Подготовил студент 5 курса,11 десятка Сай Родион

ГЕМОТРАНСФУЗИООННЫЕ АЛЬТЕРНАТИВЫ Под гемотрансфузионными альтернативами следует понимать использование комплексного подхода к реализации методов сбережения крови больного, включающих в себя анестезиологические, хирургические и терапевтические компоненты как самостоятельно, так и в различном сочетании между собой, учитывая потребность каждого больного и возможность клиники, в которой он находится в данный момент.

1. Нефизиологичность (один из важнейших принципов медицины состоит в том, чтобы использовать хирургический метод лишь в таких случаях, когда терапевтические методы неприменимы или оказались неэффективными) 2. Неуклонное увеличение потребности в донорской крови. 3. Сушественное снижение возможности заготовки донорской крови и ограниченные сроки ее хранения. 4. Иммунная несовместимость (гемолитическая или иная иммунная реакция возникает на трансфузию любой крови, и её просто невозможно подобрать при данном состоянии иммунореактивной системы больного) 5. Отсутствие донорской крови 6. Отказ больных от гемотрансфузии

ТРАНСФУЗИОННЫЕ АЛЬТЕРНАТИВЫ Предоперационная оптимизация Аутогемотрансфузия Острая нормоволемическая гемодилюция Оптимизация эритропоэза (эритропоэтин 600 ЕД/кг 1 раз в неделю 2-3 раза) Трансфузионные альтернативные кровезаменители Адекватное анестезиологическое обеспечение Высокая хирургическая техника, распределение сложных операций на несколько этапов Поддержание нормальной температуры( подогрев растворов,T воздуха в операционной больше 27 c,согревание в послеоперационном периоде. Толерантность к гипоксии Операционное положение Биохимические макро тесты.

ПРИНЦИПЫ ФОРМИРОВАНИЯ ГЕМОТРАНСФУЗИОННЫХ АЛЬТЕРНАТИВ 1. Определение переносимости (толерантности) анемии у конкретного больного с определенной основой и сопутствующей патологией, определенной предоперационной кровопотери. 2. Предоперационная оптимизация эритромассы больного. 3. Сокращение кровопотери и возврат излившейся крови.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОПТИМИЗАЦИЯ Предоперационное состояние пациента должно быть оптимизированы, чтобы уменьшить риск интраоперационного кровотечения. Особое внимание следует уделить показателям крови (включая концентрацию гемоглобина, количество тромбоцитов и свертывания крови). Использование антикоагулянтов и антиагрегантов должно быть хорошо продуманно и где то возможно вообще отменено. Питания пациента должны быть оптимизированы с использованием дополнительного энтерального питания или парентерального питания, если это необходимо; и необходимо применение лекарственных средств для повышения образования красных клеток крови (например, железа, фолиевой кислоты, В12 и эритропоэтина) препаратов способствующих лучшему свёртыванию крови(витамин К)

АУТОГЕМОТРАНСФУЗИЯ (СБОР И РЕИНФУЗИИ СОБСТВЕННЫХ КРАСНЫХ КРОВЯНЫХ КЛЕТОК ПАЦИЕНТА) Эксфузию крови наиболее целесообразно проводить за 46 дней до операции Стимулирующее действие взятия крови на кроветворение. При таком способе заготовки крови объем ее не превышает 500 мл. При поэтапной заготовке крови, которую проводят при длительной подготовке к операции, возможно заготовить до 1000 мл за 15 дней и даже 1500 мл крови за 25 дней. При таком способе заготовки аутокрови у больного берут мл крови, а затем каждые 45 дней кровь больному возвращают, а берут на мл больше, Кровь сохраняет свои качества, так как срок хранения ее не превышает 45 дней.

ВИДЫ АУТОГЕМОТРАНСФУЗИИ 1. Предоперауионная аутологичной - это банковская красных клеток единиц от пациента до плановой операции. 2. Интраоперационная гемотрансфузия -это сбор и реинфузии крови пролито во время операции 3. Послеоперационный гемотрансфузия - используется в основном в ортопедических процедур, особенно после того, как колена или бедра замены и коррекции сколиоза. Кровь собирают из раневых дренажей, а затем либо фильтрованную или мыть в автоматизированной системе до реинфузии пациенту.

Пациенты с редкими группами крови или нескольких антител групп крови, где совместимы аллогенных (донора) в крови трудно получить. Пациенты с серьезными психическим риском из-за беспокойства по поводу воздействия донорской крови. Хирургия, где ожидаемая потеря крови> 20% от расчетного объема крови пациента. Плановое или экстренной хирургии у пациентов с факторами риска развития кровотечений (в том числе высокого риска кесарева сечения) или низкой предоперационной концентрации гемоглобина. Пациенты, которые не принимают переливание донорской крови, но готовы принять, и согласие на аутогемотрансфузию. Показания к проведению аутогемотрансфузии аутогемотрансфузии

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ АУТОГЕМОТРАНСФУЗИИ нарушение мозгового кровообращения; сердечная недостаточность II ст.; почечная недостаточность; печеночная недостаточность; дефицит массы тела более 10%; гипотония (систолическое АД менее 100 мм рт. ст.); содержание белка в крови менее 60 г/л; нарушения сознания вследствие психического заболевания;

ЭРИТРОПОЭТИН Это гормон, вырабатываемый в основном почками. Гипоксемия стимулирует производство эритропоэтина, в результате чего усиливается эритропоэз. Рекомбинантный эритропоэтин (рЭПО) был использован в течение 20-лет у пациентов с анемией, находящихся на диализе и в настоящее время одобрен для использования в аутологической крови и снижает потребность в гемотрансфузии у пациентов которые перенесли серьезные операции.

