ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Кафедра ортопедической стоматологии Олег Исайкин 5 курс, 2 группа Тема 6: «Ортопедическое лечение при переломах челюстей, ложных суставах и контрактурах» Москва, 2015

Классификация переломов верхней челюсти. Классификация переломов нижней челюсти. Классификация ортопедических аппаратов для лечения переломов челюстей. Виды конструкций, применяемых при переломах челюстей.

Перелом верхней челюсти – это различной степени тяжести нарушение целостности кости верхней челюсти по тем или иным причинам. Более чем в половине случаев подобных травм, перелом верхней челюсти возникает в результате механического воздействия на челюстно-лицевую область (удар, авария, занятия спортом, падение, огнестрельное ранение и т.п.). Чем выше проходит линия перелома, и чем большая часть кости верхней челюсти отделяется от кости черепа, тем тяжелее состояние пострадавшего и сильнее вероятность возможных осложнений. Перелом верхней челюсти – это довольно опасная травма, которая может привести к развитию таких осложнений, как сотрясение мозга, менингит, остеомиелит и т.д.

Классификация переломов верхней челюсти Горизонтальный перелом верхней челюсти (Ле Фор I). При горизонтальном переломе тело верхней челюсти отделяется от основания черепа над уровнем неба и ниже прикрепления скуловидного отростка. Линия перелома проходит билатерально от боковых назальных апертур по боковой стенке синусов верхней челюсти до крыловидных отростков основной кости. Полный отрыв верхней челюсти с носовыми костями (Ле Фор II). Линия перелома проходит поперечно по переносью, внутренней стенке и дну глазницы в области скуловерхнечелюстного шва к крыловидным отросткам основной кости. Полный отрыв или разъединение костей лицевого и мозгового черепа (Ле Фор III). Линия перелома Ле Фор III проходит через лобно-скуловой шов с обеих сторон, пересекает глазницу, основание носа, решетчатую кость и скуловую дугу. Латеральная часть полукружья глазницы отделена, а нижний край глазницы может быть сломан; кроме того, имеются сочетанные переломы скулы. Может также наблюдаться пирамидный или горизонтальный перелом.

Переломы нижней челюсти составляют около 70% от всех переломов костей лица. Чаще всего перелом нижней челюсти больной получает в драке, при падении с высоты. Неогнестрельные переломы нижней челюсти, чаще всего "линейные", проходят в "местах слабости": в области центральных резцов, клыка и подбородочного отверстия, угла нижней челюсти, мыщелкового отростка. Около 75% переломов происходят в пределах зубного ряда и являются, как правило, открытыми (инфицированными). При смещении отломков интимно связанная с надкостницей слизистая оболочка десны практически всегда разрывается в месте перелома, и зона повреждения инфицируется за счет содержимого полости рта.

Классификация переломов нижней челюсти: открытые и закрытые; полные и неполные; одиночные, двойные, множественные; односторонние и двухсторонние; линейные и оскольчатые; со смещением отломков и без смещения; травматические и патологические; прямые и непрямые.

Прямыми называются переломы, возникающие в месте непосредственного приложения силы, а на противоположной стороне – непрямыми. Открытыми являются переломы нижней челюсти с нарушением целостности слизистой полости рта и кожи. Таким образом, все переломы в линии зубного ряда являются открытыми. Двойной перелом нижней челюсти следует отличать от двустороннего, когда имеются две линии перелома на противоположных сторонах. Неполный перелом (трещина) характеризуется сохранением целостности кортикальной пластинки с одной стороны. Типичные линии переломов: шейка суставного отростка, угол нижней челюсти, ментальное отверстие, средняя линия.

