Болезни оперированного желудка Минаева Н. К.

Основные причины БОЖ: 1. Ошибки в показаниях к применению того или иного хирургического пособия 1. Ошибки в показаниях к применению того или иного хирургического пособия 2. Недостаточный объём операции. 2. Недостаточный объём операции. 3. Дефекты оперативной техники при её выполнении 3. Дефекты оперативной техники при её выполнении

БОЖ подразделяют на: Ппостгастрорезекционные синдромы (ПГРС) Ппостгастрорезекционные синдромы (ПГРС) Постваготомические синдромы (ПВС) Постваготомические синдромы (ПВС) Обе группы послеоперационных нарушений пищеварения классифицируются с учётом клинического течения, происхождения и сроков возникновения Обе группы послеоперационных нарушений пищеварения классифицируются с учётом клинического течения, происхождения и сроков возникновения

По характеру клинического течения ПГРС подразделяются на: 1. Функциональные расстройства: 1) Демпинг-синдром (ранний и поздний) 2) Синдром приводящей петли функционального происхождения 1) Демпинг-синдром (ранний и поздний) 2) Синдром приводящей петли функционального происхождения 3) Ппостгастрорезекционная астения 4) Синдром малого желудка 3) Ппостгастрорезекционная астения 4) Синдром малого желудка 5) Дуоденогастральный, еюногастральный, гастроэзофагеальный рефлюкс 5) Дуоденогастральный, еюногастральный, гастроэзофагеальный рефлюкс

2. Органические нарушения: 1) Пептическая язва желудочно-кишечного анастомоза 2) Синдром приводящей петли механического происхождения 3) Анастомозит 4) Рубцовые деформации и сужения анастомоза 5) Синдром отводящей петли 6) Острая еюногастральная инвагинация 7) Желудочно-кишечный свищ 8) Постгастрорезекцион- ные сопутствующие заболевания (панкреатит, энтероколит, гепатит) 9) Рак культи желудка

По происхождению различают ПГРС: По происхождению различают ПГРС: 1. После резекции желудка по Бильрот-2 и её модификаций 1. После резекции желудка по Бильрот-2 и её модификаций 2. После резекции желудка по Ру 2. После резекции желудка по Ру 3. После резекции желудка по Бильрот-1 3. После резекции желудка по Бильрот-1

Методы дистальной резекции желудка а- по Бильрот-1; б – по Габереру-Финнею; в – по Гофмейстеру-Финстереру; г – по Бальфуру; д – по Ру; е – гастроеюнодуоденопластика

По срокам возникновения выделяют: 1. Ранние синдромы: 1. Ранние синдромы: 1) Синдром малого желудка 2) Анастомозит 3) Ранний демпинг-синдром 2. Поздние синдромы: 1) П постгастрорезекционная астения 2) Р убцовая деформация и сужение анастомоза 3) Р ак культи желудка 4) Р ефлюкс-гастрит, рефлюкс-эзофагит 5) П оздний демпинг-синдром 6) П постгастрорезекционные сопутствующие заболевания.

Патогенез Демпинг-синдрома При ширине анастомоза 2 и более см – ускоренный пассаж непереваренной, гипертоничной пищи в ДПК гиперсекреция слизистой оболочки начальных отделов тощей кишки перемещение в просвет кишки внеклеточной жидкости снижение ОЦК растяжение кишечной стенки выделение вазоактивных аминов (гистамин, серотонин и др.) вазодилатация раннее выделение инсулина переход гипергликемии в гипогликемию снижение концентрация ферментов ПЖ снижение ОЦК на 15-20% возникновение вазомоторных синдромов. При ширине анастомоза 2 и более см – ускоренный пассаж непереваренной, гипертоничной пищи в ДПК гиперсекреция слизистой оболочки начальных отделов тощей кишки перемещение в просвет кишки внеклеточной жидкости снижение ОЦК растяжение кишечной стенки выделение вазоактивных аминов (гистамин, серотонин и др.) вазодилатация раннее выделение инсулина переход гипергликемии в гипогликемию снижение концентрация ферментов ПЖ снижение ОЦК на 15-20% возникновение вазомоторных синдромов.

Симптомы раннего демпинг - синдрома: Сердечно-сосудистые: Сердечно-сосудистые: сердцебиение сердцебиение потоотделение потоотделение одышка одышка резкая слабость резкая слабость головокружение головокружение приступы жара во всём теле приступы жара во всём теле головная боль головная боль боль в области сердца боль в области сердца шум в ушах шум в ушах ухудшение зрения ухудшение зрения мышечная слабость мышечная слабость лабильность артериального давления лабильность артериального давления Диспепсические: Диспепсические: тошнота тошнота рвота рвота урчание урчание отрыжка и кишечные колики отрыжка и кишечные колики ощущение тяжести и распирания в эпигастральной области ощущение тяжести и распирания в эпигастральной области диарея диарея Возникают через минут после еды.

Выделяют 3 степени тяжести демпинг-синдрома: Легкую Легкую Среднюю Среднюю Тяжелую Тяжелую

Легкая степень демпинг-синдрома После употребления только сладких и молочных блюд;После употребления только сладких и молочных блюд; Продолжается минут;Продолжается минут; Клиника незначительная;Клиника незначительная; Пульс учащается на 15 уд/мин.;Пульс учащается на 15 уд/мин.; Масса тела нормальная, иногда снижается не более 5 кг;Масса тела нормальная, иногда снижается не более 5 кг; Трудоспособность больных не нарушается.Трудоспособность больных не нарушается.

Демпинг-синдром средней тяжести: Выраженная клиника - после употребления любой пищи 2-4 раза в неделю;Выраженная клиника - после употребления любой пищи 2-4 раза в неделю; Длительность минут;Длительность минут; В разгар приступа больные вынуждены ложиться;В разгар приступа больные вынуждены ложиться; Пульс учащается до 30 уд/мин. АД повышается за счёт систолического;Пульс учащается до 30 уд/мин. АД повышается за счёт систолического; Дефицит массы тела достигает 10 кг;Дефицит массы тела достигает 10 кг; Нарушается функция поджелудочной железы;Нарушается функция поджелудочной железы; Трудоспособность снижается.Трудоспособность снижается.

Тяжёлая степень демпинг- синдрома: На приём любой пищи; На приём любой пищи; Из-за выраженной слабости больные вынуждены принимать пищу лёжа и находиться в горизонтальном состоянии 1,5-3 часа; Из-за выраженной слабости больные вынуждены принимать пищу лёжа и находиться в горизонтальном состоянии 1,5-3 часа; Пульс учащается более чем на 30 уд/мин. АД лабильное, повышено систолическое и снижено диастолическое. Иногда брадикардия, гипотония, коллапс; Пульс учащается более чем на 30 уд/мин. АД лабильное, повышено систолическое и снижено диастолическое. Иногда брадикардия, гипотония, коллапс; Дефицит массы тела более 10 кг; Дефицит массы тела более 10 кг; Прогрессируют нервно-психические расстройства в виде астенического синдрома; Прогрессируют нервно-психические расстройства в виде астенического синдрома; Трудоспособность утрачена. Трудоспособность утрачена.

