Утвержден протоколом Экспертного Совета МЗ РК о г 17 апреля 201 I г. 8 Алгоритм лечения острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда без подъема сегмента ST, инфаркт миокарда без зубца Q) Стратегия ведения таких больных заключается в снижении риска развития ишемии и симптомов, наблюдении пациентов с серийными ЭКГ и повторной регистрации маркёров некроза миокарда.

Догоспитальный этап. Первый контакт с медицинским работником. При наличии боли/дискомфорта в груди быстрая диагностика и ранняя стратификация риска. Незамедлительная регистрация и интерпретация электрокардиограммы (ЭКГ) опытным врачом в течение 10 мин. Вызов скорой помощи и/или экстренная госпитализация. Нитраты - под язык нитроглицерин по 0,4 мг или изосорбид динитрат по 1,25 мг (спрей). Соблюдать осторожность при систолическом артериальном давлении (САД) < 90 мм рт. ст. (I С). Кислород - подача 4-8 л/мин, если насыщение кислородом < 90%. При продолжающей боли не купированной 2-х и/или 3-х кратным приемом нитроглицерина, морфин мг в/в или п/к в зависимости от интенсивности болевых ощущений до купирования боли или появления побочных эффектов.

При высокой вероятности острого коронарного синдрома (ОКС) Аспирин - разжевать мг препарата, не покрытого оболочкой, при отсутствии противопоказаний (I А). Клопидогрел - нагрузочная доза 300 мг, при возрасте >75 лет - 75 мг (I А) или Тикагрелор - в нагрузочной дозе 180 мг (в зависимости от наличия того или иного препарата) (IB). Пероральный бета-блокатор при тахикардии или артериальной гипертензии (без симптомов сердечной недостаточности) (1В). Оценить выраженность факторов, способствующих усугублению ишемии - гипертония, сердечная недостаточность (СН), аритмии. Принять меры к их устранению или уменьшению.

Этап скорой помощи Если состояние пациента заставило вызвать скорую помощь по поводу боли/дискомфорта в грудной клетке, то вероятность наличия острого коронарного синдрома чрезвычайно высока, и основной целью должна быть как можно более быстрая госпитализация (не тратить время на вызов специализированной бригады!). Регистрация ЭКГ в 12 стандартных отведениях, при подтверждении диагноза ОКС без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ: Кислород - подача 4-8 л/мин. если насыщение кислородом < 90%.

Нитраты - под язык нитроглицерин по 0,4 мг или изосорбид динитрат по 1,25 мг (спрей) (соблюдать осторожность при САД < 90 мм рт. ст.). Морфин - (1% 1,0 мл в 0,9% 9,0 мл физиологического раствора) - при продолжающей боли не купированной 2-х/З-х кратным приемом нитроглицерина, мг в/в или п/к в зависимости от интенсивности болевых ощущений до купирования боли или появления побочных эффектов. При высокой вероятности диагноза острого коронарного синдрома: Аспирин - следует назначать всем пациентам, не имеющим противопоказаний, с первой нагрузочной дозой, составляющей мг. (I А) Клопидогрел - нагрузочная доза 300 мг, при возрасте >75 лет - 75 мг. (или 600 мг для более быстрого начала действия при планировании чрескожного коронарного вмешательства (4KB) или Тикагрелор - в нагрузочной дозе 180 мг (в зависимости от наличия того или иного препарата).

Антикоагулянты прямого действия (не обязательно на догоспитальном этапе, при необходимости выбор из ниже перечисленных, что есть): Фондапаринукс - (2.5 мг в день п/к ) рекомендуется как препарат с наиболее оптимальным профилем безопасности эффективности в отношении антикоагуляции (IА). Эноксапарин (1 мг/кг дважды в день п/к) рекомендуется, если фондапаринукс недоступен, допускается первоначальное в/в введение болюса 30 мг у нацистов с повышенным риском, при возрасте меньше 75 лег (I В). У пациентов с клиренсом креатинина (Кл Кр) < 30 мл/мин рекомендуется корректировка дозы эноксапарина (1 мг/кг однократно вместо двух раз в день Нефракционированный гепарин (НФГ) - (при отсутствии фондапаринукса или эноксапарина) показано применение внутривенно болюс ЕД/кг (но не более 5000 ЕД) (IС). При планируемой срочной или ранней инвазивной стратегии препаратом выбора должен быть либо НФГ. либо бивалирудин. Бета-блокатор - Метопролол тартрат при тахикардии или артериальной гипертензии (без симптомов СН) в/в 5 мг 2-3 раза с интервалом как минимум 2 мин до общей дозы 15 мг. под контролем артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС) (На С). Атропин в дозе 0,25 0,5 - 1 мг в/в в случае брадикардии в сочетании с гемодинамической нестабильностью. Оценить выраженность факторов, способствующих усугублению ишемии - гипертония, сердечная недостаточность, аритмии. Принять меры к их устранению или уменьшению

