СРС на тему:Свищ прямой кишки Приготовил: Кондратенко Т В 511 б ОМ 511 б группа, ОМФ Проверил: д. м. н. Мадьяров В. М. Алматы 2016 г

Свищ прямой кишки – это образовавшийся патологический (отсутствующий в норме) канал (свищевой ход), начинающийся в прямой кишке и заканчивающийся на коже ягодиц или в толще жировой клетчатки, окружающей прямую кишку. Свищ прямой кишки – хроническое заболевание (длящееся более 5 месяцев), которое характеризуется периодами обострения симптомов и ремиссии (уменьшения или полного исчезновения признаков заболевания). Является осложнением острого парапроктита (воспаления околокишечной клетчатки (жировой прослойки)).

Симптомы свища прямой кишки Симптомы и проявления свища прямой кишки зависят от выраженности воспалительного процесса: при отсутствии признаков воспаления (покраснение, боль, отечность в области свищевого хода) симптомов практически не будет. В том случае, если появляются новые свищевые ходы, болезнь будет часто обостряться. Рана в области промежности. Сукровичные (жидкость желтоватого цвета) или гнойные выделения с неприятным запахом из свища. Зуд кожи, покраснение, отечность в области свища. Боль. При хорошем дренировании (оттоке содержимого) свища болевой синдром обычно слабо выражен, но при наличии внутреннего свища или воспаления боль может быть очень интенсивной. Как правило, она усиливается при дефекации (опорожнении прямой кишки), при длительном сидении, кашле. Повышение температуры тела, при обострении заболевания до 40°С. Общее недомогание, слабость, нервозность, нарушение сна.

Формы В зависимости от строения свищевого хода выделяют несколько форм свищей. Полные свищи. Свищевой канал начинается в стенке прямой кишки, а открывается на кожу вокруг анального отверстия. Некоторые свищи имеют несколько входных отверстий, которые сливаются в одно целое и выходят на поверхность кожи. Таким образом, полный свищ имеет, как минимум, 2 отверстия – входное и выходное. Если свищ хорошо опорожняется (не нарушен отток его содержимого), то симптомы заболевания могут отсутствовать. Когда канал забивается гноем, возникает обострение заболевания: усиление боли в области анального отверстия: повышение температуры тела; общее недомогание. Неполные свищи. Имеют входное отверстие в прямой кишке и заканчиваются в толще околокишечной клетчатки (жировой прослойки). В ряде случаев из таких свищей формируются полные свищи. Внутренние свищи. Оба отверстия (входное и выходное) находятся в области прямой кишки.

Кроме того, существует деление свищей в зависимости от расположения свищевого хода по отношению к сфинктеру (мышце) прямой кишки. Краевые, или подкожно-подслизистые свищи: встречаются чаще всего, открываются рядом с анальным отверстием. Чрессфинктерные свищи: идут через сфинктер прямой кишки, часто приводят к образованию рубцов вокруг свища. Внесфинктерные свищи: свищевой канал не затрагивает сфинктер прямой кишки. По происхождению выделяют свищи: врожденные – возникшие внутриутробно; приобретенные – появившиеся в течение жизни.

Также существует классификация, подразделяющая свищи прямой кишки на 4 степени сложности: 1 степень: единичный свищевой ход, рубцовые изменения отсутствуют; 2 степень: свищевой ход единичный, вокруг его наружного отверстия формируются рубцы, гнойных полостей в виде карманов нет; 3 степень: узкое выходное отверстие свищевого канала или несколько свищевых ходов, открывающихся через одно отверстие, в перианальной клетчатке имеется гнойная полость; 4 степень: множественные гнойники и инфильтраты вокруг прямой кишки, несколько свищевых ходов, выраженная рубцовая деформация перианальной области.