Диагностика Диагностика Учащение пульса, колебание АД Учащение пульса, колебание АД Провокационный тест с 50% 150 мл глюкозой Провокационный тест с 50% 150 мл глюкозой Рентгенологическое исследование - быстрое опорожнение культи желудка от контрастной массы по типу «провала» и ускоренный её пассаж по тонкой кишке Рентгенологическое исследование - быстрое опорожнение культи желудка от контрастной массы по типу «провала» и ускоренный её пассаж по тонкой кишке Эндоскопические признаки демпинг-синдрома - широкое (более 2,5 см) гастроеюнальное или гастродуоденальное соустье, повышенное количество тонкокишечного содержимого в желудке, дуоденогастральный или гастроеюнальный рефлюкс в момент выполнения ФГДС Эндоскопические признаки демпинг-синдрома - широкое (более 2,5 см) гастроеюнальное или гастродуоденальное соустье, повышенное количество тонкокишечного содержимого в желудке, дуоденогастральный или гастроеюнальный рефлюкс в момент выполнения ФГДС

Консервативное лечение - при лёгкой и средней степени тяжести демпинг-синдрома Диетотерапия Диетотерапия Проведение заместительного лечения (соляная кислота с пепсином, панкреатин, панзинорм, фестал, креон) Проведение заместительного лечения (соляная кислота с пепсином, панкреатин, панзинорм, фестал, креон) Снижение моторно-эвакуаторной функции ЖКТ (холиноблокаторы - атропина-сульфат), ганглиоблокаторы – (гексоний, соматостатин или октреотид, сандостатин) Снижение моторно-эвакуаторной функции ЖКТ (холиноблокаторы - атропина-сульфат), ганглиоблокаторы – (гексоний, соматостатин или октреотид, сандостатин) Уменьшение вегетативных реакций на поступление пищи (антигистаминные вещества (димедрол, супрастин), антагонисты серотонина (резерпин). Уменьшение вегетативных реакций на поступление пищи (антигистаминные вещества (димедрол, супрастин), антагонисты серотонина (резерпин). Общеукрепляющая и психоневрологическая терапия. Общеукрепляющая и психоневрологическая терапия.

Хирургическое лечение показано - при тяжёлом демпинг-синдроме - отсутствии эффекта от консервативной терапии в течение 1-2 лет - при сочетании демпинг-синдрома средней тяжести с синдромом приводящей петли, прогрессирующим истощением, болевой формой хронического панкреатита

Типы операций при хирургической коррекции демпинг-синдрома: Гастроеюнодуоденопластика с включением в процесс пищеварения ДПК (посредством тонкокишечной вставки длиной см между культей желудка и ДПК)- операция Захарова- Хенлея (порционное поступление содержимого из культи желудка в ДПК, в тощей кишке улучшаются процессы всасывания и переваривания) Гастроеюнодуоденопластика с включением в процесс пищеварения ДПК (посредством тонкокишечной вставки длиной см между культей желудка и ДПК)- операция Захарова- Хенлея (порционное поступление содержимого из культи желудка в ДПК, в тощей кишке улучшаются процессы всасывания и переваривания)

Реконструкция гастроеюнального анастомоза по Ру. Реконструкция гастроеюнального анастомоза по Ру. При отсутствии ХНДП реконструкция анастомоза Бильрот–2 в Бильрот-1, но не всегда технически осуществима. При отсутствии ХНДП реконструкция анастомоза Бильрот–2 в Бильрот-1, но не всегда технически осуществима. Ваготомия, преимущественно стволовая, в сочетании с реконструктивными вариантами операции. Ваготомия, преимущественно стволовая, в сочетании с реконструктивными вариантами операции. Денервация начальных отделов петель тонкой кишки. Денервация начальных отделов петель тонкой кишки.

ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ (поздний демпинг-синдром) Избыточная продукция инсулина в ответ на быстрое поступление углеводов из желудка в тонкую кишку Избыточная продукция инсулина в ответ на быстрое поступление углеводов из желудка в тонкую кишку Быстрое всасывание и развитие гипогликемии во время ранней демпинг – реакции Быстрое всасывание и развитие гипогликемии во время ранней демпинг – реакции Компенсаторное поступление в кровь инсулина Компенсаторное поступление в кровь инсулина Гипогликемия Гипогликемия

Характерные симптомы: Слабость, головокружение, резкое чувство голода, ноющие боли в эпитастрии, дрожь, сердцебиение. Слабость, головокружение, резкое чувство голода, ноющие боли в эпитастрии, дрожь, сердцебиение. В момент приступа - брадикардия, снижается АД, кожные покровы бледнеют, покрываются холодным потом (после приёма сахара, печенья, хлеба эти симптомы проходят). В момент приступа - брадикардия, снижается АД, кожные покровы бледнеют, покрываются холодным потом (после приёма сахара, печенья, хлеба эти симптомы проходят). Больные стараются чаще питаться, носят с собой сахар, печенье, принимают их при первых признакам гипогликемии. Больные стараются чаще питаться, носят с собой сахар, печенье, принимают их при первых признакам гипогликемии.

Диагностика позднего демпинг-синдрома Клинические признаки Клинические признаки Уровень глюкозы в крови снижается ниже 4,12- 2,75 мкмоль/л в зависимости от тяжести реакции (лёгкая, средняя, тяжёлая). Уровень глюкозы в крови снижается ниже 4,12- 2,75 мкмоль/л в зависимости от тяжести реакции (лёгкая, средняя, тяжёлая).

Лечение – консервативное Если оно неэффективно (тяжёлая форма), то выполняется один из вариантов редуоденизации (включения ДПК в процесс пищеварения)

ПЕПТИЧЕСКАЯ ЯЗВА ГАСТРОЭНТЕРОАНАСТОМОЗА язва тощей кишки (реже – ДПК и пищевода), возникающая после резекции желудка или дренирующих его операций вследствие прямого воздействия на её слизистую непрерывно продуцируемого кислого желудочного сока. язва тощей кишки (реже – ДПК и пищевода), возникающая после резекции желудка или дренирующих его операций вследствие прямого воздействия на её слизистую непрерывно продуцируемого кислого желудочного сока.