Госпитальный этап Шаг 1: Первоначальная оценка. Пациент с болями в грудной клетке и подозрением на ОКС должен быть немедленно осмотрен квалифицированным врачом. В первую очередь пациенту сразу же ставят рабочий диагноз, на котором будет основана стратегия лечения. Для оценки используются следующие критерии: качество дискомфорта/боли в груди и физикальное обследование, ориентированное на выявление симптомов: оценка вероятности ИКС (возраст, факторы риска, перенесенные ИМ ЧKB, AKLI.1; ЭКГ в 12 стандартных отведениях (для определения отклонения сегмента ST или другие нарушения).

На основании этих результатов, которые должны быть получены в течение 10 мин после первого медицинского контакта, пациенту ставится один из трех основных рабочих диагнозов: ОКС1 с подъемом сегмента (сп) ST; ОКС без подъема сегмента (бп) ST; ОКС маловероятен (присваивается только тогда, когда другое объяснение очевидно, например, травма грудной клетки). Производится забор крови на тропонин и обязательный минимум первоначальных анализов. В зависимости от ниже установленных критериев риска пациент незамедлительно госпитализируется: высокого и промежуточного риска в ОРИТ/БИТ для мониторинга жизненных функций и риска возникновения рецидива ишемии, низкого риска в кардиологическое/терапевтическое отделение. Клинические признаки высокого риска: длительные продолжающиеся приступы стенокардии в покое (> 20 мин), в сочетании с появлением или усилением влажных хрипов в нижних отделах легких, III тона или шума митральной регургитации, артериальной гипотонии, преходящим подъемом или депрессией сегмента S1 на 0,5-1 мм и более в нескольких отведениях ЭКГ, отеком легких обусловленным ишемией миокарда, возраст > 75 лет. Промежуточный риск - приступы стенокардии в покое (> 20 мин) разрешившиеся в покое или после приема нитроглицерина, изменения зубца Т, патологические зубцы Q (рубец) на ЭКГ, возраст > 70 лет. Низкий риск - впервые возникшая стенокардия (II или III класса по классификации Канадского сердечно сосудистого общества (COS), отсутствие изменений на ЭКГ.

Отделение/Блок реанимации и интенсивной терапии (при отсутствии - палата интенсивной терапии) Продолжать первоначальные лечебные мероприятия, если они начаты на предыдущих этапах: Обеспечить постельный режим. Кислород через носовые катетеры с подачей 4-8 л/мин, если насыщение кислородом < 90%. Начать многоканальный мониторинг сегмента ST и зубца Т и мониторирование жизненно-важных функций и продолжить в период нахождения больного в ОРИ [УБИТ/ПИТ. Нитраты - под язык нитроглицерин по 0,4 мг. При отсутствии гипотонии в/в введение нитратов более эффективно в отношении уменьшения продолжающихся симптомов ишемии и регрессии депрессии сегмента ST и/или признаков СН. Нитроглицерин в/в мкг/мин с увеличением дозы до 200 мкг/мин или 1-10 мг/ч изосорбида динитрата с осторожностью, тщательно титруя дозу до исчезновения симптомов (стенокардии и/или отдышки) при отсутствии побочных эффектов (головная боль или гипотензия). Морфин - в/в при продолжающейся боли, с учетом дозы введенной до госпитализации.