ЭМУЛЬСИЯ ПЕРФТОРАНА Фторуглеродные смеси давно привлекают внимание исследователей разных стран как транспортная среда для О2 и СО2. Перфторан способен растворить и донести в ткани до 60 об% О2 и вынести из них до 90 об% СО2 Это выше тех количеств, которые способна перенести нормальная кровь-, и потому перфторан для транспорта газов вполне пригоден, что и подтвердили клинические исследования. Надо полагать, что перфторан - это достойная альтернатива гемотрансфузии для острых ситуаций, когда надо поддерживать транспорт газов крови до тех пор, пока будет восстановлено количество и качество собственной крови больного. Перфторан инфузируется струйно и капельно в суммарной дозе до 80 мл/кг.

МЕРОПРИЯТИЯ ПО ОПТИМЕЗАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТ Управляемая гипотония Тщательная и своевременная коррекция операционного стресса Предпочтение регионарной анестезии Реинфузия крови из операционного поля с использованием аппаратов типа CellSaver Аутогемотрансфузия Острая нормоволемическая гемодилюция В послеоперационном периоде -адекватная аналгезия -нормализация гемостаза -продолжение реинфузии -рациональный лабораторный контроль с использованием микрометодов биохимических исследований

ГИПОТЕНЗИВНАЯ АНЕСТЕЗИЯ Исследования показали, 2-4 кратное снижение интраоперационной потери крови, если среднее артериальное давление (САД) снижается до 50 мм рт.ст. во время операции. Если МАР поддерживается на уровне 60 мм рт.ст., а не 50 мм ртутного столба, потери крови составляет около 40% больше. Таким образом, чем ниже давление снижается, тем меньше потери крови. Может быть достигнута несколькими методами: эпидуральной и региональной анестезией Достигается комбинацией вазодилатации и сердечной депрессией. Сосудорасширяющие действуют на обоих венозных и артериальных сосудов. Одним из преимуществ является то, что прирасшиоении кровеносных сосудов он поддерживает сердечный выброс.

ГИПЕРВОЛЕМИЧЕСКАЯ ГЕМОДИЛЮЦИЯ При предоперационной гиперволемической гемодилюции (ГГД) развивается разведение циркулирующей крови, для того чтобы при кровопотере во время операции терялось меньше эритроцитов на каждый миллилитр крови. В противоположность предоперационной нормоволемической гемодилюции (НГД) это происходит только посредством внутривенной инфузии коллоидных и солевых растворов без одновременного забора крови; таким образом наблюдается увеличение внутрисосудистого объема крови. Для ГГД могут быть использованы солевые или коллоидные растворы на основе декстрана, желатины или гидроксиэтил-крахмала (HES). При учете всех точек зрения (реология, фармакокинетика, переносимость и т. д.) лучшим средством для гемодилюции является на сегодняшний момент HES. Предоперационная ГГД проводится непосредственно перед или после введения в наркоз. В зависимости от исходного гематокрита пациента, его массы и предельного гематокрита можно перелить до 40 мл/кг коллоидного раствора. В этом проспективном, построенном по принципу случайного распределения, исследовании рассматривается влияние предоперационной ГГД при помощи 6% гидроксиэтил-крахмала 130/0,4 (6% HES 130/0,4 Volu-ven®).

ИНФУЗИЯ МОДИФИЦИРОВАННЫХ РАСТВОРОВ ГЕМОГЛОБИНА В течение многих лет, начиная с 1868 г., делаются попытки использовать модификации гемоглобина животных и человека, очищенного от стромы. Испытываемые сейчас препараты - перекрёстносвязанный, полимеризованный, конъюгированный и рекомбинантный гемоглобины изучаются в течение последних 5 лет пока в эксперименте, в том числе клиническом, но пока можно отметить лишь их безопасность при использовании необходимых количеств. О реальном применении растворов гемоглобина как искусственных переносчиков кислорода в повседневной клинической практике пока речь не идёт.

ИСКУССТВЕННАЯ КРОВЬ Отдельным направлением является развитие клеточной терапии путем трансплантации стволовых клеток, эмбриональных эндотелиальных клеток, эмбриональных клеток нервной ткани. Для создание таких клеток Японскими учеными был заменен гемоглобин на модифицированный белок альбумин и присоединён к нему фрагмент глобулина-гем. Таким образом он получил название гемальбумин. Гемглобулин имеет ряд свойств пред гемоглобином и эритроцитом, из-за значительно меньших размеров он способен доставлять кислород даже в закупоренные тромбом сосуды( инфаркт миокарда)