Открытый двусторонний перелом нижней челюсти в ментальном отделе и основания правого мыщелкового отростка со смещением

Рис. 3. Типичные переломы нижней челюсти: 1 срединный перелом; 2 подбородочный (ментальный); 3 впереди угла челюсти (переднеангулярный); 4 позади угла челюсти (заднеангулярный); 5 перелом ветви челюсти; 6 перелом суставного отростка. Рис. 4. Типичные переломы верхней челюсти: 1 верхний; 2 средний; 3 нижний.

Лечение переломов челюстей в зависимости от причины включает: 1) первичную обработку раны, 2) репозицию и фиксацию отломков, 3) мероприятия по борьбе с инфекцией, 4) костную пластику, 5) пластику мягких тканей, 6) мероприятия по борьбе с контрактурами. Основным методом лечения неогнестрельных переломов является ортопедический, с применением шин и аппаратов.

Ортопедическое лечение переломов челюстей проводится различно в зависимости от следующих условий: 1) от локализации перелома: а) на верхней, нижней или на обеих челюстях, б) на теле, альвеолярном отростке челюстей или на ветви нижней челюсти, в) в пределах или вне зубного ряда; 2) от наличия или отсутствия зубов на отломках; 3) от наличия или отсутствия дефектов костной ткани; 4) от количества отломков; 5) от тяжести перелома, от осложнений, сопутствующих перелому.

Классификация аппаратов для лечения переломов челюстей. По конструкции: 1. Стандартные: подбородочная праща; шина-ложка, аппараты Рудько, Збаржа; шина Васильева. 2. Индивидуальные: проволочные шины;шины из быстротвердеющей пластмассы;шина Вебера; шина Ванкевич; паяные шины. Последние три шины изготавливаются в лаборатории, для чего требуется снятие слепков. По месту расположения: 1. Внеротовые. 2. Внутриротовые. 3. Внутри-внеротовые. По лечебному назначению: 1. Основные. 2. Вспомогательные, они используются на этапе хирургического По функции: 1. Репонирующие (исправляющие положение отломков). 2. Фиксирующие отломки в правильном положении. Это шины. 3. Формирующие, являются опорой для пластического материала. 4. Замещающие (протезы), замещают дефекты зубного ряда, челюстей, лица. 5. Комбинированные, несут несколько функций.

Наиболее распространенным методом ортопедического лечения является назубное проволочное шинирование, основы которого были заложены еще во время первой мировой войны С. С. Тигерштедтом, использовавшим его для лечения раненых с челюстно-лицевыми повреждениями в полевых условиях. Гнутые шины из алюминиевой проволоки (сечение 1,5 1,8 мм) бывают гладкими (одночелюстными) и с зацепными петлями для межчелюстного вытяжения и закрепления отломков. Гладкие шины (одночелюстные) накладывают в тех случаях, когда щель перелома располагается в пределах зубного ряда, смещения отломков нет или оно незначительное и на каждом отломке имеется не менее двух-трех прочно стоящих зубов. При изготовлении такой шины в области отсутствующих зубов следует делать П - образный (распорочный) изгиб для создания более прочной фиксации. Шины с зацепными петлями применяют при смещении отломков, а также при переломах в области угла и ветви нижней челюсти. Шины должны точно повторять изгиб зубной дуги и прилегать к коронке каждого зуба. Зацепная петля длиной около 3 4 мм должна быть изогнута под углом примерно в 45°. Этим достигается хорошее удержание на петлях резиновых колец. Шину крепят к каждому зубу с помощью проволочных лигатур

Виды проволочных шин: 1 - шина-скоба; 2 - с распорочным изгибом; 3 - с зацепными крючками; 4 - с наклонной плоскостью.