Шаг 2: Проверка диагноза и оценка риска После присвоения пациенту категории ОКС бп ST должно быть начато пероральное и парентеральное антитромботическое лечение. Аспирин - независимо от стратегии лечения, при отсутствии противопоказаний, если не дан ранее мг (не кишечнорастворимая форма) с последующей дозой мг в день (допустимо в/в введение). Клопидогрел - (если не дан ранее нагрузочная доза 300 мг, 75 мг суточная поддерживающая доза) (I А). Нагрузочная доза 600 мг рекомендуется \ пациентов с запланированной инвазивной стратегией (I В), с поддерживающей дозой 150 MI в день, в течение первых семи дней при отсутствии повышенного риска кровотечении (На В). Или Тикагрелор 180 мг, затем по 90 мг дважды день, рекомендуется для всех пациентов с умеренным или высоким риском развития ишемических событий (например, повышенный уровень тропонинов). независимо от первоначальной стратегии лечения и включая пациентов, ранее получавших клопидогрел (прием которого следует прекратить в случае, если пациент начинает прием тикагрелора) (I В). Антикоагулянты прямого действия рекомендуются для всех пациентов в дополнение к антитромбоцитарной терапии (I А). Выбор антикоагулянтов зависит от стратегии и должен осуществляться с учетом ишемического и геморрагического рисков и в соответствии с профилем эффективности и безопасности выбранного средства (I С).

Фондапаринукс - (2,5 мг в день) рекомендуется как препарат с наиболее оптимальным профилем безопасности эффективности в отношении антикоагуляции (1 А), или Эноксапарин - (1 мг/кг дважды в день и/к) рекомендуется, если фондапаринукс недоступен, допускается первоначальное в/в введение болюса 30 мг у пациентов с повышенным риском, при возрасте меньше 75 лет (I В). У пациентов с клиренсом креатинина (Кл Кр) < 30 мл/мин рекомендуется корректировка дозы эноксапарина (1 мг/кг однократно вместо двух раз в день), или НФГ - (при отсутствии фондапаринукса или эноксапарина) в/в болюс МЕ/ КГ (максимум 5000 ME) с последующей инфузией МЕ/кг/ч (максимум 1000 МЕ/ч) титрование до поддержания АЧТВ (50-70 с) на уровне в 1,5-2,5 выше кот рольного (I С), (Не рекомендуется использовать с целью контроля гепаринотерапии определение времени свертываемости крови).

Если планируется ЧKB или АКШ препаратами выбора должны быть либо НФГ, либо бивалирудин. Во время выбора стратегии и до перехода из острого состояния в стабильное лучше использовать короткодействующие препараты. Бета-блокатор - Метопролол тартрат при тахикардии или артериальной гипертензии (без симптомов СН) в/в 5 мг 2-3 раза с интервалом как минимум 2 мин до общей дозы 15 мг. под контролем АД и ЧСС. Через 15 мин после в/в введения необходимо назначить внутрь 50 мг метопролола тартарата каждые 6 ч на протяжении 48 ч (при возможном появлении признаков сердечной недостаточности в меньших дозах по 12,5 мг). Дальнейшее ведение пациента будет основано на дополнительной информации данных: Если не взяты забор крови на тропонин, гемоглобин, гематокрит. тромбоциты, электролиты, глюкозу крови, креатинин и Кл Кр, вч СРБ, D-димеры, НПГМ, NT- proBNP, которые должны учитываться для оценки ближайшего риска ишемических и геморрагических осложнений, выбора стратегии лечения и режима дозирования препаратов. Лечение проводится индивидуально для каждого пациента с учетом его риска последующих событий, которые следует оценить как можно раньше при первичном контакте, а также повторно с учетом продолжающихся или повторяющихся симптомов ишемии и других клинических признаков высокого риска и дополнительной информации по результатам клинических, биохимических анализов и методов визуализации. При принятии клинических решении используется количественная оценка риска ишемии/ кровотечения по шкалам GRACE и CRUSADE.

Шаг 3: Инвазивная стратегия Оптимальный расчет времени зависит от профиля риска отдельного пациента и можно провести его оценку по нескольким клиническим признакам в ходе лечения и наблюдения. Пациентов с очень высоким риском ишемических осложнений (с персистирующим ангинозным синдромом, нестабильностью гемодинамических показателей, рефрактерными нарушениями ритма сердца) необходимо немедленно транспортировать в ангиографическую лабораторию.