НЕЗАЖИВШИЕ ЯЗВЫ это язвы ДПК, оставленные в ДПК после ваготомии это язвы ДПК, оставленные в ДПК после ваготомии Заживают в сроки от 2 недель до дней после ваготомии Заживают в сроки от 2 недель до дней после ваготомии Причина незажившей язвы – неполная ваготомия с сохранением иннервации большого числа обкладочных клеток Причина незажившей язвы – неполная ваготомия с сохранением иннервации большого числа обкладочных клеток

РЕЦИДИВНАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА Это новая язва в желудке и его культе, возникает в первые 1-3 года после операции. Причины рецидивной язвы желудка и его культи: Это новая язва в желудке и его культе, возникает в первые 1-3 года после операции. Причины рецидивной язвы желудка и его культи: 1) пилородуоденальный стеноз и рубцовая деформация желудка после заживления язвы путём рубцевания и при проксимальной селективной ваготомии без дренирующей операции 1) пилородуоденальный стеноз и рубцовая деформация желудка после заживления язвы путём рубцевания и при проксимальной селективной ваготомии без дренирующей операции 2) дуоденогастральный рефлюкс при некорригированной ХНДП, дуоденостазе после ваготомии и пилоропластики 2) дуоденогастральный рефлюкс при некорригированной ХНДП, дуоденостазе после ваготомии и пилоропластики 3) трофические и ишемические нарушения слизистой тела желудка после селективной проксимальной ваготомии 3) трофические и ишемические нарушения слизистой тела желудка после селективной проксимальной ваготомии Характерный признак рецидивных язв - частая бессимптомность. В большинстве случаев рецидивы язвы поддаются консервативному лечению. При неэффективности – производится реваготомия или резекция желудка Характерный признак рецидивных язв - частая бессимптомность. В большинстве случаев рецидивы язвы поддаются консервативному лечению. При неэффективности – производится реваготомия или резекция желудка

Причины пептической язвы гастроэнтероанастомоза Экономная (недостаточная) по объёму резекция желудка (менее 2/3) без ваготомии с сохранением кислотопродуцирующей функции культи желудка Экономная (недостаточная) по объёму резекция желудка (менее 2/3) без ваготомии с сохранением кислотопродуцирующей функции культи желудка Неполная ваготомия, если она выполнялась в сочетании с антрумэктомией или гастроэнтероанастомозом Неполная ваготомия, если она выполнялась в сочетании с антрумэктомией или гастроэнтероанастомозом Оставление части слизистой антрального отдела на культе ДПК при резекции желудка на выключение по Бильрот-2 Оставление части слизистой антрального отдела на культе ДПК при резекции желудка на выключение по Бильрот-2 Избыточная длина приводящей петли после операции по Бильрот-2 Избыточная длина приводящей петли после операции по Бильрот-2 Образование язвы в области межкишечного анастомоза по Брауну, когда соустье между культёй желудка и тощей кишкой сформированы на длинной петле Образование язвы в области межкишечного анастомоза по Брауну, когда соустье между культёй желудка и тощей кишкой сформированы на длинной петле

Экстрагастральные причины незажившей, рецидивной и пептической язвы: Синдром Золлингера-Эллисона (гиперплазия G- клеток антрального отдела желудка (I тип) или опухоль (гастринома) из D- клеток островков ПЖ (I I тип) ) Синдром Золлингера-Эллисона (гиперплазия G- клеток антрального отдела желудка (I тип) или опухоль (гастринома) из D- клеток островков ПЖ (I I тип) ) Первичный гиперпаратиреоз (прямое и опосредованное через G- клетки стимулирующее влияние избыточного кальция на обкладочные клетки желудка) Первичный гиперпаратиреоз (прямое и опосредованное через G- клетки стимулирующее влияние избыточного кальция на обкладочные клетки желудка) Синдром хронической ишемии органов пищеварения Синдром хронической ишемии органов пищеварения Психосоматические факторы (отрицательные эмоции, страх, психическое и физическое перенапряжение), злоупотребление алкоголем, курение Психосоматические факторы (отрицательные эмоции, страх, психическое и физическое перенапряжение), злоупотребление алкоголем, курение Лекарственный фактор (салицилаты, кортикостероидные препараты) Лекарственный фактор (салицилаты, кортикостероидные препараты) Инфицирование слизистой оболочки желудка и ДПК Helicobacter (Campylobacter) pylori Инфицирование слизистой оболочки желудка и ДПК Helicobacter (Campylobacter) pylori

Клиника пептической язвы: выраженные боли в эпигастрии, усиливающиеся после еды и ночью, иррадиирующие в левую половину грудной клетки, межлопаточную область выраженные боли в эпигастрии, усиливающиеся после еды и ночью, иррадиирующие в левую половину грудной клетки, межлопаточную область отрыжка, изжога, тошнота, дисфункция кишечника: запоры, понос (сопровождается большой потерей пищи, воды, потере электролитов, прежде всего калия, возникает мышечная слабость, парез кишечника, нефропатия, гипокалиемический алкалоз) отрыжка, изжога, тошнота, дисфункция кишечника: запоры, понос (сопровождается большой потерей пищи, воды, потере электролитов, прежде всего калия, возникает мышечная слабость, парез кишечника, нефропатия, гипокалиемический алкалоз) Если пептическая язва обусловлена гиперпаратиреозом, отмечаются боли в костях, кариес, повышение АД, нефролитиаз Если пептическая язва обусловлена гиперпаратиреозом, отмечаются боли в костях, кариес, повышение АД, нефролитиаз

Диагностика пептических язв ФГДС ФГДС Рентген Рентген УЗИ ПЖ, паращитовидных желёз УЗИ ПЖ, паращитовидных желёз Анализ желудочного сока Анализ желудочного сока Определение в плазме крови концентрации гастрина, паратгормона, кальция, фосфора Определение в плазме крови концентрации гастрина, паратгормона, кальция, фосфора Рентгенограммы фаланг, костей черепа и позвоночника Рентгенограммы фаланг, костей черепа и позвоночника Ультразвуковое дуплексное сканирование брюшной аорты, чревного ствола и верхней брыжеечной артерии Ультразвуковое дуплексное сканирование брюшной аорты, чревного ствола и верхней брыжеечной артерии Диагностика инфекции Helicobacter pylori. Диагностика инфекции Helicobacter pylori.

