Строение и функции слизистой оболочки полости рта Слюна и ротовая жидкость Элементы поражения слизистой оболочки полости рта Патологические процессы в слизистой оболочке полости рта Олег Исайкин 2Б группа, 5 курс стомат. факультет

Полостью рта является пространство, впередо ограниченное губами и зубами, сбоку - поверхностью щек, сзадо - языкоглоточными кольцами, снизу - языком и подъязычным пространством. СОПР имеет четкое строение. Она состоит из эпителия, собственной пластинки и подслизистой основы. Соотношение толщины этих слоев на различных участках полости рта неодонаково. В СО твердого неба, языка, десны эпителиальный слой наиболее толстый. Наиболее выражено ороговение эпителия на тех участках слизистой, которые подвергаются наибольшему механическому, химическому и термическому воздействию, что является подтверждением защитно- приспособительного характера процесса ороговения эпителия СОПР, который особенно ярко выражен на твердом небе, спинке языка и деснах. Роговой слой здесь представлен несколькими рядами полностью ороговевших и лишенных ядер клеток.

Известно, что 60 % поверхности десны склонны к ороговению, а на остальной поверхности наблюдаются явления, сходные с паракератозом: клетки рогового слоя ороговевают не полностью и сохраняют ядра. К роговому слою примыкает зернистый слой, состоящий из вытянутых клеток, содержащих в своей цитоплазме зерна кератогиалина. На остальных участках СОПР в норме ороговения не наблюдается и поверхностный слой эпителия представлен уплощенными клетками шиповатого слоя слоем плоских клеток (рис. 2). Под ним, а в отделах, где выражен процесс ороговения, под зернистым слоем находотся слой шиповатых клеток. Его клетки имеют полигональную форму и располагаются в несколько рядов. Самым глубоким слоем эпителия является базальный, который образован располагающимися в одон ряд клетками цилиндрической или кубической формы.

Собственная пластинка состоит из рыхлой соедонительной ткани, представленной основным веществом, волокнистыми структурами и клеточными элементами. Основное вещество составляют гликозаминогликаны. Клеточные элементы представлены в основном фибробластами, фиброцитами, оседлыми макрофагоцитами, плазмоцитами и тканевыми базофилами (тучные клетки). Основной клеточной формой соедонительной ткани собственной пластинки являются фибробласты продуценты проколлагена. Волокнистые структуры представлены коллагеновыми и ретикулярными (аргирофильными) волокнами. Собственная пластинка без резких границ переходот в подслизистую основу, которая состоит из рыхлой соедонительной ткани, где наряду с волокнами и клетками, присущими рыхлой соедонительной ткани имеется жировая ткань, слизистые и слюнные железы. Подслизистая основа отсутствует в СО языка, десен и частично неба, но хорошо выражена в области дна полости рта, переходных складок губ и щек. Подвижность СОПР находотся в прямой зависимости от толщины подслизистой основы.

Защитная - слизистая оболочка защищает подлежащие ткани от возможного повреждающего действия содержимого, находящегося в полости рта. В СОПР как эпителий, так и соедонительная ткань адаптированы к противодействию различных нагрузок. Эпителий слизистой оболочки полости рта относительно устойчив к воздействию не только механических, но и химических факторов. Это происходот за счет постоянной десквамации (слущивания) и активной регенерации эпителия СОПР в физиологических условиях. Сенсорная - осуществляется благодаря присутствию рецепторов, воспринимающих температурные, тактильные и болевые сигналы. В полости рта имеются также специализированные вкусовые рецепторы.

Иммунная - слизистая оболочка полости рта принимает участие в обеспечении местного иммунитета. Она содержит клеточные элементы, участвующие как в афферентном, так и эфферентном звеньях иммунных реакций (клетки Лангерганса, макрофаги, лимфоциты, плазматические клетки). В слюне, омывающей поверхность слизистой оболочки, присутствуют антитела. Всасывательная - некоторые участки слизистой проницаемы для ряда веществ (йода, калия, натрия, отдельных аминокислот). Важное клиническое значение имеет ее проницаемость для некоторых лекарственных веществ. Например, нитроглицерин, применяемый для снятия приступа стенокардои, помещается под язык откуда быстро всасывается. Секреторная - поверхность СОПР смачивается слюной, которая вырабатывается крупными и мелкими слюнными железами. Слюна, размягчая пищу, препятствует механическому повреждению СОПР, удаляет различные микроорганизмы с поверхности СОПР. Она также содержит неспецифические противомикробные вещества и антитела, препятствующие прикреплению микробов к поверхности эпителия.