Срочная инвазивная стратегия (ургентная КАГ) (< 2 ч после первого медицинского контакта) рекомендуется для пациентов с очень высокой степенью риска (IС): Рефрактерная стенокардия (указание на прогрессирующий инфаркт). Повторная стенокардия, несмотря на интенсивное антиангинальное лечение, связанная с депрессией сегмента ST (2 мм) или глубокие отрицательные зубцы Т. Клинические симптомы сердечной недостаточности или нестабильной гемодинамики (шок). Угрожающие жизни аритмии (фибрилляция желудочков (ФЖ) или желудочковая тахикардия (ЖI ).

Можно рассмотреть применение ингибитора рецептора гликопротеинов (ГП) Ilb/IIIa (эптифибатид) у пациентов с признаками очень высокого риска при продолжающейся ишемии и низком риске кровотечений для того, чтобы переждать время до катетеризации (lib С). Ранняя инвазивная стратегия (< 24 ч после первого медицинского контакта). Большинство пациентов изначально реагирует на антиангинальное лечение, но подвержено повышенному риску и имеет показания к коронарной ангиографии с последующей реваскуляризацией. Пациенты высокого риска, набравшие больше 140 баллов по шкале GRACE и/или при наличии, как минимум, одного критерия высокого риска из нижеуказанных, должны пройти инвазивную оценку в течение 24 ч (I А):

Повышение или снижение уровня тропонинов. Динамические изменения сегмента ST или зубца Т (с симптомами ишемии или без них). Сахарный диабет. Почечная недостаточность (клиренс креатинина < 60 мл/мин/1,73 м 2 ). Снижение функции левого желудочка (ФВ ЛЖ < 40%). Ранняя постинфарктная стенокардия. Недавно проведенное 4KB (6 месяцев). Ранее проведенное АКШ.

Поздняя инвазивная стратегия (< 72 час после первого медицинского контакта). У пациентов с меньшей степенью острого риска < 140 баллов по шкале GRACE: и при наличии одного критерия высокого риска из вышеуказанных и без повторных симптомов ангиографию можно провести в течение 72 часов (I А).

Консервативная стратегии (без ангиографии или плановая ангиография). Пациенты, отвечающие всем следующим требованиям, могут быть отнесены к группе пониженного риска и не должны подвергаться ранней инвазивной стратегии в общепринятом порядке (III А): Нет повторной боли в груди. Heт признаков сердечной недостаточности. Нет отклонений в первоначальной ЭКГ или повторной (через 6-9 ч). Нет повышения уровня тропонинов (по прибытии и через 6-9 ч). Низкая степень риска по шкале GRACE (< 108 баллов) Таким пациентам перед выпиской из больницы следует провести нагрузочный тест на выявление индуцированной ишемии для принятия решения об инвазивной стратегии (IА).

При проведении ЧKB НФГ - в виде в/в болюса или титровать под контролем ABC (ABC в диапазоне с или с при назначении ингибитора рецептора гликопротеинов ПЬ/Ша) или с корректировкой дозы с учетом массы тела обычно МЕ/кг или МЕ/кг в сочетании с ингибиторами ГП IIb/IIIа. Дополнительное введение ингибитора ГП Ilb/IIIa (эптифибатид) следует рассматривать, если повышены уровни тропонинов или при наличии тромба, выявленного ангиографически и при низком риске кровотечений. Или Бивалирудин - (0,1 мг/кг болюсом с переходом на инфузионное введение в дозе 0,25 мг/кг/ч) рекомендуется в качестве альтернативы НФГ с ингибиторами ГП IIb/IIIа у пациентов с плановой, экстренной или ранней инвазивной стратегией, особенно при повышенном риске кровотечений (I В). У пациентов с ОКС БП ST, предварительно получавших эноксапарин, не рекомендуется дополнительное применение эноксапарина во время ЧKB, если последняя п/к инъекция эноксапарина была введена 8 часов до ЧKB. Если первым антикоагулянтом на догоспитальном этапе был фондапаринукс, во время ЧKB необходимо добавить один болюс НФГ (85МЕ/кг с учетом АВСТ, или 60 МЕ/кг в случае сопутствующего применения ингибиторов ГП Ilb/IIIa (I В). Переход на другой антикоагулянт во время стентирования категорически не рекомендуется (за исключением бивалирудина). Антикоагулянтная терапия в зависимости от достижения стабилизации состояния может быть прекращена через 24 часа после инвазивной процедуры, при консервативном лечении фондапаринукс или эноксапарин могут применяться до выписки из стационара.