Операции при незажившей или рецидивной язве ДПК: а) после селективной проксимальной ваготомии (в) – стволовая ваготомия (а) с дренирующей желудок операцией

б) после стволовой ваготомии и дренирующей желудок операции – реваготомия и антрумэктомия или резекция 2/3 желудка

При рецидивной язве желудка вследствие рубцового сужения гастродуоденального анастомоза или дуоденостаза – антрумэктомия или резекция желудка вместе с язвой При пептической язве анастомоза или анастомозированной тощей кишки после резекции желудка по Бильрот-2 – стволовая ваготомия с возможной (необязательной) резекцией участка тощей кишки и культи желудка При пептической язве анастомоза или анастомозированной тощей кишки после резекции желудка по Бильрот-2 – стволовая ваготомия с возможной (необязательной) резекцией участка тощей кишки и культи желудка

ЖЕЛУДОЧНО-ТОНКО- ТОЛСТОКИШЕЧНЫЙ СВИЩ возникает в результате пенетрации и последующего прорыва в толстую кишку пептической язвы анастомоза или тощей кишки после резекции желудка по Бильрот-2 возникает в результате пенетрации и последующего прорыва в толстую кишку пептической язвы анастомоза или тощей кишки после резекции желудка по Бильрот-2

Клиника: Боль в животе, иногда боль внезапно уменьшается по своей интенсивности, когда образуется фистула и начинается диарея Боль в животе, иногда боль внезапно уменьшается по своей интенсивности, когда образуется фистула и начинается диарея Стул до 8-12 раз в день, водянистый и часто содержит частицы непереваренной пищи Стул до 8-12 раз в день, водянистый и часто содержит частицы непереваренной пищи Запах изо рта, отрыжка и рвота могут быть зловонными, рвотные массы иногда содержат примесь кала с мутным осадком Запах изо рта, отрыжка и рвота могут быть зловонными, рвотные массы иногда содержат примесь кала с мутным осадком Кишечные кровотечения как осложнение язвы Кишечные кровотечения как осложнение язвы Тяжёлое расстройство питания, истощение, отёки в более низко лежащих частях тела в связи с гипопротеинемией Тяжёлое расстройство питания, истощение, отёки в более низко лежащих частях тела в связи с гипопротеинемией Повышение кишечной моторики (может наблюдаться видимая перистальтика) Повышение кишечной моторики (может наблюдаться видимая перистальтика)

Диагностика: - рентгенологическое исследование (язву обнаруживают в 50% случаев, фистулу – в 15%) - ФГДС - лабораторные исследования (гипопротеинемия, нарушение ВЭБ, дефицит жиро- и водорастворимых витаминов) Лечение – оперативное (резекция изъязвлённого гастроинтестинального сегмента, части вовлечённой ободочной кишки с восстановлением непрерывности пищеварительного тракта с помощью гастроеюнального анастомоза на выключенной по Ру петле или по Бильрот-1, в сочетании со стволовой ваготомией для предупреждения пептической язвы). Лечение – оперативное (резекция изъязвлённого гастроинтестинального сегмента, части вовлечённой ободочной кишки с восстановлением непрерывности пищеварительного тракта с помощью гастроеюнального анастомоза на выключенной по Ру петле или по Бильрот-1, в сочетании со стволовой ваготомией для предупреждения пептической язвы).

СИНДРОМ ПРИВОДЯЩЕЙ ПЕТЛИ может развиваться после резекции желудка по Бильрот-2, сопровождается нарушением эвакуации кишечного содержимого из приводящей петли, встречается в 0,8-14% случаев может развиваться после резекции желудка по Бильрот-2, сопровождается нарушением эвакуации кишечного содержимого из приводящей петли, встречается в 0,8-14% случаев

Органические факторы, приводящие к развитию синдрома: Ущемление приводящей петли позади гастроэнтероанастомоза или межкишечного соустья, в щелях брыжейки тонкого и толстого кишечника Ущемление приводящей петли позади гастроэнтероанастомоза или межкишечного соустья, в щелях брыжейки тонкого и толстого кишечника Заворот и ротация длинной приводящей петли Заворот и ротация длинной приводящей петли Инвагинация приводящей петли в межкишечное соустье, в гастроэнтероанастомоз, в отводящую петлю Инвагинация приводящей петли в межкишечное соустье, в гастроэнтероанастомоз, в отводящую петлю Выпадение слизистой оболочки приводящей петли в желудочно-кишечный анастомоз Выпадение слизистой оболочки приводящей петли в желудочно-кишечный анастомоз Сдавление приводящей петли периорганными сращениями; Сдавление приводящей петли периорганными сращениями; перегиб петли из-за острого угла между коротким приводящим коленом и линией гастроэнтероанастомоза перегиб петли из-за острого угла между коротким приводящим коленом и линией гастроэнтероанастомоза Сужение приводящей петли при рубцовой послеоперационной пептической язве Сужение приводящей петли при рубцовой послеоперационной пептической язве Артериомезентериальная компрессия приводящей петли в дистальном отделе ДПК Артериомезентериальная компрессия приводящей петли в дистальном отделе ДПК Сдавление приводящей петли опухолевым процессом Сдавление приводящей петли опухолевым процессом Технические погрешности формирования желудочно- кишечного соустья Технические погрешности формирования желудочно- кишечного соустья

Функциональные причины синдрома приводящей петли 1. Дуоденостаз со снижением тонической и двигательной активности ДПК (может быть до операции в виде первичной или вторичной формы и после операции - повреждение ветвей блуждающего нерва, травма стенки кишки) 2. Парасимпатическая денервация после стволовой ваготомии, вызывающая гипокинезию приводящей петли

Клиника синдрома приводящей петли Острая форма: интенсивные боли в правом подреберье, эпигастрии, тошнота, рвота без желчи, прогрессивное ухудшение состояния - тахикардия, лейкоцитоз, повышение СОЭ, при некрозе кишки развивается перитонит Острая форма: интенсивные боли в правом подреберье, эпигастрии, тошнота, рвота без желчи, прогрессивное ухудшение состояния - тахикардия, лейкоцитоз, повышение СОЭ, при некрозе кишки развивается перитонит Хроническая форма: чувство тяжести, распирающая боль в правом подреберьи и эпигастрии, отрыжка, рвота желчью Хроническая форма: чувство тяжести, распирающая боль в правом подреберьи и эпигастрии, отрыжка, рвота желчью

3 степени тяжести СПП: Лёгкая Лёгкая - непостоянная боль после обильного приёма жирной и углеводистой пищи - непостоянная боль после обильного приёма жирной и углеводистой пищи - отрыжка или срыгивание желчью в объёме от 50 до 100 мл - отрыжка или срыгивание желчью в объёме от 50 до 100 мл - дефицит массы тела отсутствует или незначительный - дефицит массы тела отсутствует или незначительный Средняя Средняя - боль более выраженная, распирающего, жгучего характера, через минут после еды - боль более выраженная, распирающего, жгучего характера, через минут после еды - на высоте болей возникает рвота в объёме от 300 до 400 мл. 3-4 раза в неделю - на высоте болей возникает рвота в объёме от 300 до 400 мл. 3-4 раза в неделю - дефицит массы тела 10 кг - дефицит массы тела 10 кг - трудоспособность снижается - трудоспособность снижается Тяжёлая Тяжёлая - резкие боли, иррадиирующие за грудину, в область сердца - резкие боли, иррадиирующие за грудину, в область сердца - боли усиливаются при присоединении холецистита, эзофагита - боли усиливаются при присоединении холецистита, эзофагита - рвота ежедневно, нередко после каждого употребления пищи до 1-3 л - рвота ежедневно, нередко после каждого употребления пищи до 1-3 л - изжога, жажда, прогрессирующее похудание, анемия - изжога, жажда, прогрессирующее похудание, анемия - трудоспособность утрачивается - трудоспособность утрачивается