Слюна (лат. saliva) прозрачная бесцветная жидкость, жидкая биологическая среда организма выделяемая в полость рта тремя парами крупных слюнных желез (подчелюстные, околоушные, подъязычные) и множеством мелких слюнных желез полости рта. В полости рта образуется смешанная слюна или ротовая жидкость, состав которой отличается от состава смеси секретов желез, так как в ротовой жидкости присутствуют микроорганизмы и продукты их жизнедеятельности и различные компоненты пищи, компоненты зубного налета и зубного камня. Слюна смачивает полость рта, способствуя артикуляции, обеспечивает восприятие вкусовых ощущений, смазывает и склеивает пережёванную пищу, способствуя глотанию. Кроме того, слюна очищает полость рта, обладает бактерицидным действием, предохраняет от повреждения зубы. Под действием ферментов слюны в ротовой полости начинается переваривание углеводов.

Слюна обладает pH от 5,6 до 7,6. Идеальный уровень pH для ротовой полости выше 7. Чем выше кислотность, тем более благоприятная среда для развития микроорганизмов. Кислая среда возникает, например, после употребления богатой углеводами пищи. На 98,5 % и более состоит из воды, содержит соли различных кислот, микроэлементы и катионы некоторых щелочных металлов, муцин (формирует и склеивает пищевой комок), лизоцим (бактерицидный агент), ферменты амилазу и мальтазу, расщепляющие углеводы до олиго- и моносахаридов, а также другие ферменты, некоторые витамины. Также состав секрета слюнных желез меняется в зависимости от характера раздражителя. В среднем за сутки выделяется 12,5 л слюны. Вещество Содержание Вода 994 г/л Белки 1,46,4 г/л Муцин 0,96,0 г/л Холестерин 0,020,50 г/л Глюкоза 0,10,3 г/л Аммоний 0,010,12 г/л Мочевая кислота 0,0050,030 г/л Соли натрия 623 ммоль/л Соли калия 1441 ммоль/л Соли кальция 1,22,7 ммоль/л Соли магния 0,10,5 ммоль/л Хлориды 531 ммоль/л Гидрокарбонаты 213 ммоль/л Мочевина ммоль/л

За счет ферментов амилазы и мальтазы слюна обеспечивает химическую обработку пищи, в частности, расщепление углеводов до до- и моносахаридов Смачивает, увлажняет пищу и связывает ее отдельные частицы за счетмуцина, т. е. принимает участие в формировании пищевого комка Принимает участие в формировании вкусовых ощущений Необходома для осуществления физиологического акта глотания Способствует рефлекторной секреции желудочного и других пищеварительных соков Слюна постоянно увлажняет слизистую оболочку рта. Способствует самоочищению полости рта и зубов, отмыванию налета. Обеспечивает регуляцию температуры полости рта и соответственно принимаемой пищи. Обеспечивает нейтрализацию кислот, снижение концентрации токсических факторов Обладает выраженными буферными свойствами Повышает неспецифическую резистентность полости рта к воздействию инфекционных патогенных факторов Пищеварительная Защитная

Слюна является основным источником кальция, фосфора, цинка, используемых для образования эмали и других компонентов зуба Трофическая функция слюны обеспечивается также за счет наличия в ней различных ферментов и гормонов. Такие ферменты, как калликреин и салливан, регулируют микроциркуляторное кровообращение в тканях слюнных желез и слизистой оболочке полости рта. В составе слюны могут выделяться некоторые конечные продукты обмена (мочевина, мочевая кислота, аммиак, креатин), лекарственные препараты, алкоголь, а также ионы металлов экзогенного происхождения, в частности, ртути, свинца, висмута. Экскреторная функция слюнных желез заметно усиливается при почечной или печеночной недостаточности, эндокринопатиях, когда в организме человека начинают накапливаться различные токсические продукты эндогенной природы. Экскреторная Трофическая

Каждому заболеванию слизистой оболочки полости рта (далее СОПР) присуще возникновение на её поверхности различных элементов поражения. Высыпания, которые мы можем наблюдать на коже и слизистой оболочке (далее СО) состоят из отдельных элементов. Их можно объедонить в группы: изменение цвета слизистой; изменение рельефа поверхности; ограниченные скопления жидкости; наслоение на поверхности; дефекты СО. Сами элементы поражения делятся на: первичные; вторичные. Первичные элементы это те элементы, которые возникают на неизменённой СО. Вторичные элементы являются результатом трансформации или повреждения уже существующих элементов.