Шаг 4: Виды реваскуляризации Стратегия реваскуляризации (ведущий стеноз ЧKB или ЧКВ/АКШ нескольких сосудов) должна быть основана на клиническом ста гусе, а также степени тяжести заболевания, т.е. распространение и ангиографические характеристики поражений (например, оценка по шкале SYNTAX SCORE - система балльной оценки риска открытых хирургических и чрезкожных коронарных вмешательств), в соответствии с протоколами разработанными в каждом лечебном учреждении (Heart Team) (I С). У пациентов с поражением одного сосуда первым выбором является ЧKB со стентированием ведущего стеноза. У пациентов с поражением нескольких сосудов, решение в пользу ЧKB или АКШ принимается в индивидуальном порядке. После ЧKB ведущего стеноза, пациенты, имеющие баллы в двух более высоких тертилей шкалы SYNTAX, подлежат обсуждению в группе «Heart Team», с учетом функциональной оценки остальных стенозов.

Последовательный подход, заключающийся в стентировании ведущего стеноза с последующим плановым АКШ с подтверждением ишемии и/или функциональной оценкой (расчет парциального коронарного резерва) остальных стенозов, может быть эффективным у ряда пациентов. Если планируется АКШ. следует прекратить прием клопидогрела/тикагрелора и отложить операцию, только если позволяют клиническое состояние и результаты ангиографии. Тикагрелор является блокатором рецепторов к АДФ. который не относится к группе гиенопиридинов, и вызывает обратимое торможение функции тромбоцитов, что может оказаться важным преимуществом для пациентов нуждающихся в проведении экстренного АКШ. Если ангиография показывает отсутствие возможности проведения реваскуляризации из-за распространенности поражения и (или) плохого дистального выхода, необходимо проведение усиленной медикаментозной терапии и начинать меры по вторичной профилактике. Отсутствие критических коронарных поражений не исключает диагноз, если клинические проявления напоминали ишемическую боль в груди и если тест на биомаркёры был положительным. В данной ситуации, пациенты должны получать оптимальную медикаментозную терапию в соответствии с рекомендациями.

Шаг 5: Выписка из больницы и ведение больных после выписки Пациенты с ОКС бп SТ, прошедшие раннюю реваекуляризацию относятся к группе низкого риска (2,5%) развития жизнеугрожающей аритмии (80% случаев происходят в течение первых 12 ч от начала развития симптомов) и могу г находиться в стационаре в течение 24 ч после успешного стентирования ведущего стеноза. Интенсивное устранение факторов риска и изменение образа жизни оправдано у всех пациентов после диагноза ОКС бп ST. Строю рекомендуется осуществлять постоянный мониторинг индикаторов выполнения для улучшения качества лечения и минимизации необоснованных изменений в лечебной помощи, основанной на доказательствах

Аспирин принимать на протяжении всей жизни. Клопидогрел 75 мг один раз в день продолжать на протяжении 12 месяцев (при отсутствии высокого риска кровотечения). Или Тикагрелор по 90 мг дважды в день не менее 1 года. Бета-блокатор - при сниженной функции ЛЖ (рассматривают для пациентов без сниженной функции ЛЖ). ИАПФ/БРА - при сниженной функции ЛЖ (рассматривают для пациентов без сниженной функции ЛЖ). Антагонист альдостерона - при сниженной функции ЛЖ (ФВ ЛЖ < 35%) и при наличии диабета или сердечной недостаточности, без существенного нарушения функции почек. Статины - титровать до достижения целевых уровней ХЛНП < 1,8 ммоль/л (< 70 мг/мл). Образ жизни - консультирование по факторам риска, направление на кардиологическую реабилитацию/ программы вторичной профилактики.