Причины Перенесенный острый парапроктит (воспаление подкожной жировой клетчатки (жировой прослойки), окружающей прямую кишку). Инфекционный процесс из клетчатки распространяется на стенку прямой кишки с образованием абсцесса (гнойника), который, вскрывшись, образует канал – свищевой ход. Операции и травмы в области промежности и прямой кишки. Заболевания кишечника: болезнь Крона (хроническое воспалительное заболевание желудочно-кишечного тракта, приводящее к поражению всех слоев стенки кишечника); энтерит (воспаление тонкого кишечника); язвенный колит (хроническое воспалительное заболевание толстого кишечника); рак кишечника (злокачественная быстрорастущая, быстропрогрессирующая опухоль). Инфекционные заболевания: хламидиоз (инфекционное заболевание, вызванное микроорганизмами хламидиями); туберкулез (инфекционное заболевание, вызванное микобактериями туберкулеза); сифилис (инфекционное заболевание, вызванное микроорганизмом бледной трепонемой).

Диагностика Анализ анамнеза заболевания и жалоб (когда появилась рана в области промежности и анального отверстия, выделения из свищевого канала, с чем пациент связывает возникновение этих симптомов и др.). Анализ анамнеза жизни (был ли острый парапроктит (воспаление подкожной жировой клетчатки, окружающей прямую кишку), как его лечили, наличие других заболеваний). Семейный анамнез (было ли у кого-то из близких родственников ректоцеле (шаровидное выпячивание стенки прямой кишки вперед или назад, под кожу промежности), дивертикулез (множественные мешковидные выпячивания (дивертикулы) различных отделов кишечника) и другие заболевания желудочно- кишечного тракта). Осмотр. Обычно диагностика свища не вызывает затруднений, так как уже при осмотре выявляется одно или несколько отверстий на коже около анального отверстия, при надавливании на которые выделяется гнойное содержимое. При образовании свища на фоне парапроктита выделения обычно желтоватые, гнойные. При опухолевом процессе в прямой кишке могут наблюдаться кровянистые выделения. Пальцевое исследование прямой кишки позволяет выявить внутреннее отверстие свища. Лабораторные методы исследования. Клинический анализ крови (для определения содержания гемоглобина (белка-переносчика кислорода), эритроцитов (красных кровяных клеток), тромбоцитов (элементов крови, участвующих в процессах свертывания крови), лейкоцитов (специфических клеток иммунитета)). Общий анализ мочи для контроля состояния мочевыделительной системы и выявления ее заболевания. Биохимический анализ крови (позволяет выявить признаки нарушения функций внутренних органов – печени, почек, поджелудочной железы). Анализ кала на скрытую кровь (при подозрении на возникновение кровотечения из желудочно-кишечного тракта). Инструментальные методы исследования: зондирование свищевого хода (определение протяженности, извитости свищевых каналов с помощью специального инструмента зонда); фистулография – метод рентгенологического исследования свищей после заполнения их рентгеноконтрастным (хорошо видным на снимках) веществом; ирригоскопия рентгенологическое обследование толстой кишки с введением рентгеноконтрастного вещества; ректороманоскопия (визуальное обследование прямой кишки и части сигмовидной с помощью специального аппарата – эндоскопа); колоноскопия (обследование толстого кишечника с помощью эндоскопа). При проведении этих исследований обнаруживают патологический (ненормальный) кишечный ход, дефекты слизистой оболочки кишечника и их месторасположение. Ирригоскопия является более щадящим методом, так как в кишечник вводится только рентген контрастное вещество, а при проведении колоноскопии и ректороманоскопии в кишечник через задний проход вводят специальный аппарат (эндоскоп). Однако при последних двух исследованиях можно выполнить биопсию (взятие кусочка слизистой кишечника на исследование); компьютерная томография (КТ) – проводится для оценки состояния других органов брюшной полости (печени, поджелудочной железы, мочевого пузыря, почек, части неизмененного кишечника) и при подозрении на осложнения свища, для их выявления; ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза для оценки состояния, мочевого пузыря, кишечника, для установления признаков свищевого канала.

Лечение свища прямой кишки Консервативное (безоперационное) лечение свища возможно при его небольших размерах, при этом проводится процедура закрытия свища специализированным биологическим клеем(герметики на основе эфиров цианакриловой кислоты)(сульфакрилат). Хирургическое лечение свища прямой кишки является основным методом: проводится иссечение и ушивание свищевого канала в ходе операции. До и после проведения операции назначают прием антибактериальных препаратов (действующих на вредные микроорганизмы, размножающиеся в ране свища) и физиотерапевтические процедуры (для уменьшения риска развития осложнений).

Виды операций, применяющихся для радикального лечения свища прямой кишки: рассечение свищевого хода в просвет анального канала; операция Габриэля (фистулотомия); иссечение с последующим дренированием наружу; иссечение с последующим ушиванием наглухо; затягивание лигатурой; пластический метод. (предполагает после иссечения свищевого хода и удаления гнойных затёков отсечение слизисто-мышечного лоскута и перемещение его с целью закрытия фистулы).

Схематическое изображение основных этапов операции Габриэля (иссечение свища в просвет прямой кишки): а рассечение свищевого хода по желобоватому зонду; б стенки свища иссечены; в вид раны после иссечения; 1 кожа, 2 подкожная клетчатка, 3 слизистая оболочка прямой кишки, 4 желобоватый зонд.

Схематическое изображение основных этапов операции иссечения свища в просвет прямой кишки с ушиванием дна раны: а иссечение свищевого хода вместе с участком прилежащей кожи; б ушивание дна раны; в вид раны после иссечения свища (кожа и подкожная клетчатка не зашиты); 1 удаляемый участок кожи с подкожной клетчаткой и свищом; 2 желобоватый зонд; 3 ректальное зеркало; 4 зажим; 5 нити, проведённые через дно раны и волокна сфинктера; 6 сшитые мышцы сфинктера прямой кишки.

Схема проведения лигатуры: а через внутреннее отверстие свища; б через наружное отверстие свища (свищ в пределах кожи и подкожной клетчатки иссечён): 1 наружный сфинктер прямой кишки; 2 мышца, поднимающая задний проход; 3 проведение лигатуры с помощью зажима; 4 подкожная клетчатка; 5 ректальное зеркало, введённое в прямую кишку.

Схематическое изображение операции иссечения свища с ушиванием сфинктера: а рассечение свищевого хода в стенке прямой кишки; б свищ в стенке кишки иссечён; в наложены швы на рассечённую часть сфинктера прямой кишки; 1 наружный сфинктер прямой кишки, 2 мышца, поднимающая задний проход, 3 вид сфинктера после иссечения свища, 4 шов сфинктера.

Схематическое изображение операции иссечения свища с ушиванием его культи в промежностной ране (предложена А. Н. Рыжихом): а выделение свища; б отсечение свища у стенки прямой кишки; в ушивание культи свища; 1 коша, 2 подкожная жировая клетчатка, 3 свищ, 4 наружный сфинктер прямой кишки, 5 заднепроходное отверстие, 6 культя свища, 7 мышца, поднимающая задний проход.

Осложнения и последствия Интоксикация (самоотравление) организма. Образование рубцов (грубых шрамов) в области анального отверстия. Длительные запоры (длящиеся более 2-х недель). Рак прямой кишки (злокачественная быстропрогрессирующая, быстрорастущая опухоль). Рецидивы (возобновление симптомов заболевания) свищей.

Профилактика свища прямой кишки Рациональное и сбалансированное питание (употребление продуктов с высоким содержанием клетчатки (овощи, фрукты, зелень), отказ от жареной, копченой, слишком горячей и острой пищи, полуфабрикатов, еды всухомятку, « на бегу»). Исключение вредных привычек – алкоголя, курения. Своевременная профилактика и лечение заболеваний желудочно- кишечного тракта: запоров; парапроктита (воспаления подкожной жировой клетчатки, окружающей прямую кишку); гепатита (воспаления печени); гастрита (воспаления желудка); язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки (образования язв и дефектов различной глубины в желудке и 12-перстной кишке); панкреатита (воспаления поджелудочной железы); холецистита (воспаления желчного пузыря) и других. Умеренная физическая нагрузка. Ограничение психоэмоциональных нагрузок.

Источники Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. (ред.) Гастроэнтерология. Национальное руководство. – ГЭОТАР-Медиа. 754 с. Парфенов А.И. « Энтерология». – М.: Триада-Х, 202, 744 с. Сайт pryamoy-kishki //Ordodeus.ru

Благодарю за внимание