Диагностика СПП Объективные данные: иктеричность склер, желтушность кожи иктеричность склер, желтушность кожи живот ассимметричен (выбухание в правом подреберье и эпигастрии) живот ассимметричен (выбухание в правом подреберье и эпигастрии) пальпация переполненной приводящей петли (опорожняется после рвоты) пальпация переполненной приводящей петли (опорожняется после рвоты) Рентгенологические и эндоскопические исследования: язва анастомоза язва анастомоза рубцовая деформация приводящей петли рубцовая деформация приводящей петли отсутствие заполнения контрастным веществом приводящей петли отсутствие заполнения контрастным веществом приводящей петли длительная задержка контраста в просвете приводящей петли при попадании длительная задержка контраста в просвете приводящей петли при попадании массивный рефлюкс в культю желудка и пищевод массивный рефлюкс в культю желудка и пищевод

Лечение СПП Консервативная терапия (при лёгкой форме): ограничение жирных блюд, частый приём небольших порций пищи, промывание желудка, назначение антацидов, спазмолитиков, средств, усиливающих двигательную активность желудка Консервативная терапия (при лёгкой форме): ограничение жирных блюд, частый приём небольших порций пищи, промывание желудка, назначение антацидов, спазмолитиков, средств, усиливающих двигательную активность желудка Хирургическая коррекция (выраженный синдром приводящей петли с частой и обильной рвотой): Хирургическая коррекция (выраженный синдром приводящей петли с частой и обильной рвотой): 1)реконструкция гастроеюностомии по Бильрот-2 в анастомоз по Ру 2)реконструкция гастроеюноанастомоза в гастродуоденоанастомоз 3)формирование анастомоза между провисающей частью ДПК и отводящей петлёй тонкого кишечника «бок в бок » 4)при сочетании СПП с демпинг-синдромом реконструктивная гастроеюнодуоденопластика (ГЕДП) по Захарову-Хенлею со стволовой ваготомией

СИНДРОМ ОТВОДЯЩЕЙ ПЕТЛИ Обусловлен сужением отводящей петли в области анастомоза и дистальнее его вследствие механических причин: Обусловлен сужением отводящей петли в области анастомоза и дистальнее его вследствие механических причин: рубцующаяся язва в области анастомоза рубцующаяся язва в области анастомоза спайки спайки перегиб перегиб ущемление отводящей петли в окне mesocolon ущемление отводящей петли в окне mesocolon изначально дефектный анастомоз (чрезмерный захват ткани при его формировании) изначально дефектный анастомоз (чрезмерный захват ткани при его формировании)

Клиника: - застой в культе желудка - боль и чувство переполнения в эпигастрии после еды - рвота - ограничение приёма пищи Диагностика - рентгеноскопия (-графия) верхнего отдела ЖКТ - рентгеноскопия (-графия) верхнего отдела ЖКТ - эндоскопия - эндоскопия Лечение оперативное - реконструкция анастомоза по Ру оперативное - реконструкция анастомоза по Ру

ОСТРАЯ ЕЮНОГАСТРАЛЬНАЯ ИНВАГИНАЦИЯ Клиника: Интенсивная боль в животе, рвота часто с примесью крови Интенсивная боль в животе, рвота часто с примесью крови пальпируемое в эпигастрии болезненное образование пальпируемое в эпигастрии болезненное образование Диагностика: рентгенография - мягкотканное образование в области анастомоза, пролабирующее в просвет желудка (или его культи), окружённое воздушным его содержимым. рентгенография - мягкотканное образование в области анастомоза, пролабирующее в просвет желудка (или его культи), окружённое воздушным его содержимым. рентгенконтрастное исследование выявляет дефект наполнения в виде извитой спирали в желудке или его культе рентгенконтрастное исследование выявляет дефект наполнения в виде извитой спирали в желудке или его культе эндоскопия эндоскопия Лечение: неотложное хирургическое вмешательство для исправления непроходимости анастомоза и предупреждения гангрены кишки в связи с инвагинацией (резекция зоны анастомоза и реконструкция по Ру) неотложное хирургическое вмешательство для исправления непроходимости анастомоза и предупреждения гангрены кишки в связи с инвагинацией (резекция зоны анастомоза и реконструкция по Ру)

РЕФЛЮКС – ГАСТРИТ Причины: 1)удаление пилорического сфинктера при дистальной резекции желудка, гастрэктомии или антрумэктомии 2)рассечение пилорического сфинктера с целью пилоропластики или выключения при гастроэнтероанастомозе 3)ХНДП (механические или функциональные)

Клиника: боль в эпигастрии боль в эпигастрии рвота желчью или с примесью крови, облегчения не приносит рвота желчью или с примесью крови, облегчения не приносит снижение аппетита, похудание снижение аппетита, похудание анемия, анемия, мелена мелена Диагностика: эндоскопия (желчь в оперированном желудке, гиперемия и отёчность слизистой, эрозии, интестинальная метаплазия эпителия слизистой желудка) эндоскопия (желчь в оперированном желудке, гиперемия и отёчность слизистой, эрозии, интестинальная метаплазия эпителия слизистой желудка) Прогноз: через 5-25 лет - рак оперированного желудка через 5-25 лет - рак оперированного желудка

Лечение Консервативное : холестирамин холестирамин сукральфат, вентер сукральфат, вентер метоклопрамид (церукал) и цизаприд метоклопрамид (церукал) и цизаприд Хирургическое : после стволовой ваготомии и дренирующей операции антрумэктомия с формированием гастро-еюнального анастомоза по Ру после стволовой ваготомии и дренирующей операции антрумэктомия с формированием гастро-еюнального анастомоза по Ру после резекции желудка – изоперистальтическая вставка между остатком желудка и ДПК после резекции желудка – изоперистальтическая вставка между остатком желудка и ДПК

РЕФЛЮКС – ЭЗОФАГИТ Причины: Причины: недостаточность нижнего сфинктера пищевода при чрезмерной мобилизации пищевода во время резекции желудка или ваготомии недостаточность нижнего сфинктера пищевода при чрезмерной мобилизации пищевода во время резекции желудка или ваготомии удаление нижнего сфинктера пищевода при проксимальной резекции или экстирпации желудка удаление нижнего сфинктера пищевода при проксимальной резекции или экстирпации желудка энтерогастральный рефлюкс и желудочный стаз энтерогастральный рефлюкс и желудочный стаз