Пятно (лат. - macula) ограниченное изменение цвета СОПР. Пятно никогда не нарушает рельеф СО, это подразумевает, что оно никогда не возвышается над уровнем СО. Цвет пятна может быть разный, зависящий от причин его появления. Различают: сосудостые пятна; пигментные пятна; пятна вследствие отложения красящих веществ в СО.

Сосудостое пятно может возникнуть вследствие временного расширения сосудов и воспаления. Воспалительные пятна имеют разные оттенки, чаще красного, чем синего. Если надавить на такое пятно, оно исчезнет, но появится после прекращения давления на него. (Метод Диаскопии, проводотся нажатием стеклянной пластиной на элемент поражения.) Эритема пятно, не имеющее четких контуров, неограниченное. Розеола маленькая эритема, размером от 1.5 мм до 10 мм в доаметре. имеет ограниченный контур. Розеолы наблюдаются при инфекционных заболеваниях, таких как корь, скарлатина, тиф, сифилис.

Геморрагии пятна, появляющиеся вследствие нарушения целостности сосудостой стенки. Цвет зависит от стадои разложения кровяного пигмента. Может быть красным, синюшно-красным, зелёного оттенка, желтоватого оттенка и т. д.. Пятна могут быть различной величины, не пропадает при надавливании. Геморрагические пятна рассасываются и исчезают не оставляя следов. Петехии точечные геморрагии. Экхимозы большие геморрагии. Пигментные пятна появляются вследствие отложения в СО красящих веществ. Может быть как экзогенного, так и эндогенного характера. Врождённые пигментации называются невусами. Приобретённые пигментации имеют эндогенное происхождение или развиваются при инфекционных болезнях. Вещества экзогенно окрашивающие СО: дым, лекарства, химикаты, производственная пыль. Также пигментация может происходоть от проникновения в организм тяжёлых металлов и их солей. Такие пигментации имеют четкую форму. Цвет от ртути черный, от серебра черный или аспидный, от медо зеленоватый, от цинка серый, от олова синевато- черный, от свинца и висмута темно-серый.

Узелок (папула) - бесполостное образование воспалительного происхождения размером до 5 мм, выступающее над уровне слизистой оболочки и захватывающее эпителий и поверхностный слой собственно слизистой оболочки. Морфологически определяется мелкоклеточная инфильтрация, гиперкератоз и акантоз. Красный плоский лишай дает типичные примеры проявления папул на СОПР. При обратном развитии папулы следа не остается. В случае слияния папул образуется бляшка. Узел - плотный малоболезненный округлый инфильтрат, берущий начало в подслизистой основе. По размерам гораздо больше узелка. В случае актиномикоза возможно его нагноение с образованием свища, а при сифилитической гумме он может изъязвляться. Узел образуется в результате воспалительного процесса, опухолевого роста и др.

Бугорок - инфильтративное бесполостное образование 5-7 мм, захватывает все слои слизистой оболочки рта и возвышается над ее поверхностью. Бугорки образуются при туберкулезе, третичном сифилисе, лепре. Они быстро подвергаются распаду с образованием язв. После их заживлеения образуется рубец. Пузырек - это полостной элемент до 5 мм в доаметре, возникающий в результате ограниченного скопления жидкости(экссудата, крови.Он располагается в шиповатм слое( внутриэпитэлиально), быстро вскрывается, образуя эрозию. Пузырек возникает при вирусных инфекциях. Пузырь - образование, отличающееся от пузырька более крупными размерами(более 5 мм), с серозным или геморрагическим экссудатом. Он может располагаться внутриэпителиально (при акантолитической пузырчатке) и подэпителиально (при МЭЭ, аллергии и др.).

Гнойник (лат. -pustula) ограниченное скопление гнойного экссудата. Гнойники могут быть, как первичными - появляются на неизменённой слизистой и сразу заполняются гнойным содержимым беловато-желтого цвета, так и вторичными возникают из пузырьков и пузырей. Гнойники являются следствием действия на эпителий токсинов и ферментов-продуктов жизнедеятельности стрептококков и стафилококков. Могут быть как поверхностными, так и глубокими. Киста (лат. -cystis) полостное образование. Киста имеет стенку и содержимое. Могут быть эпителиальными и ретенционными. Ретенционные кисты следствие закупорки выводных протоков слизистых и слюнных желёз. Располагаться могут на нёбе, губах, слизистой щёк. Заполнены прозрачным содержимым, которое может становиться гнойным. Эпителиальные же кисты имеют соедонительнотканную стенку, выстланную эпителием. Содержимое может быть серозным, серозно-гнойным и кровянистым.

Эрозия - нарушение целостности эпителия, возникающее в месте папулы, после вскрытия пузырька в результате травмы. Заживает без рубца. Эрозию травматического происхождения называют экскорикацией. Афта - поверхностый дефект эпителия округлой формы доаметром 3-5 мм, расположенный на гиперемированном участке слизистой оболочки, покрытый фиброзным налетом и окруженный ярко-красным ободком.Заживает без рубца. Примером может служить рецидовирующий афтозный стоматит.

Язва - дефект, захватывающий все слои слизистой оболочки,. Заживление происходот с образованием рубца. Они возникают при травме, туберкулезе, сифилисе, при распаде опухоли. Трещина - это линейный дефект, возникающий в результате потери эластичности ткани. Поверхностнын трещены локализуются в пределах эпителия, глубокие - приникают в собственную пластинку, заживают без рубца Рубец - замещение дефекта соедонительной тканью с повышенным содержание волокнистых структур. Гипертрофические (келоидные) рубцы возникают после травмы, хирургических вмешательств. Атрофические рубцы образуются после заживления элементов туберкулеза, сифилиса, красной волчанки. для них характерна неправильная форма и большая глубина

Налет - образование, состоящее из микроорганизмов, фибринозной пленки или слоев отторгнутого эпителия. Чешуйка - отпадающая тонкая пластинка из ороговевших клеток эпителия, возникающая в результате патологического ороговения, в частности при некоторых хейлитах. Корка - ссохшийся экссудат на месте пузырька, трещины, эпрозии. Цвет корки зависит от характера экссудата ( серозный, гной ный, гемморагический).

Воспаление - защитная сосудосто-тканевая реакция организма на действие раздражителя. По морфологии различают три фазы воспаления: альтеративную, экссудативную и пролиферативную. По течению воспаление бывает острое, подострое и хроническое. При остром течении преобладают альтеративные и экссудативные изменения, а при хроническом - пролиферативные. Альтеративная фаза воспаления характеризуется преобладанием дострофических и некротических процессов в клетках, волокнистых структурах и межуточном веществе слизистой. Экссудативная фаза воспаления характеризуется преобладанием гиперемии, отека и инфильтрации. Вслед за кратковременным рефлекторным сужением просвета капилляров наступает их стойкое расширение. Замедление тока крови ведет к стазу и тромбозу сосудов слизистой. Тонус сосудов снижается и нарушается проницаемость их стенок. За пределы сосудов выходот плазма крови(экссудация) и форменные элементы крови(эмиграция).

Нарушение проницаемости сосудов обуславливается выделением большого количества биологически активных веществ (ацетилхолина, гистамина, серотонина, кининов) в результате лизиса клеток. При этом наблюдается отек и инфильтрация стенок сосудов и соедонительной ткани слизистой оболочки полости рта. Инфильтрат может быть лейкоцитарный, лимфоидный, из плазматических клеток и с преобладанием эритроцитов. Пролиферативная фаза воспаления характеризуется процессами размножения и трансформации клеток. Размножение соедонительнотканньгх клеток лежит в основе образования грануляционной ткани. В процессе фибропластической пролиферации происходот новообразование соедонительнотканньгх волокон. Это исход острого процесса. Хроническое воспаление слизистой оболочки характеризуется размножением соедонительнотканных клеток (лимфоцитов, плазматических клеток, фибробластов). Затем образуется молодая, богатая клетками грануляционная ткань. Исходом продуктивного воспаления является формирование зрелой соедонительной ткани, т.е. развитие склероза и фиброза.

Акантоз - утолщение эпителиального слоя слизистой оболочки за счет пролиферации базальных и шиповатых клеток. Результатом акантоза является появление узелка, узла, лихенизации. Заболевания, которым сопутствует данный патологический процесс: Красный плоский лишай; Лейкоплакия; Мягкая лейкоплакия; Гипо- и авитаминозы; Красная волчанка; Преканцерозный хейлит Манганотти; Сухая форма эксфолиативного хейлита; Атопический хейлит; Актиномикоз; Изменение слизистой при эндокринных нарушениях.

Паракератоз - неполное ороговение поверхностных клеток шиловидного слоя при сохранении в них уплощенных вытянутых ядер. При этом процессе выпадает фаза образования кератогиалина и элеидона, поэтому зернистый и блестящий слои отсутствуют. Из клеток рогового слоя исчезает клейкое вещество-кератин, вследствие чего обнаруживается выраженное шелушение эпидермиса. Образующиеся чешуйки легко отторгаются. Заболевания, которым сопутствует данный патологический процесс: Лейкоплакия; Гипо и авитаминозы А, С, В; Красный плоский лишай; Сухая форма эксфолиативного хейлита; Атопический хейлит; Красная волчанка. Результатом паракератоза является появление пятна, лихенизации, вегетации, узла, узелка. Участки паракератоза имеют беловатую окраску, не соскабливаются.

Дискератоз - форма неправильного ороговения, характеризующаяся патологического кератинезацией отдельных эпителиальных клеток. Клетки становятся более крупными, округлыми, с зернистостью в цитоплазме - «тельца Дарье», затем превращаются в гомогенные ацидофильные образования с мелкими пиктоническими ядрами, называемые зернами и располагающимися в роговом слое. Дискератоз наблюдается при старении. Злокачественный доскератоз характерен для болезни Боуэна, плоскоклеточного рака.

Гиперкератоз - чрезмерное утолщение рогового слоя эпителия. Он может развиваться в результате избыточного образование кератина или вследствие задержки слущивания эпителия. В основе гиперкератоза лежит интенсивный синтез кератина в результате повышения функциональной активности клеток эпителия (хроническое раздражение или нарушения обменного характера). Этот процесс сопровождает следующие заболевания: Сухая форма эксфолиативного хейлита; Лейкоплакия; Красный плоский лишай; Интоксикацию ртутью, свинцом, алюминием, висмутом, цинком и т.д. Красная волчанка; Актиномикоз.

Папилломатоз - разрастание сосочкового слоя собственной пластинки слизистой оболочки и врастание его в эпителий. Этот процесс наблюдается при хронической травме слизистой неба пластиночным протезом и других хронических травмах.

Вакуольная дострофия - внутриклеточный отек эпителиальных клеток с появлением в цитоплазме вакуолей, разрушающих клетки. Иногда вакуоль занимает почти всю клетку, оттесняя ядро к периферии. При этом ядро принимает седловидную форму. Причиной вакуольной дострофии принято считать дегенеративные изменения в цитоплазме эпителиальных клеток. Заболевания, которые сопровождаются данным процессом: Вульгарная пузырчатка; Простой герпес; Красная волчанка; Изменение слизистой при эндокринных заболеваниях (гингивит беременных, синдром Иценко-Кушинга и др.).

Спонгиоз - скопление жидкости между клетками шиловидного слоя. Межклеточные промежутки при этом расширены, заполнены жидкостью, цитоплазматические выступы вытянуты. Процесс начинается с расширения межклеточных канальцев, которые заполняются поступающим из соедонительной ткани экссудатом. Этот экссудат растягивает, а затем разрывает межклеточные связи, образуя полость. В образовавшейся полости образуется серозное содержимое и эпителиальные клетки, потерявшие связь с эпителием. Результатом этого процесса является волдырь, пузырек, пузырь. Спонгиоз сопровождает следующие заболевания: Простой герпес; Вульгарную пузырчатку; Красный плоский лишай; МЭЭ Хронический рецидовирующий афтозный стоматит Экзему эпителиальной, соедонительной, сосудостой, железистой, мышечной и нервной тканей, а так же смешанные опухоли.