Механизмы нарушения деятельности сердца Препод: проф. Чибисов Сергей Михайлович Студент: Джозеф Маянга (Мл. 307) Страна: Танзания Российский Университет Дружбы Народов КАФЕДРА ОБЩЕЙ ПАТОЛОГИИ И ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ ФИЗИОЛОГИИ 2012

Нормальный ритм сердца. Нормальная (ритмичная) деятельность сердца наблюдается при сохранении всех свойств кардиомиоцитов. Св-ва кардиомиоцитов. 1-автоматия: способность ритмически возбуждаться и сокращаться под влиянием импульсов, возникающих в нем самом. 2-возбудимость: способность сердца приходить в состояние возбуждения и генерировать потенциалы действия под действием раздражителя. 3-проводимость: способность кардиомиоцитов проводить возбуждение. 4-сократимость: способность изменять свою форму и величину под действием раздражителя, а так же растягивающей силы. Аритмия возникает при наличии любого фактора, который может изменять хотя одно из свойств кардиомиоцитов.

Нормальный ритм обеспечивается автоматизмом синусового узла и называется синусовым. Сердечный ритм зарождается в синоатриальном (СА) узле. Первоначально возбуждение охватывает миокард правого предсердие и через незначительное время (до 20 ms) - левое предсердие. Охватив предсердия ритм начинает проводится на желудочки через атриовентрикулярный (AV) узел. По ножкам Гиса возбуждение проходит и вовлекает в сокращение правый и левый желудочек. Таким образом задается ритм сердечной деятельности и ритмичные сокращения перемещают кровь по системам большого и малого кругов кровообращения. Поэтому, аритмия понимается как нарушение синхронности в работе сердца и частоты сердечного ритма

Сердечные Аритмии – это нарушение чистотыб периодичности, и силы сердечных сокращений, в основе которых лежит патология основных свойств сердечной мышцы: Автоматизма, Возбудимости, Проводимости, и Сократимости. alioting.blogspot.com Нарушение Сердечного Ритма ( Аритмия)

Основные Пути Нарушения Деятельности Сердца Деятельность Сердца может быть нарушена Тремя путями: 1. Рефлекторный Путь Возникает если патогенный агент влияет на сердце через условный (приступы коронарной болезни) и безусловный рефлекс (при раздражении желудка – деятельности сердца) 2. Центрогенный Путь Патогенный агент влияет на сосудодвигательный центр. 3. Непосрественное Повреждение Сердца

1. Нарушения автоматизма –Номотопные (водитель ритма в синусовом узле) синусовая тахикардия (СТ) синусовая брадикардия (СБ) синусовая аритмия (СА) синдром слабости синусового узла (СССУ) –Гетеротопные (водитель ритма вне синусового узла) нижнепредсердный ритм атриовентрикулярный ритм идиовентрикулярный ритм 2. Аритмия при нарушении проводимости –Увеличение проводимости (WPW синдром) –Уменьшение проводимости (блокады: синоаурикулярная, внутрипредсердная, АВ, блокада ножек пучка Гисса) –Смешанные (трепетание/мерцание предсердий/желудочков) В зависимости от нарушенной функции сердца выделяют следующие группы аритмий:

3. Нарушения возбудимости Экстрасистолии –По источнику: предсердные, атриовентрикулярные, желудочковые –По количеству источников: монотопные, политопные –По времени возникновения: ранние, интерполированные, поздние –По частоте: единичные (до 5 в минуту), множественные (более 5 в минуту), парные, групповые –По упорядоченности: неупорядоченные, аллоритмии (бигеминия, тригеминия, квадригеминия) Пароксизмальные тахикардии (предсердная, АВ, желудочковая) 4. Нарушения Сократимости.

Нарушение автоматизма 1. Синусовая тахикардия учащение частоты сердечных сокращений до в минуту при сохранении правильного синусового ритма. Диагностическое и прогностическое значение синусовой тахикардии определяется конкретной ситуацией, при которой она возникает. Так, синусовая тахикардия является нормальным ответом сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку, психоэмоциональный стресс, употребление крепкого кофе и т. п. В этих случаях синусовая тахикардия носит временный характер и, как правило, не сопровождается неприятными ощущениями. Восстановление нормальной частоты сердечных сокращений происходит вскоре после прекращения действия факторов, вызывающих тахикардию. Клиническое значение имеет синусовая тахикардия, сохраняющаяся в покое. Нередко она сопровождается неприятными ощущениями «сердцебиения», чувством нехватки воздуха, хотя некоторые больные могут не замечать увеличения ЧСС. Причинами такой тахикардии могут быть как экстракардиальные факторы, так и собственно заболевания сердца.