Диагностика Изжога, отрыжка, дисфагия, срыгивание, боли за грудиной Изжога, отрыжка, дисфагия, срыгивание, боли за грудиной Эндоскопия Эндоскопия Гистологическое исследование биоптатов слизистой пищевода Гистологическое исследование биоптатов слизистой пищевода Рентгенологическая картина Рентгенологическая картина рН-метрия пищевода рН-метрия пищевода

Лечение Консервативное Хирургическое 1)эзофагофундопликация по Ниссену после резекции желудка 2)после гастрэктомии – реконструкция эзофагоеюноанастомоза по Ру Профилактика специальные арефлюксные методики наложения пищеводно-желудочного (после проксимальной резекции) и пищеводно- кишечного (после гастрэктомии) анастомозов специальные арефлюксные методики наложения пищеводно-желудочного (после проксимальной резекции) и пищеводно- кишечного (после гастрэктомии) анастомозов

СИНДРОМ МАЛОГО ЖЕЛУДКА после обширной его резекции (более 75%) Клиника: чувство тяжести, полноты в подложечной области, отрыжка, тошнота, рвота, потеря массы тела чувство тяжести, полноты в подложечной области, отрыжка, тошнота, рвота, потеря массы тела Лечение: консервативное (частый приём небольших порций калорийной пищи) консервативное (частый приём небольших порций калорийной пищи) операция - создание «кармана» из тощей кишки или ГЕДП операция - создание «кармана» из тощей кишки или ГЕДП

ПОСТГАСТРОРЕЗЕКЦИОННАЯ (АГАСТРАЛЬНАЯ) АСТЕНИЯ значительное уменьшение размеров желудка (или полное его отсутствие) значительное уменьшение размеров желудка (или полное его отсутствие) быстрое опорожнение желудка от принятой пищи быстрое опорожнение желудка от принятой пищи поступление в кишечник неподготовленной механически и химически к кишечному перевариванию пищи поступление в кишечник неподготовленной механически и химически к кишечному перевариванию пищи нарушение всех видов обмена веществ, поливитаминная недостаточность (В12 и др.) нарушение всех видов обмена веществ, поливитаминная недостаточность (В12 и др.) нарушение гемоглобинобразования и эритропоэза, появление анемии нарушение гемоглобинобразования и эритропоэза, появление анемии развитие холецистита, гепатита, дуоденита (снижение бактерицидности кишечного содержимого) развитие холецистита, гепатита, дуоденита (снижение бактерицидности кишечного содержимого) атрофия слизистой оболочки ЖКТ атрофия слизистой оболочки ЖКТ

Клиника: Снижение аппетита, общая слабость, прогрессирующее похудание, отёки (белковая недостаточность), диарея, кожные изменения Снижение аппетита, общая слабость, прогрессирующее похудание, отёки (белковая недостаточность), диарея, кожные изменения Вторичная инфекция - абсцессы, флегмоны мягких тканей, рожистое воспаление Вторичная инфекция - абсцессы, флегмоны мягких тканей, рожистое воспаление Нарушение половой функции Нарушение половой функции Нервно-психические расстройства Нервно-психические расстройства Степени тяжести : 1 – лёгкая 1 – лёгкая 2 – средняя (диарея, отёки, дефицит белков, жиров, анемия) 2 – средняя (диарея, отёки, дефицит белков, жиров, анемия) 3 – тяжёлая (значительные расстройства обмена веществ с кахексией, авитаминозом, остеопатиями) 3 – тяжёлая (значительные расстройства обмена веществ с кахексией, авитаминозом, остеопатиями)

Лечение Консервативное: сбалансированное энтеральное питание сбалансированное энтеральное питание коррекция белковых, водно-электролитных нарушений, жирового и витаминного обмена коррекция белковых, водно-электролитных нарушений, жирового и витаминного обмена анаболические гормоны (ретаболил, неробол) анаболические гормоны (ретаболил, неробол) заместительная терапия (соляная кислота, панкреатин, фестал, креон и др.) заместительная терапия (соляная кислота, панкреатин, фестал, креон и др.)Оперативное: включение ДПК в процесс пищеварения, увеличение ёмкости полости культи желудка, снижение скорости её опорожнения. включение ДПК в процесс пищеварения, увеличение ёмкости полости культи желудка, снижение скорости её опорожнения.

ПОСТВАГОТОМИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ Органические синдромы Органические синдромы Функциональные синдромы Функциональные синдромы Синдромы с элементами органических и функциональных нарушений Синдромы с элементами органических и функциональных нарушений Сочетание нескольких синдромов Сочетание нескольких синдромов

Органические синдромы: Незажившая язва ДПК Незажившая язва ДПК Рецидивная язва ДПК, анастомоза, пилородуоденопластики, желудка Рецидивная язва ДПК, анастомоза, пилородуоденопластики, желудка Пептическая язва анастомоза, пилородуоденопластики Пептическая язва анастомоза, пилородуоденопластики Рубцевание анастомоза и пилородуоденопластики Рубцевание анастомоза и пилородуоденопластики Рубцовая деформация желудка и ДПК Рубцовая деформация желудка и ДПК Пилородуоденальный стеноз после изолированной СПВ Пилородуоденальный стеноз после изолированной СПВ Порочный круг Порочный круг Постфундопликационные синдромы Постфундопликационные синдромы Хронический панкреатит Хронический панкреатит Рак желудка Рак желудка

Функциональные синдромы: Функциональные синдромы: Демпинг-синдром Демпинг-синдром Диарея Диарея

Синдромы с элементами органических и функциональных нарушений: Гастростаз Гастростаз Дисфагия Дисфагия Рефлюкс - гастрит Рефлюкс - гастрит Рефлюкс - эзофагит Рефлюкс - эзофагит Дуоденостаз Дуоденостаз Синдром недостаточности пищеварения и всасывания Синдром недостаточности пищеварения и всасывания Холелитиаз Холелитиаз Головные боли, потеря чувства голода и насыщения, импотенция Головные боли, потеря чувства голода и насыщения, импотенция

Сочетание нескольких синдромов: Рецидив язвы и дисфагия Рецидив язвы и дисфагия Хронический панкреатит и рефлюкс-эзофагит и т.д. Хронический панкреатит и рефлюкс-эзофагит и т.д.