При лечении переломов нижней челюсти, расположенных за пределами зубного ряда, применяют зубодесневую шину Вебера, располагающуюся в области зубного ряда нижней челюсти. Эта съемная шина представляет собой каркас из металлической проволоки, который покрыт пластмассой, охватывающей альвеолярный отросток и зубной ряд, оставляя открытыми режущий край и жевательную поверхность. Применяется, когда имеется подвижность зубов или их недостаточное количество. Обычно используется для долечивания при медленно консолидирующихся переломах. В случае необходимости эта шина может быть снабжена наклонной плоскостью

Одним, наиболее известным методом, является применение наружной лигатуры по J.Blak (1923). Сущность этого способа заключается в проведении вокруг тела нижней челюсти проволочных лигатур и укреплении их к наддесневой шине. Такой вид фиксации показан: при переломах подбородочного отдела при беззубой нижней челюсти, косых переломах тела, подбородочного отдела нижней челюсти, переломах у детей в период молочного прикуса. Методика операции: после проводникового обезболивания производится ручная репозиция отломков. Моделируется над десневая шина из быстротвердеющей пластмассы или используется съемный протез пострадавшего в качестве шины. Отступя от линии перелома на 2 см, производится прокол мягких тканей скальпелем до кости, используя иглу для переливания крови как проводник, проводят проволочные или полиамидные лигатуры в области основания альвеолярных отростков, затягивают, а концы лигатур скручивают над шиной или протезом.

Вариант применения круговой наружной лигатуры

Переломы беззубых челюстей При умеренной атрофии альвеолярных отростков используется шина Ванкевич (1945). Она применяется при переломах нижней челюсти и при костной пластике, поэтому она универсальна. Применяется для удержания и исправления положения отломков нижней челюсти. Шина Ванкевич представляет собой зубодесневую шину на верхнюю челюсть, от которой отходят наклонные плоскости (пелоты), которые при открывании рта должны сохранять контакт с язычной поверхностью зубов нижней челюсти, а при их отсутствии с альвеолярными отростками. При закрывании рта и смыкании зубных рядов их соотношение должно соответствовать положению центральной окклюзии. Шина Степанова это модификация шины Ванкевич, в которой базис в области небного свода заменен дугой.

Шина Гунинга-Порта и шина Лимберга применяются для лечения переломов беззубой нижней челюсти в сочетании с подбородочной пращей. Они представляют собой два пластмассовых базиса, спаянных между собой. Спереди выпилено окошечко для кормления. У шины Лимберга два базиса соединяются в боковых отделах и в переднем отделе. При значительной атрофии альвеолярной части ортопедические аппараты (шины Порта, Гунинга-Порта, Лимберга) не дают желаемого результата. При лечении переломов у этой группы больных предпочтение нужно отдать хирургическим методам лечения (проволочной шов, введение спиц и др.).

Ленточные шины Васильева Предложенные В.С.Васильевым (1967) шины нашли особенно широкое применение в российской клинической практике. Эта шина изготовлена из тонкой плоской металлической ленты шириной 2,3 мм и длиной 134 мм, на которой имеется 14 зацепных крючков. Шина легко изгибается в горизонтальной плоскости, но не гнется в вертикальной. Шину обрезают до необходимых размеров, изгибают приблизительно по зубной дуге и привязывают лигатурной проволокой к зубам. Достоинства шины состоят в быстроте ее наложения, однако существенным недостатком является невозможность изгибания шины в вертикальной плоскости, что не позволяет избежать травмирования слизистой оболочки в боковых отделах челюстей из-за несоответствия кривой Шпее. Для одночелюстного шинирования эта шина не годится вследствие низкой прочности. Шина Уразалина – пластмассовая, эластическая пластмасса.

Лечение переломов верхней челюсти При первом типе (Ле Фор I), когда ручным способом удается установить верхнюю челюсть в правильное положение, для иммобилизации отломков могут быть использованы: внутри-внеротовые аппараты с опорой на голове: цельногнутая проволочfная шина (по Я. М. Збаржу), зубонадесневая шина с внеротовыми рычагами, паяная шина с внеротовыми рычагами. Выбор конструкции внутриротовои части аппарата зависит от наличия зубов и состояния пародонта. При наличии большого количества устойчивых зубов внутриротовая часть аппарата может быть изготовлена в виде проволочной назубной шины, а при множественном отсутствии зубов или подвижности имеющихся зубов в виде зубонадесневой шины. В беззубых участках зубного ряда зубонадесневая шина полностью будет состоять из пластмассового базиса с отпечатками зубов-антагонистов. При множественном или полном отсутствии зубов показаны оперативные методы лечения.

Лечение перелома Ле Фор I. а схема перелома; б зубонадесневая шина с внеротовыми рычагами; в шина, фиксированная на черепе.

Аналогичным образом осуществляется ортопедическое лечение перелома по типу Ле Фор II, если перелом был без смещения. При лечении переломов верхней челюсти со смещением кзади возникает необходимость вытяжения ее кпереди. В таких случаях конструкция аппарата состоит из внутриротовой части, головной гипсовой повязки с металлическим стержнем, располагающимся впереди лица больного. Свободный конец стержня изогнут в виде крючка на уровне передних зубов. Внутриротовая часть аппарата может быть или в виде назубной (гнутой, паяной) проволочной шины, или в виде зубонадесневой шины, но независимо от конструкции в переднем участке шины, в области резцов, создают зацепную петлю для соединения внутриротовой шины со стержнем, идущим от головной повязки. Экстраоральная опорная часть аппарата может быть расположена не только на голове, но и на туловище.

Экстраоральный аппарат для вытяжения верхней челюсти (вариант) Ортопедическое лечение переломов верхней челюсти типа Ле Фор II, особенно Ле Фор III, следует проводить очень осторожно, с учетом общего состояния больного. При этом необходимо помнить о первоочередности лечебных мероприятий по жизненным показаниям.

Ортопедическое лечение контрактур Основными факторами, приводящими к возникновению внесуставных нижнечелюстных контрактур, являются: неправильная первичная обработка ран, длительная межчелюстная фиксация отломков челюсти и запоздалое применение лечебной физкультуры. При этом между костными отломками челюсти и мягкими тканями возникают рубцы, ограничивающие движения нижней челюсти. В зависимости от того, какие ткани поражены (кожа, слизистая оболочка рта, или мышцы), контрактуры бывают дерматогенными, м но генным и или смешанными. Кроме того, причиной контрактуры может служить повреждение сустава (артрогенная контрактура), трудно поддающееся консервативному лечению и приводящее к анкилозу. Наконец, встречаются неврогенные контрактуры (при поражении нервных стволoв), психогенные, воспалительные, которые быстро исчезают после ликвидации воспалительного инфильтрата. Контрактуры могут быть обусловлены наличием инородных тел в области мышцы.

Лучшие результаты достигаются при помощи аппаратов, построенных на принципе активных и пассивных движений челюсти, вызываемых эластической тягой или пружинящими отростками. Впервые такой аппарат был предложен Дарсиссаком. Аппарат применялся при анкилозах височно-челюстного сустава после операции создания ложного сустава. Оттиски для изготовления аппарата снимают на операционном столе после остеотомии, когда рот у больного открывается широко. Неудобство этого аппарата заключается в том, что его изготовление возможно лишь по оттиску челюсти. При ограниченном раскрывании рта снятие оттиска крайне затруднено. В последнее время предложен ряд новых стандартных аппаратов, основанных на использовании активных и пассивных движений нижней челюсти (А. А. Лимберг, И. М. Оксман). Преимущество этих аппаратов заключается в том, что они являются стандартными (не нужно снимать слепки челюсти) и могут быть применены при тяжелых формах челюстных контрактур. Они передают давление на весь зубной ряд и, что особенно важно, позволяют выполнять активно-пассивные упражнения (размыкание и смыкание челюстей).

Аппараты для механотерапии при контрактурах челюстей: а по Лимбергу; б по Дарсиссаку; в по Оксману; г по Ежкину; д аппарат для механотерапии углом рта.

Спасибо за внимание!