К числу экстракардиальных факторов, вызывающих синусовую тахикардию, относятся: гипертиреоз;лихорадка;острая сосудистая недостаточность;дыхательная недостаточность;анемии; применение некоторых лекарственных препаратов (симпатомиметиков, эуфиллина, кофеина, периферических вазодилататоров, блокаторов медленных кальциевых каналов и т. д.). Интракардиальные факторы. Возникновение синусовой тахикардии у больных с заболеваниями сердца в большинстве случаев (хотя и не всегда) свидетельствует о наличии сердечной недостаточности или дисфункции левого желудочка. В этих случаях прогностическое значение синусовой тахикардии может быть достаточно серьезным, поскольку она отражает реакцию сердечно- сосудистой системы на снижение фракции выброса или клинически значимые нарушения внутрисердечной гемодинамики. Наиболее частыми причинами интракардиальной формы синусовой тахикардии являются:хроническая сердечная недостаточность;инфаркт миокарда;тяжелый приступ стенокардии у больных ИБС;острый миокардит;кардиомиопатии.

Диагностика при Синусовой тахикардии: 1) ритм синусовый (зубцы P перед каждым комплексом QRS) 2) ритм правильный (интервалы RR отличаются <10 %) 3) ЧСС >возрастной нормы

2. Синусовая брадикардия это урежение ЧСС меньше 60 в минуту при сохранении правильного синусового ритма. Синусовая брадикардия обусловлена понижением автоматизма синоатриального узла. У здоровых людей синусовая брадикардия обычно свидетельствует о хорошей тренированности сердечно-сосудистой системы и часто встречается у спортсменов. Причинами экстракардиальной формы синусовой брадикардии, обусловленной токсическими воздействиями на синоатриальный узел или преобладанием активности парасимпатической нервной системы (вагусные воздействия), являются: гипотиреоз; повышение внутричерепного давления; передозировка лекарственных средств (β-адреноблокаторов,сердечных гликозидов, верапамила и др.); некоторые инфекции (вирусный гепатит, грипп, брюшной тиф, сепсис);гиперкальциемия или выраженная гиперкалиемия;метаболический алкалоз; обтурационная желтуха;гипотермия и др.вирусный гепатит грипп брюшной тиф сепсис Интракардиальная форма синусовой брадикардии возникает при органическом или функциональном повреждении синоатриального узла и встречается при инфаркте миокарда, атеросклеротическом и постинфарктном кардиосклерозе и других заболеваниях сердца.

3. Синусовая аритмия ( дыхательная аритмия) это нарушение сердечного ритма, при котором периоды учашения сердечного ритма чередуются с его урежением. Дыхательная аритмия наблюдается у новорожденных и детей раннего детского возраста, а также у взрослых людей во время сна. Это связано с тем, что во время выдоха повышается тонус блуждающего нерва, в связи с поступлением соответствующей импульсации от легочной ткани, а во время вдоха он снижается. Однако у взрослых людей с развитой системой регуляции вегетативных функций за счет центральных механизмов, это различие в частоте нивелируется и проявляется лишь во время сна, когда регуляторные механизмы в определенной степени заторможены.

Диагностика при Синусовой брадикардии: 1) ритм синусовый (зубцы P перед каждым комплексом QRS) 2) ритм правильный (интервалы RR отличаются <10 %) 3) ЧСС <возрастной нормы

4. Узловой Ритм Это состояние, когда либо резко подавлена ритмическая активность синоаурикулярной области, либо генерируемые в ней импульсы не проходят через к атриовентрикулярному узлу, и роль водителья ритма последний берет на себя. Степень возникновения брадикардия зависит от того, какая часть атриовентрикулярного узла (верхняя, средняя или нижняя) становиться генератором импульсов: Чем ниже генерируются импульсы, тем реже их частота. При переходе сердца на узловой ритм приводит к нарушению внутрисердечной гемодинамики ( происходит так называемой закупорки предсердий) Это явление возникает потому что при локаой области локализации водителя ритма в атриовентрикулярной области (особенно в ее верх. Части) импульс одновременно распространяется и вниз (в желудочки), и вверх (на предсердия), что может привести к одновременному сокращению этих двух отделов сердца.

5. Идиовентрикулярный Ритм Это состояние возникает при невозможности для импульса, в силу тех или иных причин, пройти через атриовентрикулярную область, причем сам атриовентрикулярный узел не генерирует (при инфаркте, интоксикация или повреждение АВ области) Поскольку частота самовозбуждения желудочковых центров является гораздо меньшей, чем у атриовентрикулярного узла, может возникать явление закупорки предсердий. При стойком идиовентрикулярном ритме единственным эффектым лечебным мероприятием является имплантация электростимулятор.

Аритмия при нарушении проводимости 1. Увеличение проводимости (WPW синдром) Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW-синдром) врождённая аномалия строения сердца. Наиболее частый синдром преждевременного возбуждения желудочков (его наблюдают у 0,1 0,3 % населения в общей популяции ), возникающий при наличии дополнительного пучка Кента. Большинство людей при этом не имеют признаков заболевания сердца. У мужчин синдром обнаруживают чаще, чем у женщин. Пучок Кента аномальный пучок между левым предсердием и одним из желудочков. Этот пучок играет важную роль в патогенезе синдрома WPW. Более быстрое распространение импульса через этот дополнительный проводящий путь приводит к: –укорочению интервала P R (P Q); – более раннему возбуждению части желудочков возникает волна Δ, обуславливающая расширение комплекса QRS.

Более чем в 50 % случаев возникают пароксизмальные тахиаритмии: наджелудочковые реципрокные, фибрилляция предсердий, трепетание предсердий. Довольно часто синдром возникает при заболеваниях сердца гипертрофической кардиомиопатии, пролапсе митрального клапана. Явный синдром имеет ряд типичных ЭКГ-признаков: Короткий интервал P R (P Q) менее 0,12 с. Волна Δ. Её появление связано со «сливным» сокращением желудочков (возбуждение желудочков сначала через дополнительный проводящий путь, а затем через AB-соединение). При быстром проведении через AB-соединение волна Δ имеет больший размер. При наличии AB-блокады желудочковый комплекс полностью состоит из волны Δ, так как возбуждение на желудочки передается только через дополнительный путь. Расширение комплекса QRS более 0,1 с за счет волны Δ. Клиническая Картина Синдром Вольфа- Паркинсона-Уайта (WPW-синдром)

Тахиаритмии: ортодромная и антидромная наджелудочковые тахикардии, фибрилляция и трепетание предсердий. Тахиаритмии возникают обычно после наджелудочковой экстрасистолы. Синдром WPW может протекать скрыто (скрытый синдром обычно диагностируют с помощью электрофизиологического исследования). У части больных может не выявляться клинических проявлений. Основное проявление синдрома аритмиию

Блокада в продядщей системе может возникать в любом месте на его протяжении. Различаются- поперечная блокада (AV –блокада-1,2, и 3-ей степени). -продольная блокада ( блокада одной из ножек пучка гиса) AV-block локада пучка гиса cardioschool.ru 2. Уменьшение проводимости (блокады: синоаурикулярная, внутрипредсердная, АВ, блокада ножек пучка Гисса)

1. При AV-блокаде 1-ой степени- происходит замедление проведении импульса через АV-узел, на ЭКГ наблюдается тенденция к удлинению интервала PQ без выпадения комплекса QRS. 2. При AV- блокаде 2-ой степени наблюдаестя периодическое выпадение комплекса QRS. Выделяются 4 типа AV-блокады II степени. а. Частичная Av блокада II степени с периодами Венкебаха ( первый тип Мебитца). б. Частичная блокала II степени 2 типа (второй тип Мебитца). в. Частичная блокада II степени 2:1. г. Прогрессирующая AV-блокада. 3. При AV- блокале 3-ей степени наблюдаестя польная АВ- блока, предсердия и желудочки сокращаются в разной частоте. ЭКГ при AV-блокадах

ЭКГ при AV-блокадах. mykentuckyheart.com

3. Смешанные (трепетание/мерцание предсердий/желудочков Мерцательная аритмия (сокращения сердца, чаще всего неправильные, беспорядочные, от 50 до 480 ударов в минуту). Трепетание желудочков частое ( в 1 мин) ритмичное сокращение желудочков, обусловленное устойчивым круговым движением локализованного в них импульса. Трепетание обычно быстро переходит в фибрилляцию желудочков. Фибрилляция желудочков характеризуется хаотичным сокращением волокон миокарда счастотой в 1 мин, отсутствие координированного сокращения желудочков, по существу, остановкой сердца с выключением жизненных функций организма. Она, как правило, выступает осложнением обширного трансмурального инфаркта миокарда. Принято различать первичную, вторичную и позднюю фибрилляцию желудочков (ФЖ). Первичная ФЖ развивается в первые часов инфаркта миокарда (до появления левожелудочковой недостаточности и других осложнений) и отражает электрическую нестабильность миокарда, обусловленную острой ишемией.

Первичная ФЖ является основной причиной внезапной смерти у больных инфарктом миокарда. 60 % всех эпизодов первичной ФЖ развивается в первые 4 часа, а 80 % в течение 12 ч от начала инфаркта миокарда. Вторичная ФЖ развивается на фоне левожелудочковой недостаточности кровообращения и кардиогенного шока у больных инфарктом миокарда. Поздняя ФЖ возникает позже 48 ч от начала инфаркта, обычно на 2-6 неделе заболевания. Она чаще развивается у больных инфарктом миокарда передней стенки. Смертность от поздней ФЖ составляет %.

Фибрилляция желудочков всегда наступает внезапно. Через 3-5 с после начала фибрилляции появляется головокружение, слабость, через с больной теряет сознание, через 40 с развиваются характерные судороги однократное тоническое сокращение скелетных мышц. Одновременно, как правило, наблюдается непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Через с начинают расширяться зрачки и достигают максимального размера через 1,5 мин. Максимальное расширение зрачков указывает на то, что прошла половина времени, в течение которого возможно восстановление клеток головного мозга. Шумное (хрипящее), частое дыхание постепенно урежается и прекращается на 2 мин (Клиническая смерть).

Нарушения возбудимости 1. Экстрасистолия Внеочередное сокрашение сердца, возникающее в результате генерации добавочного импульса в номотропном очаге самовозбуждения или в результате возникновения в миокарде эктопического (гетеротропого) очага самовозбуждения, расположенного вне областеюй нормотропных водителей ритма. После экстрасистолического сокращение возникает так называемая Компенсаторная Пауза. bse.sci-lib.com

2. Пароксизмальная Тахикардия В большинстве случаев это внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающийся приступ учащенных желудочковых сокращений до сокращений в минуту, обычно при сохранении правильного регулярного сердечного ритма. Практически во всех случаях желудочковая тахикардия возникает у лиц с кардиальной патологией (инфаркт миокарда, постинфарктная аневризма сердца, дилатационная и гипертрофическая кардиомиопатия, пороки сердца). Чаще всего (около 85 %) желудочковая тахикардия развивается у больных ишемической болезнью сердца, причем у мужчин в 2 раза чаще, чем у женщин. Только в 2 % случаев приступы регистрируется у пациентов, не имеющих достоверных клинических и инструментальных признаков органического поражения сердца («идиопатическая» форма желудочковой тахикардии).

Пароксизмальная желудочковая тахикардия очень часто вызывает гемодинамические нарушения (артериальную гипотонию, потерю сознания), ишемию миокарда. Высокая частота сердечных сокращений, отсутствие предсердной «подкачки», нарушение нормальной последовательности возбуждения желудочков основные факторы, приводящие к снижению сердечного выброса. В большинстве случаев фибрилляция желудочков начинается именно с желудочковой тахикардии.

Нарушение Сократимости Сократимость миокарда ( способность осуществлять выброс крови) нарушается при любом глубоком повреждении сердечной мышцы. Выделяют одну нозологическую форму артимии при нарушении сократимости миокарда - Альтернируюший пульс (pulsus alternans) Альтернируюший пульс возникает при интоксикациях (напр. При дифтерииной интоксикации) когда происходит диффузное поражение миокарда, и проявляется в периодическом чередовании механически польноценных и не польноценных сердечных сокращений. В чистом виде нарушения автоматизма, возбудимости, проводимости и сократимости встречаются редко, они в той или иной степени сочетаются друг с другом.

Спасибо за Внимание