Причинами развития болезней ваготомированного желудка являются тактические и технические ошибки: Дооперационные Дооперационные Интраоперационные Интраоперационные Послеоперационные (ранние и ближайшие) Послеоперационные (ранние и ближайшие)

Дооперационные: Ошибка при установлении показаний к операции (выполнение ваготомий при значительных анатомо-физиологических изменения в малом сальнике и в пилородуоденальной зоне, синдром Золлингера-Эллисона) Ошибка при установлении показаний к операции (выполнение ваготомий при значительных анатомо-физиологических изменения в малом сальнике и в пилородуоденальной зоне, синдром Золлингера-Эллисона) Ошибка при определении сроков выполнения органосохраняющих операций (парасимпатическая денервация желудка при больших размерах язвы, при выраженном воспалительном процессе в окружающей язву зоне) Ошибка при определении сроков выполнения органосохраняющих операций (парасимпатическая денервация желудка при больших размерах язвы, при выраженном воспалительном процессе в окружающей язву зоне)

Интраоперационные: Ошибка техники парасимпатической денервации желудка и выполнения дренирующих желудок операций (ранение смежных органов, повреждение сосудов брюшной полости) Ошибка техники парасимпатической денервации желудка и выполнения дренирующих желудок операций (ранение смежных органов, повреждение сосудов брюшной полости) Недооценка вариантов ветвления блуждающих нервов Недооценка вариантов ветвления блуждающих нервов

Ранние послеоперационные: Ошибка техники операции (кровотечение в брюшную полость, перитонит, отёк пищевода, сдавление его гематомой, некроз стенки желудка и пищевода, кровотечение из эрозированного сосуда в дне пенетрирующей язвы ДПК) Ошибка техники операции (кровотечение в брюшную полость, перитонит, отёк пищевода, сдавление его гематомой, некроз стенки желудка и пищевода, кровотечение из эрозированного сосуда в дне пенетрирующей язвы ДПК) Неадекватное ведение послеоперационного периода (неэффективная декомпрессия желудка и стимуляция моторики кишечника) Неадекватное ведение послеоперационного периода (неэффективная декомпрессия желудка и стимуляция моторики кишечника)

Ближайшие послеоперационные: Гастростаз и дуоденостаз вследствие гипомоторики желудка и ДПК Гастростаз и дуоденостаз вследствие гипомоторики желудка и ДПК Демпинг-синдром вследствие гипермоторики тонкой кишки Демпинг-синдром вследствие гипермоторики тонкой кишки Дискоординация двигательной активности желудка и кишечника (диарея, дуоденогастральный рефлюкс) Дискоординация двигательной активности желудка и кишечника (диарея, дуоденогастральный рефлюкс)

РЕЦИДИВНЫЕ ПОСТВАГОТОМИЧЕСКИЕ ЯЗВЫ Причины: 1)неполная ваготомия 2)неадекватное дренирование желудка 3)нарушение моторной функции ДПК 4)гиперплазия G-клеток антрального отдела желудка 5)регенерация ветвей блуждающих нервов 6)экстрагастральные причины (гиперпаратиреоз, синдром Золлингера-Эллисона) 7)дуоденогастральный рефлюкс и рефлюкс-гастрит Способствуют: злоупотребление алкоголем, курение, нарушение режима питания и труда, приём салицилатов, гормональных средств Способствуют: злоупотребление алкоголем, курение, нарушение режима питания и труда, приём салицилатов, гормональных средств

ДЕМПИНГ-СИНДРОМ Развивается после ваготомии с дренирующими операциями, характеризуется лёгкой и средней степенью, с течением времени наблюдается регресс Развивается после ваготомии с дренирующими операциями, характеризуется лёгкой и средней степенью, с течением времени наблюдается регресс Лечение консервативное Лечение консервативное

ДИАРЕЯ Осложняет стволовую ваготомию, очень редко возникает после СПВ Причины: - снижение продукции соляной кислоты - изменение моторики ЖКТ - ускоренный пассаж химуса по кишечнику - снижение внешнесекреторной функции ПЖ, печени ПЖ, печени - нарушение обмена жирных кислот - размножение патогенной микрофлоры

Выделяют 3 степени диареи: Лёгкая: жидкий стул возникает от 1 раза в месяц до 2-х раз в неделю, трудоспособность сохранена Лёгкая: жидкий стул возникает от 1 раза в месяц до 2-х раз в неделю, трудоспособность сохранена Средняя: поносы бывают до 5-6 раз в сутки, больные нетрудоспособны Средняя: поносы бывают до 5-6 раз в сутки, больные нетрудоспособны Тяжёлая: жидкий стул до 10 и более раз в сутки, больные нетрудоспособны Тяжёлая: жидкий стул до 10 и более раз в сутки, больные нетрудоспособны

Лечение Консервативное: исключаются молоко, животные жиры, органические углеводы исключаются молоко, животные жиры, органические углеводы препараты, нормализующие моторику ЖКТ (бензогексоний, церукал, ганглерон, реглан) препараты, нормализующие моторику ЖКТ (бензогексоний, церукал, ганглерон, реглан) снижающие адсорбцию желчных солей в кишечнике (холестирамин) снижающие адсорбцию желчных солей в кишечнике (холестирамин) антихолинэргические средства (атропин, скополамин, препараты красавки) антихолинэргические средства (атропин, скополамин, препараты красавки) ферментные препараты (фестал, панзинорм). ферментные препараты (фестал, панзинорм). опиоиды (имодиум) по 2-3 таблетки в сутки 3-10 дней до достижения эффекта опиоиды (имодиум) по 2-3 таблетки в сутки 3-10 дней до достижения эффекта коррекция дисбактериоза коррекция дисбактериоза Оперативное: при тяжёлых формах диареи - антиперистальтическая реверсия сегмента тонкой кишки длиной см в см от связки Трейтца или восстановление пилорического жома при тяжёлых формах диареи - антиперистальтическая реверсия сегмента тонкой кишки длиной см в см от связки Трейтца или восстановление пилорического жома

ГАСТРОСТАЗ Причины: повреждение нерва Латарже во время СПВ, анастомозиты, дуоденостаз, перигастрит, сужение дренирующего желудок соустья повреждение нерва Латарже во время СПВ, анастомозиты, дуоденостаз, перигастрит, сужение дренирующего желудок соустья Клиника: боль в эпигастрии, левом подреберье, тошнота, рвота съеденной пищей, отрыжка, желудок атоничен, содержит большое количество слизи и пищи, эвакуация замедлена боль в эпигастрии, левом подреберье, тошнота, рвота съеденной пищей, отрыжка, желудок атоничен, содержит большое количество слизи и пищи, эвакуация замедлена

Лечение: Консервативное Консервативное постоянная, или фракционная, временная (2-3 раза в сутки) декомпрессия желудка (лежать на правом боку) постоянная, или фракционная, временная (2-3 раза в сутки) декомпрессия желудка (лежать на правом боку) препараты: церукал 1 мл в/м 1-3 раза в день, бензогексоний 0,5-1,0 мл 2,5% р-ра в/м 1-3 раза в день, питуитрин, прозерин препараты: церукал 1 мл в/м 1-3 раза в день, бензогексоний 0,5-1,0 мл 2,5% р-ра в/м 1-3 раза в день, питуитрин, прозерин внутривенно - полиионные растворы, соли калия, хлоридов, 10% р-р ксилита (0,5 г на 1 кг массы тела) внутривенно - полиионные растворы, соли калия, хлоридов, 10% р-р ксилита (0,5 г на 1 кг массы тела) стимуляция двигательной активности желудка диадинамическими и синусоидальными модулированными токами, ионофорез с ацетилхолином. стимуляция двигательной активности желудка диадинамическими и синусоидальными модулированными токами, ионофорез с ацетилхолином. Оперативное: Оперативное: резекция желудка резекция желудка

