ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРОФЕССОР СУЛЕЙМЕНОВА РАУШАН НУРГАЛИЕВНА

Некоторые сведения из анатомии и физиологии, которые необходимо помнить при диагностике заболеваний органов дыхания Органы дыхания включают воздухоносные пути, паренхиму легких, плевру, кровеносные и лимфатические сосуды. Нервы при лучевом исследовании невозможно увидеть.

ВОЗДУХОНОСНЫЕ ПУТИ Верхние воздухоносные пути – полость носа, носоглотка, ротовая часть глотки. Функция – воздухопроводящая. Нижние воздухоносные пути – гортань, трахея, вне- и внутрилегочные бронхи. Функция – барьерно-очистительная, метаболическая, фильтрационная, нейроэндокринная, иммунологическая, депонирование крови, водообменная.

Дыхательные система человека Верхние дыхательные пути и нижние дыхательные пути

СТРОЕНИЕ ПАРЕНХИМЫ ЛЕГКОГО Анатомо – функциональная единица легочной ткани – ацинус (первичная долька). Более крупная структурно – функциональная единица легкого – долька (вторичная долька). ДОЛЬКА ИМЕЕТ ВИД ЛОПАСТИ.

ВТОРИЧНАЯ ЛЕГОЧНАЯ ДОЛЬКА 1 – дольковый терминальный бронх 2 – ветвь терминального бронха 3 – альвеолярный ход 4 – дольковая артерия 5 – междольковая перегородка 6 – внутренняя вена 7 – лимфатический ствол вокруг дольки

Строение легких Легкие состоят долей. В правом легком три доли, в левом – две доли. Доли делят на сегменты. В правом легком 10 сегментов, в левом легком 9 сегментов. Самой маленькой структурно- функциональной единицей легочной ткани является ацинус. Более крупной единицей является долька. Размер дольки – мм.

Сегментарное строение легких (вид спереди и сзади)

Сегментарное строение легких (латеральная и медиальная поверхность)

ТРАХЕОБРОНХИАЛЬНОЕ ДЕРЕВО ТРАХЕЯ НАЧИНАЕТСЯ ОТ С6-С7 ПОЗВОНКА. ДЛИНА ТРАХЕИ см до угла бифуркации. Угол бифуркации - на уровне Th 4 - м Th 6. Диаметр трахеи у женщин – 22 мм, у мужчин – 26 см. Угол бифуркации у детей – , у взрослых – Отхождение бронхов (бифуркация) симметричное у детей и подростков до 15 лет, затем правый бронх располагается более вертикально, чем левый. Увеличение угла бифуркации более чем на 90 0 является признаком наличия объемного образования, которое раздвигает главные бронхи и смещает их вверх.

Строение бронхиального дерева В легких главные бронхи ветвятся, как правило, дихотомически на главные, долевые, сегментарные, суп сегментарные и далее на более мелкие генерации вплоть до терминальных бронхиол, которые переходят в респираторные бронхиолы 1-го порядка.

Бронхиальное дерево Долевые бронхи и альвеолы. Аксиальное сечение грудной клетки н уровне сердца

СТРОЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОГО ДЕРЕВА И ПАРЕНХИМЫ ЛЕГКОГО

Структурная организация воздухоносных путей и альвеолярного отдела легких человека Воздухоносные пути – трахея, бронхи, мелкие бронхи, включая терминальные бронхиолы (ТБ). Переходные и респираторные зоны – респираторные бронхиолы (РБ), альвеолярные ходы (АХ), альвеолярные мешочки (АМ).

СТРОЕНИЕ ВТОРИЧНОЙ ДОЛЬКИ

Строение сосудистой системы легких Сосуды легких представлены артериями и венами большого и малого круга кровообращения. В легких имеется 4 группы сосудов: А) 1. бронхиальная артерия и ее ветви; 2. бронхиальная вена и ее ветви (большой круг кровообращения); Б) 3. легочная артерия и ее ветви; 4. легочные вены (малый круг кровообращения). Сосуды большого круга осуществляют питание структур легких. Сосуды малого круга осуществляют газообмен.

Лимфатическая система легких В легких различают поверхностную и глубокую лимфатическую сеть. Поверхностная сеть лежит в висцеральной плевре и в наиболее периферических субплевральных отделах долей легкого. Глубокая сеть располагается в толще легочных долек, окутывает внутридольковые бронхи, сосуды. Элементы этой сети находятся в стенках бронхов и в междольковых перегородках. По выходу из долек лимфатические сосуды образую более крупные коллекторы по ходу бронхов и сосудов легких. Коллекторы направляются к корню легкого.

Лимфатическая система легких глубокая поверхностная

Схема лимфатических узлов средостения по В.А.Сукенникову 1. Паратрахеальные узлы; 2. Трахеобронхиальные узлы; 3. Бифуркационные узлы; 4. Бронхопульмональные узлы; 5. Ветви легочной артерии; 6. Легочная вена.

Соединительная ткань Соединительная ткань – опорный каркас легких, включает волокнистый компонент и клетки. Клетки продуцируют материал для построения волокон. Основа волокон – коллаген. Коллагеновые волокна состоят из фибрилл. Фибриллы сцементированы протеогликанами и гликопротеинами. Коллагеновые волокна обеспечивают прочность легочной ткани. Эластические волокна обеспечивают растяжимость и сократимость легочной ткани. Клеток у человека и млекопитающих около 40 видов. Клеточную защиту обеспечивают альвеолярные макрофаги.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ МАКРОФАГОВ: Удаление чужеродных частиц из легкого; Уничтожение микроорганизмов; Подготовка клеток для иммунного ответа; Противоопухолевый «надзор»; Синтез и секреция регуляторных цитокининовов (интерлейкина и др.); Модуляция нормальной функции легких; Участив утилизации избытка сурфактанта; Пополнение и активация других клеток воспаления; Репарация легочной паренхимы.

Интерстициальный легочный компонент: 1. Аксиальный – соединительнотканные обложки вокруг сосудов и бронхов; 2. Междольковые перегородки, которые разделяют вторичные легочные дольки и содержат лимфатические сосуды и ветви легочных вен; 3. Субплевральное пространство – продолжение междольковой перегородки до висцеральной плевры; 4. Стенки альвеол.

Интерстициальный легочный компонент: На рентгенограмме это видно следующим образом: Аксиальный – перибронхиальные утолщения; Междольковые перегородки – линии Керли Субплевральное пространство – утолщение междольковых щелей; Стенки альвеол – прикорневой «туман».

Лучевые методы исследования органов грудной полости Основные методы исследования (первого выбора) Рентгенография Рентгеноскопия (просвечивание) Флюорография Методы второго выбора (дополнительные) Линейная томография КТ По специальным показаниям УЗИ МРТ Радионуклидная сцинтиграфия КТ-ангиография МР-ангиография Бронхография Ангиопульмонография Ангиография бронхиальных артерий

Рентгенография

РЕНТГЕНОГРАММА ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ В ПРЯМОЙ ПРОЕКЦИИ

РЕНТГЕНОГРАММА ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ В ПРАВОЙ БОКОВОЙ ПРОЕКЦИИ

Линейная томография

Линейная томография на уровне срединной фронтальной плоскости 1 – трахея 2 – правый главный бронх 3 – левый главный бронх 4 - верхнедолевой бронх 5 – нижний промежуточный бронх 6 – нижнедолевой бронх справа 7 – верхнедолевой бронх слева

Компьютерная томография легких 92% объема нормальных легких составляет воздух, 8% - мягкие ткани и кровь в капиллярах, по этому коэффициент абсорбции рентгеновского излучения в легких составляет от -650 до -850 единиц Хаунсфилда (в среднем -750 Hu). Глаз человека может различать не более 40 оттенков серого цвета, по этому при КТ легких используют «окна» для изучения тех или иных тканей. Легочная паренхима хорошо выявляется при ширине окна 800Hu, органы средостения – при ширине 400Hu.

Компьютерная томография легких При четко сформулированной задаче исследования сразу выделяют нужные слои для исследования. Стандартные слои для исследования органов грудной клетки: 1. верхушки легких; 2. рукоятка грудины; 3. дуга аорты; 4. аортолегочное окно; 5. бифуркация трахеи; 6. правая легочная артерия; 7. левое предсердие; 8. срединное сечение сердца; 9.диафрагма; 10. ножки диафрагмы.

Компьютерная томография легких Справа - плевральное окно Слева – легочное окно

Проекция сегментов на сканах КТ

Центральные бронхи на КТ сканах BR -- правый главный бронх BL – левый главный бронх BU1 – правый верхнедолевой бронх BU2 - левый верхнедолевой бронх B1-4 – сегментарные бронхи

Бронхография

Показания к бронхографии: подозрение на бронхоэктазы при недостаточно ясной картине на рентгенограммах и бронхограммах; необходимость точно определить долевое и сегментарное распределение бронхоэктазов ; необъяснимое кровохарканье; подозрение на аномалию бронхов; подозрение на бронхоплевральный свищ; установление объема поражения при нагноительных поражениях и после травм, в отдельных случаях при уточнении характера бронхостеноза (например при раке легкого).

Бронхография

АНГИОПУЛЬМОНОГРАФИЯ Ангиопульмонография – контрастное исследование сосудов малого круга кровообращения. Показания: подозрение на тромбоэмболию легочных артерий. Противопоказания для ангиографии: острые воспалительные заболевания, острые психические заболевания, повышенная чувствительность к йоду; очень тяжелое состояние больного (за исключением тромбоэмболии).

АРТЕРИАЛЬНАЯ ФАЗА АНГИОПУЛЬМОГРАФИИ

ВЕНОЗНАЯ ФАЗА АНГИОПУЛЬМОГРАФИИ

КТ скан на уровне крупных сосудов, контрастное вещество в верхней полой вене (1), восходящей (7) и нисходящей (8) аорте, легочном стволе (9), в левой нижнедолевой легочной артерии тромб (51)

Бронхиальная артериография Бронхиальная артериография – контрастное исследование бронхиальных артерий (большой круг кровообращения). Показание: кровохарканье или легочное кровотечения при неустановленной причине.

Рентгенологические симптомы заболеваний органов дыхания Рентгенологические симптомы заболеваний легких на рентгенограмме – тень и просветление. Тень – это повышение оптической плотности почернения пленки. Глаз человека способен различать не более 40 оттенков серого цвета. В среднем человек способен различить только 16 – 20 оттенков серого цвета. Под затемнением понимают появление дополнительной тени на фоне легких. Под просветлением понимают появление необычно светлого участка в легком.

Характеристика тени Положение Число Форма Размер Интенсивность Рисунок Контуры структура

ЗАПОМНИТЕ! ПРИ ИССЛЕДОВАНИИ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ ВЫ ОБЯЗАНЫ ИЗУЧИТЬ ГРУДНУЮ СТЕНКУ – КОСТНЫЙ СКЕЛЕТ, МЫЩЦЫ И ВСЕ ВИДИМЫЕ МЯГКИЕ ТКАНИ; ВОЗДУХОПРОВОДЯЩУЮ СИСТЕМУ – ГОРТАНЬ, ТРАХЕЮ И БРОНХИАЛЬНОЕ ДЕРЕВО; ЛЕГОЧНУЮ ТКАНЬ ПЛЕВРУ; СРЕДОСТЕНИЕ – СОСУДЫ, СЕРДЦЕ, ЛИМФОУЗЛЫ, ВИЛОЧКОВУЮ ЖЕЛЕЗУ, ЩИТОВИДНУЮ ЖЕЛЕЗУ.

КОСТНЫЕ СТРУКТУРЫ ПРЯМАЯ ПРОЕКЦИЯ

КОСТНЫЕ СТРУКТУРЫ БОКОВАЯ ПРОЕКЦИЯ

ПРИНЦИПЫ ДЕЛЕНИЯ ЛЕГКОГО В – верхушка ВО – верхний отдел СО – средний отдел НО – нижний отдел

ПРИНЦИПЫ ДЕЛЕНИЯ ЛЕГКОГО темный цвет – прикорневая зона; темно-серый – центральная зона; светло-серый – периферическая зона.

ПРОЕКЦИИ МЕЖДОЛЕВЫХ ЩЕЛЕЙ В БОКОВОЙ ПРОЕКЦИИ

ПРОЕКЦИИ БРОНХОВ В БОКОВОЙ ПРОЕЦИИ

СРЕДОСТЕНИЕ И СОСУДЫ ЛЕГКИХ вид спереди и вид сзади

СХЕМА КОРНЯ ЛЕГКОГО 9 – ЛА, 10 – ЛВ, 6 – А, 14 - ТРАХЕЯ

ИЗМЕРЕНИЕ ДИАМЕТРА НИЖНЕДОЛЕВОЙ АРТЕРИИ

СХЕМА НАПРАВЛЕНИЯ ХОДА СОСУДОВ В БОКОВОЙ ПРОЕКЦИИ 53 – ПЛЕЧЕГОЛОВНЫЕ ВЕНЫ 58 –ПЛЕЧЕГОЛОВНОЙ СТВОЛ 9 а – ПЛА 9 б – ЛЛА 10 а - артерии нижнего отдела легкого располагаются позади вен. 10 б – слияние вен

СХЕМА РЕНТГЕНОГРАММЫ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ В ПРЯМОЙ ПРОЕКЦИИ 1 – верхняя полая вена 2 – правое предсердие 3 а – ушко левого предсердия 5 – левый желудочек 6 – аорта 9 – легочные артерии 10 – венозные стволы 14 б - левый главный бронх 15 – непарная вена 17 – диафрагма 18 – газовый пузырь желудка 20 – молочные железы

РЕНТГЕНОГРАММА ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ В ПРЯМОЙ ПРОЕКЦИИ

СХЕМА РЕНТГЕНОГРАММЫ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ В ЛЕВОЙ БОКОВОЙ ПРОЕКЦИИ 3 – ЛП 4 – ПЖ 5 – ЛЖ 6- дуга А 7 – восходящая А 8 – нисходящая А 12 – загрудинное пространство 13 – ретрокардиальное пространство 60 и 61 – правый и левый синусы

РЕНТГЕНОГРАММА ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ В ЛЕВОЙ БОКОВОЙ ПРОЕКЦИИ

ГРУДНАЯ КЛЕТКА МЯГКИЕ ТКАНИ И КОСТНЫЕ СТРУКТУРЫ 1. АСИММЕТРИЯ ПРОЗРАЧНОСТИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ 2. ЗАТЕМНЕНИЯ И ОБЫЗВЕСТВЛЕНИЯ В МЯГКИХ ТКАНЯХ 3. ПРОСВЕТЛЕНИЯ В МЯГКИХ ТКАНЯХ 4. ДЕФОРМАЦИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ 5. АНОМАЛИИ КОСТНЫХ СТРУКТУР 6. ТРАВМЫ КОСТНЫХ СТРУКТУР 7.ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ КОСТНЫХ СТРУКТУР 8. ДЕСТРУКТИВНЫЕ ПРОЦЕССЫ В КОСТНЫХ ТКАНЯХ

ПНЕВМОТОРАКС ГАЗ В МЯГКИХ ТКАНЯХ

ПНЕВМОМЕДИАСТИНУМ НА КТ

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ПНЕВМОМЕДИАСТИНУМА 1. ЭМФИЗЕМА МЯГКИХ ТКАНЕЙ ШЕИ 2. ПРОСВЕТЛЕНИЯ ПО КОНТУРУ СЕРДЦА, АОРТЫ И ДРУГИХ СТРУКТУР, ОГРАНИЧЕННОЙ ПЛЕВРОЙ 3. СУБКАРДИАЛЬНОЕ ИЛИ РЕТРОКАРДИАЛЬНОЕ СКОПЛЕНИЕ ВОЗДУХА, ЧЕТКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ ДИАФРАГМЫ 4. ВИЛОЧКОВАЯ ЖЕЛЕЗА У ДЕТЕЙ ВИДНА В ВИДЕ «ТРЕУГОЛЬНОГО ПАРУСА» 5. ПНЕВМОТОРАКС 6. ПНЕВМОПЕРИКАРД 7. ВОЗДУХ ВОКРУГ СТВОЛА ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ В БОКОВОЙ ПОЕКЦИИ

ШЕЙНОЕ РЕБРО НА ПРЯМОЙ РЕНТГЕНОГРАММЕ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

НЕЗАРАЩЕНИЕ ЗАДНЕЙ ДУГИ ШЕЙНЫХ ПОЗВОНКОВ

ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА