая Л. Ашоф, 1902 травматическая В. Бергман, 1913 спазмогенная Г. Конечный, 1923 воспалительная П. Балинт, 1927 ацидозная К.Быков, И. Курцин, 1949 кортико-висцеральная Л. Драгстед, 1961 рефлюксная Г. Давенпорт, 1971 обратная диффузия Н + Б.Маршал, Д.Уоррен, 1983 Helicobacter pylori

Изменения секреторной функции желудка в течение 30 лет ХХ века Kinoshita et al., 1997

Кислотозависимые заболевания и ожирение Aro P et al. Gut 2005; 54(10):

НЕТ ЯЗВЫ ЯЗВА Факторы защиты секреция желудочной слизи продукция бикарбонатов регенерация эпителиальных клеток кровоток в СОЖ синтез простагландинов Факторы агрессии гиперсекреция HCL гиперпродукция пепсина пилорический геликобактериоз нарушение гастродуоденальной моторики курение лекарственные препараты

ФАКТОРЫ РИСКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ Увеличение массы обкладочных Увеличение массы обкладочных клеток клеток Повышенное образование гастрина Повышенное образование гастрина в ответ на прием пищи в ответ на прием пищи Повышение пепсиногена 1 Повышение пепсиногена 1 в сыворотке крови в сыворотке крови Расстройства моторики гастро- Расстройства моторики гастродуоденальной зоны дуоденальной зоны Генетические факторы Повышение факторов агрессии Снижение факторов защиты Дефицит фукомукопротеидов Дефицит фукомукопротеидов Группа крови О(1) Группа крови О(1) "Статус несекретора" "Статус несекретора" Наличие HLA-антигенов В5, Наличие HLA-антигенов В5, В15, В35 В15, В35 Нарушение выработки Нарушение выработки секретируемого IgA секретируемого IgA Разрешающие факторы Helicobacter pylori Helicobacter pylori Прием нестероидных противовоспалительных препаратов Прием нестероидных противовоспалительных препаратов Нервно-психические воздействия Нервно-психические воздействия Алиментарные погрешности, включая алкогольные эксцессы Алиментарные погрешности, включая алкогольные эксцессы

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиника Типичные язвенные боли: поздняя - через 1,5 - 2 ч после еды голодная боль, появляется натощак и прекращающаяся после приема пищи ночная боль Рецидивирующее течение – обострения (чаще весной и осенью), сменяющиеся ремиссией

Типичные язвенные боли – 40-50% – чаще при пилоробульбарной локализации язвы Атипические проявления – 35-40% – зависят от локализации язвы, пола и возраста больного и наличия сопутствующих заболеваний Бессимтомное течение обострений – % Клиника (продолжение)

ДИАГНОСТИКА

16

Язва желудка Диагностика Рентгенологическое исследование

Диагностика Эндоскопическое исследование

Формулировка диагноза 1.(при отсутствии данных за ЯБ в анамнезе) Острая язва передней стенки (0,5 см) луковицы двенадцатиперстной кишки. 2.(при конкретно выявленном этиологическом факторе) - Острая (медикаментозная, стрессовая и т.д.) язва пилорического отдела желудка. Эрозивный антральный гастрит. 3.(при хроническом течении ЯБ) Язвенная болезнь (желудка и/или двенадцатиперстной кишки), хроническая форма, (часто, редко) рецидивирующее течение, фаза обострения. (Hp-ассоциированная) язва (локализация, размеры !), осложнившаяся кровотечением с кровопотерей легкой степени от (дата). Рубцовоязвенная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки без нарушения эвакуации.

ЛЕЧЕНИЕ

ЦЕЛИ ТЕРАПИИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ Устранение болевого и диспепсического синдромов Заживление язвенных дефектов в контрольные сроки (21-28 дней) Удлинение периода ремиссии или полное излечение (возможно только при эрадикации H.pylori) Профилактика обострений

Зависимость рН и активности пепсина Максимум активности пепсина % Berstad рН желудочного сока

ЗНАЧЕНИЯ ИНТРАГАСТРАЛЬНОГО рН, НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ ОПТИМАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

Строение и механизм активации париетальных клеток

ГРУППИРОВКА ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЯБ ПО МЕХАНИЗМАМ ДЕЙСТВИЯ Антациды Антисекреторные средства (Н 2 блокаторы, ингибиторы протонной помпы) Препараты местного защитного действия (цитопротекторы, репаранты) Препараты, воздействующие на нейрогумор- реальную регуляцию (психотропные средства, прокинетики, гастроинтестинальные гормоны) Препараты для эрадикации Helicobacter pylori

Особенности фармакодинамики и фармакотерапевтического эффекта PPI Максимальный анти секреторный эффект разворачивается тогда, когда препарата уже нет в плазме Феномен функциональной кумуляции, т.е. накопление эффекта, а не препарата Восстановление секреторной функции происходит постепенно в течение 4-5 дней, которые требуются для синтеза новых молекул фермента Нет феномена секреторного «рикошета»

Отличия разных ИПП Все ИПП являются производными бензимидазола, имеющими в основе единое молекулярное ядро. Однако химические радикалы - "надстройка" - индивидуализируют свойства разных ИПП: различные точки связывания с молекулой Н+/К+-АТФ-азы особенности трансформации молекулы про лекарства в активную форму и различную стабильность в кислой среде особенности взаимодействия с системой цитохрома Р450 скорость наступления и продолжительность кислотоснижающего эффекта (обусловлено их рН-селективностью) антихеликобактерный эффект меж лекарственное взаимодействие с другими одновременно принимаемыми препаратами, метаболизирующимися системой цитохрома Р450 преимущественная эффективность при ЯЖ и ГЭРБ

2014: Российские клинические рекомендации РКО: «Реабилитация и вторичная профилактика у больных, перенесших острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST», 2014 В Российских кардиологических рекомендациях от 2014 года не отмечено настороженности относительно омепразола, применяемого с клопидогрелом

Состав - Омепразол 20 мг - Натрия гидрокарбонат 1,68 г (вспомогательное вещество) Форма выпуска - Порошок для приготовления суспензии - 5 пакетиков в упаковке Омез-инста

Cхема назначения при ГЭРБ Cхема назначения при ЯБ

Helicobacter pylori: R.Warren & B.Marshall В 1982 г австралийские исследователи J. Warren и В. Marshall описали новую бактерию Helicobacter (Сampylobacter) pylori, выделенную у больных, страдавших хроническим гастритом. В дальнейшем была установлена связь Н. pylori с ЯБ и раком желудка

В ноябре 2005 г J. Warren и В. Marshall получили Нобелевскую премию в области медицины за открытие и изучение роли Н. pylori

Рецидив язвенной болезни и Helicobacter pylori Без проведения соответствующей терапии у большинства пациентов рецидив заболевания наблюдается уже в течение первого года. Misiewicz JJ. Management of Helicobacter pylori-related disorders. Eu J Gastroenterol Hepatol 1997; 9 (suppl 1): S17-S21 %

Частота выявления H.pylori при различных заболеваниях гастродуоденальной зоны Российская группа по изучению H.pylori С инфекцией H.pylori связаны: - 92% случаев ЯБ ДПК - 70% случаев ЯБЖ - более 50% случаев рака желудка

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ИНФЕКЦИИ Helicobacter pylori ПРЯМЫЕ МЕТОДЫ - бактериологический - гистологический - полимеразная цепная реакция КОСВЕННЫЕ 1. уреазные тесты: а) с биоптатами б) дыхательные 2. иммунологические методы: а) серологические реакции б) иммуноферментный анализ

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ИНФЕКЦИИ Helicobacter pylori НЕИНВАЗИВНЫЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ УРЕАЗНЫЕ ТЕСТЫ С МОЧЕВИНОЙ, МЕЧЕННОЙ ИЗОТОПАМИ УГЛЕРОДА ( 13 С, 14 С) ВОДОРОДНЫЙ ТЕСТ ПОЛИМЕРАЗНАЯ ЦЕПНАЯ РЕАКЦИЯ (ИССЛЕДУЕМЫЙ МАТЕРИАЛ: СЛЮНА, ЗУБНОЙ НАЛЕТ, КОПРОФИЛЬТРАТЫ)

Окраска по Гимзе, х 1000 Окраска по Романовскому – Гимзе, х 200 Гистология Методы диагностики Н.р.

Быстрый уреазный тест Биоптат из антрума помещают в систему, содержащую мочевину, о наличии Н.р. судят по изменению окраски HP-HP+ Методы диагностики Н.р.

Полимеразная цепная реакция (PCR) Определение наличия H.pylori инфекции и субтипов vacAs1s2, vacAm1m2 и cagA. Методы диагностики Н.р.

ГЛАВНЫЙ ПРИНЦИП ТЕРАПИИ H. pylori - АССОЦИИРОВАННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ - ПРИНЦИП ЭРАДИКАЦИИ Эрадикация - полное уничтожение вегетативных и кокковых форм бактерий Н.pylori в желудке и двенадцатиперстной кишке человека Порог эрадикации, рекомендованный Маастрихтским соглашением - не менее 80%

КОГО ЛЕЧИТЬ ? Показания, отвечающие уровню «настоятельно рекомендуется» Показания (наличие H.pylori) ЯБДПК /ЯБЖ (в стадии обострении или ремиссии, включая осложненную ЯБ) Хронический антральный гастрит MALTома Атрофический гастрит Состояние после резекции желудка по поводу рака Эрадикация H.pylori показана лицам, являющимся ближайшими родственниками больных раком желудка Эрадикация H.pylori может быть проведена по желанию пациента и при отсутствии клиники Научная доказательность

Основные группы препаратов, применяемые в эрадикационных схемах 1. АНТИСЕКРЕТОРНЫЕ - благодаря выраженному антисекреторному эффекту - проявлению синергизма с антибиотиками 2. ПРЕПАРАТЫ ПРЯМОГО АНТИБАКТЕРИАЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ - препараты висмута - производные 5-нитроимидазола (метронидазол) - полусинтетические аминопенициллины (амоксициллин) - макролиды (кларитромицин) - тетрациклины (тетрациклин)

РОЛЬ ИНГИБИТОРОВ ПРОТОННОЙ ПОМПЫ В ЛЕЧЕНИИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ, АССОЦИИРОВАННОЙ С H.pylori Создают оптимальный уровень рН (7-8 ед), при котором уменьшается минимальная ингибирующая концентрация антибиотиков, активных в отношении Н.рylori (например, амоксициллина и кларитромицина), а Н.рylori становится восприимчивой к их действию Увеличивают стабильность и продолжительность действия антибиотиков Так, при увеличении рН от 2 до 7 ед период полураспада амоксициллина увеличивается в 11 раз, кларитромицина - в 200 раз

Терапия первой линии продолжительность лечения –10 – 14 дней Блокаторы протонной помпы 20 мг х 2 р/сутки Кларитромицин 500 мг 2 раза в день + Амоксициллин 1000 мг 2 раза в день или Метронидазол 500 мг 2 раза в день ИПП+К+А – если первичная резистентность к кларитромицину в данном регионе ниже 15-20% в популяции и предпочтительна в регионах, где распространенность резистентности к метронидазолу выше 40% в популяции

Схема тройной терапии на основе препаратов висмута продолжительность лечения – дней Препараты висмута Коллоидный субцитрат висмута или субсалицилат висмута, или галлат висмута по 120 мг 4 раза в день (в пересчете на окись висмута) ИПП Тетрациклин по 500 мг 4 раза в день + Метронидазол по 250 мг 4 раза в день или Тинидазол 250 мг 4 раза в день

Квадротерапия продолжительность лечения –10-14 дней Блокаторы протонной помпы Препарат висмута Антибактериальные препараты ИПП 2 раза в сутки Коллоидный субцитрат висмута или субсалицилат висмута, или галлат висмута по 120 мг 4 раза в день + Тетрациклин по 500 мг 4 раза в день + Метронидазол по 500 мг 3 раза в день Было принято предложение использовать терапию, основанную на определении чувствительности к антибиотикам, в случаях, если два последовательных курса эрадикации H.pylori оказались неэффективными.

Ошибки эрадикационной терапии Лечение язвенной болезни без определения НР «Некачественная» диагностика НР –определение инфицированности только СLO-тестом – частота НР-негативной ЯБ - 37,2% –определение инфицированности двумя методами СLO-тест+ гистология – частота НР-негативной ЯБ - 9,3% –определение инфицированности тремя методами СLO-тест+ гистология ПЦР в кале – частота НР-негативной ЯБ - 2,3% В.Т.Ивашкин, А.А.Шептулин, Д.Р.Хакимова, 2003

Ошибки эрадикационной терапии Ошибочное заключение об эффективности эрадикации НР –Если контроль эрадикации осуществляется только уреазным тестом, то частота обнаружения НР после лечения составляет - 7,7% –Если контроль эрадикации осуществляется двумя методами CLO-тест+ ПЦР, то частота обнаружения НР после лечения – 20,1% В.Т.Ивашкин,А.А.Шептулин,Д.Р.Хакимова,2003

Ошибки лечения инфекции H. pylori Кого лечить? Не проводится при осложнениях ЯБ Не проводится после резекции желудка по поводу рака Не проводится ближайшим родственникам больных раком желудка Как лечить? Двойные схемы Не назначение а/б Назначение одного а/б, (Метронидазола) Редко применяются ИПП, чаще Н 2 -блокаторы гистаминовых рецепторов

7-дневные схемы вместо дневных (Эффективность 7-дневных схем с омепразолом - 70,3%, эффективность 10-дневных схем - 92,8%) Ошибки эрадикации H.pylori

Причины возникновения приобретенной резистентности у Helicobacter pylori Увеличение количества пациентов, принимающих неадекватную антихеликобактерную терапию - низкие дозы антибиотиков - короткие курсы терапии - неправильная комбинация препаратов в схеме Бесконтрольное использование антибиотиков в популяции по другим нозологиям

После рубцевания язв и успешной эрадикации Нр лечение прекращается. Для предупреждения рецидивов ЯБ используются два вида профилактического лечения: непрерывная поддерживаящая терапия антисекреторными препаратами в половинной суточной дозе в течение месяцев и даже лет; терапия по требованию, предусматривающая возобновление приема одного из антисекреторных препаратов в полной суточной дозе в течение дней, а затем в половинной - 2 недели при появлении симптомов, характерных для обострения ЯБ. При отсутствии эффекта или при рецидивировании симптомов ЯБ после отмены данной терапии рекомендуется провести эзофагогастродуоденоскопию.

Как контролировать? Ранний период Продолжение кислотоингибирующей терапии до заживления язвы Эндоскопический контроль заживления Контроль полноты эрадикации не менее через 4 недели (двумя методами)

Как контролировать? Поздний период Наблюдение и профилактическое противорецидивное лечение по стандартной схеме Контроль полноты эрадикации (двумя методами) через 12 месяцев и далее ежегодно

Рецидивы ЯБ, ассоциированной с Нр, возникшее в течение первого года после эрадикационной терапии обусловлены, главным образом, реактивацией супрессированной Нр-инфекции. Повторное заражение (реинфекция) Нр наблюдается редко (около 3% случаев), возникает в поздние сроки (более года после успешного антигеликобактерного лечения) и при этом выявляются генетически различные штаммы микроорганизма.

58 Проведение эрадикации H.pylori врачами-практиками Авторы, страна, город Проводили неправильно Проводили правильно А.В. Ткачев Россия, Ростов-на-Дону 25,33,8 С.И. Пиманов Белорусия, Витебск –3,2 J.M. Lee et al. Ирландия–2,9 Кому необходимо в первую очередь проводить эрадикацию? При часто рецидивирующей дуоденальной язве При дуоденальной язве на фоне пилоробульбарных эрозий При осложненной форме язвенной болезни

Соблюдение профилактических рекомендаций