ДУОДЕНОСТАЗ (Возникает после стволовой ваготомии) Клиника: тяжесть в эпигастрии и правом подреберье, горечь во рту, тошнота тяжесть в эпигастрии и правом подреберье, горечь во рту, тошнота Диагностика: рентгенологическое исследование - значительное расширение ДПК и длительная задержка в ней контрастного вещества рентгенологическое исследование - значительное расширение ДПК и длительная задержка в ней контрастного вещества Лечение: консервативное - препараты восстанавливающие моторику ДПК консервативное - препараты восстанавливающие моторику ДПК оперативное - резекция желудка с формированием гастроэнтероанастомоза на отключённой по Ру петле оперативное - резекция желудка с формированием гастроэнтероанастомоза на отключённой по Ру петле

ПИЛОРОДУОДЕНАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ И РУБЦОВАЯ ДЕФОРМАЦИЯ ЖЕЛУДКА Клиника: боль в эпигастрии и за грудиной, отрыжка, рвота, изжога, потеря массы тела боль в эпигастрии и за грудиной, отрыжка, рвота, изжога, потеря массы тела Диагностика: рентгеновское исследование – увеличение желудка, задержка контраста более 12 часов рентгеновское исследование – увеличение желудка, задержка контраста более 12 часов эндоскопия – признаки гастрита и эзофагита, не удаётся провести эндоскоп ниже стеноза. эндоскопия – признаки гастрита и эзофагита, не удаётся провести эндоскоп ниже стеноза.Лечение оперативное - антрумэктомия, резекция 2/3 желудка. оперативное - антрумэктомия, резекция 2/3 желудка.

ДИСФАГИЯ (После любых видов ваготомии в 1-27% случаев) Ранняя (первые 12 – 14 дней) Ранняя (первые 12 – 14 дней) - сдавление пищевода гематомой, - сдавление пищевода гематомой, - чрезмерная денервация дистального отдела пищевода, - чрезмерная денервация дистального отдела пищевода, - травма брюшной части пищевода с нарушением его кровоснабжения - травма брюшной части пищевода с нарушением его кровоснабжения Поздняя Поздняя - рубцовое сужение абдоминального отдела пищевода при эрозивно-язвенном эзофагите - рубцовое сужение абдоминального отдела пищевода при эрозивно-язвенном эзофагите - гиперфункция фундопликационной манжетки. - гиперфункция фундопликационной манжетки.

Клиника Лёгкая степень: Лёгкая степень: - затруднение глотания твёрдой пищи, жидкая проходит самостоятельно - затруднение глотания твёрдой пищи, жидкая проходит самостоятельно Средняя степень: - нарушен акт глотания жидкой пищи в умеренной степени - нарушен акт глотания жидкой пищи в умеренной степени Тяжёлая степень: - глотание затруднено при приёме любого вида пищи, боль за грудиной, тошнота, срыгивание пищей - глотание затруднено при приёме любого вида пищи, боль за грудиной, тошнота, срыгивание пищей Диагностика - рентгеноскопия (- графия) - сужение дистального отдела пищевода, супрастенотическое его расширение - рентгеноскопия (- графия) - сужение дистального отдела пищевода, супрастенотическое его расширение - ФГДС - аппарат с трудом проходит (не проходит) в желудок - ФГДС - аппарат с трудом проходит (не проходит) в желудок

Лечение Консервативное: дробный приём пищи дробный приём пищи спазмолитики спазмолитики бужирование пищевода бужирование пищевода баллонная кардиодилатация баллонная кардиодилатация Оперативное: При гиперфункции фундопликационной манжеты – снятие манжеты и реконструктивная фундопликация При гиперфункции фундопликационной манжеты – снятие манжеты и реконструктивная фундопликация При рубцовом сужении дистальной части пищевода - эзофагофундоанастомоз При рубцовом сужении дистальной части пищевода - эзофагофундоанастомоз

СИНДРОМ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПИЩЕВАРЕНИЯ И ВСАСЫВАНИЯ (В 0,4-18,9% случаев после ваготомии, преимущественно стволовой и селективной) Мальдигестия (недостаточность пищеварения) Мальдигестия (недостаточность пищеварения) Мальабсорбция (недостаточность всасывания) Мальабсорбция (недостаточность всасывания)

Клиника: - тяжесть в животе - вздутие, урчание, жидкий стул - слабость, повышенная утомляемость - трофические расстройства кожи, волос, ногтей Лечение: консервативное: - диета с повышенным содержанием белков, жиров, углеводов - коррекция нарушений ВЭБ и КОС - заместительная терапия (желудочный сок, соляная кислота, фестал, панзинорм, креон) оперативное: - тонкокишечная гастродуоденопластика

ХОЛЕЛИТИАЗ (После ваготомии - в 0,9-1,2% случаев, в связи с постваготомической атонией и застоем желчи в желчном пузыре) Протекает бессимптомно или в виде приступа острого холецистита, холецистопанкреатита Протекает бессимптомно или в виде приступа острого холецистита, холецистопанкреатита Наличие камней подтверждается УЗИ Наличие камней подтверждается УЗИ Основным методом лечения является холецистэктомия Основным методом лечения является холецистэктомия

РАК ЖЕЛУДКА (Редкое осложнение ваготомий у 0,1% больных) Латентный период колеблется от 10 до 30 лет Латентный период колеблется от 10 до 30 лет Рак желудка должен подозреваться у больных с симптомами рецидивной язвы спустя 5-10 и более лет после операции по поводу доброкачественной язвы Рак желудка должен подозреваться у больных с симптомами рецидивной язвы спустя 5-10 и более лет после операции по поводу доброкачественной язвы Эндоскопия с биопсией позволяет установить диагноз Эндоскопия с биопсией позволяет установить диагноз Лечение – радикальное удаление части или всего желудка с расширенной лимфаденэктомией Лечение – радикальное удаление части или всего желудка с расширенной лимфаденэктомией

ПРОФИЛАКТИКА БОЛЕЗНИ ОПЕРИРОВАННОГО ЖЕЛУДКА Своевременное проведение органосберегающей операции по поводу ЯБ ДПК, резекция желудка при язве Своевременное проведение органосберегающей операции по поводу ЯБ ДПК, резекция желудка при язве Выполнение операций, сохраняющих пассаж пищи по ЖКТ при соответствующих показаниях Выполнение операций, сохраняющих пассаж пищи по ЖКТ при соответствующих показаниях Тщательное соблюдение техники операции Тщательное соблюдение техники операции

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ !