Антикоагулянт ы фармакологическая группа препаратов, влияющих на процессы тромбообразования.

1. Антикоагулянты прямого действия(вещества, влияющие на факторы свер­ тывания непосредственно в крови) Гепарин Фраксипарин Эноксапарин Лепирудин низкомолекулярные гепарины фрак- сипарин (нандропарин кальций)

Антикоагулянты прямого действия угнетают синтез тромбина, тормозят образование фибрина из фибриногена в крови.

2. Антикоагулянты непрямого действия(вещества, угнетающие синтез факто­ ров свертывания крови протромбина и др. в печени) а) производные 4- окси кумарина неодикумарин, синкумар, варфарин; б) производное индандиона фенилин

Антикоагу лянты непрямого действия угнетают процессы образован ия в печени факторов свертывания крови.

Производный 4- окси кумарина и индандиона условно обозначают антагонис­ тами витамина К.

Принцип их действия заключается в том, что они ингибируют редуктазу эпоксида витамина К и препятствуют восстановлению К^- эпоксида в активную форму витамина К, что блокирует синтез факторов II, V II, IX, X (см. рис. 19.3). Таким образом, они угнетают в печени зависимый от витамина К синтез протромбина, а также проконвертина и ряда других факторов (содержа­ ние этих факторов в крови понижается).

Вводится в основном внутрь, хотя имеются препараты и для внутривенных инъекций, Хорошо всасывается из пищеварительного тракта. Биодоступность около 100%. Для достижения максимального эффекта требуется около 4 сут. До 97% препара­ та связывается с белками плазмы крови. Большая часть метаболизируется в пече­ ни. Антикоагулянтной активностью метаболиты практически не обладают. Выводятся варфарин и метаболиты преимущественно почками (~ 92%). Вос­ становление свертываемости крови после прекращения введения препарата про­ исходит примерно через 4 дня.

Лечение и профилактика тромбозов и эмболий кровеносных сосудов, в том числе острый тромбоз вен и эмболия легочной артерии, профилактика и лечение послеоперационных тромбозов, повторный инфаркт миокарда, при протезировании сосудов и клапанов сердца, профилактика тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий, рецидивирующий тромбоз, тромбоз периферических, коронарных и мозговых артерий, преходящие ишемические атаки и инсульты для вторичной профилактики тромбоза и тромбоэмболии после инфаркта миокарда и при мерцании предсердий.

Дозировка : Назначается 1 раз в сутки, желательно в одно и тоже время. Продолжительность лечения определяется врачом в соответствии с показаниями к применению.

Терапевтические уровни МНО При наличии механических сердечных клапанов и при остром инфаркте миокарда с осложнениями добиваются противосвертывающего эффекта при МНО 2,5-3,5.

Для профилактики и лечения венозного тромбоза и эмболии легочной артерии, фибрилляции предсердий (не ассоциированной с клапанными пороками), тяжелой дилатационной кардиомиопатии, осложненных пороках сердца и при наличии бипротезированных клапанов сердца добиваются умеренного противосвертывающего эффекта при МНО в диапазоне 2,0 – 3,0.

Пациенты, которые ранее не принимали варфарин: Начальная доза составляет 5 мг/сут (2 таб. в день) в течение первых 4-х дней. На 5-ый день лечения определяется МНО и, в соответствии с этим показателем, назначается поддерживающая доза препарата. Обычно поддерживающая доза препарата составляет 2,5 – 7,5 мг/день (1 – 3 таблетки в день). Пациенты, которые ранее принимали варфарин: Рекомендуемая начальная доза составляет двойную дозу установленной ранее поддерживающей дозы препарата и назначается лечение в течение первых 2-х дней. Затем лечение продолжают с помощью установленной поддерживающей дозы. На 5-й день лечения проводят контроль МНО и коррекцию дозы в соответствии с этим показателем.

Диета. Здесь основное значение имеет поступление витамина К с пищей. Витамин К в большом количестве содержится в продуктах растительного происхождения: все виды капусты, зеленый чай, шпинат, укроп, растительные масла, бобовые и пр. Повышение доли этих продуктов в рационе может ослаблять действие варфарина и потребовать коррекции дозы. Алкоголь. Значительное одномоментное поступление алкоголя усиливает действие варфарина

Усиливают действие варфарина: нестероидные противовоспалительные средства (диклофенак, ибупрофен, аспирин ); антибиотики (тетрациклин, метронидазол, цефалоспорины, эритромицин и др.); антиаритмики: хинидин, амиодарон; блокаторы протонной помпы (омепразол, пантопразол и пр.). Снижают эффект варфарина: антациды (альмагель, сукральфат и т.п.); седативные средства; цитостатики. БАДы и растительные препараты также влияют на действие варфарина в ту или иную сторону.

При одновременном применении с антикоагулянтами и препаратами с антиагрегантной активностью повышается риск развития кровотечений. При одновременном применении с антихолинергическими средствами возможны нарушения памяти и внимания у пациентов пожилого возраста. При одновременном применении с ингибиторами микросомальных ферментов печени усиливается антикоагулянтное действие варфарина и повышается риск развития кровотечений. При одновременном применении с гипогликемическими средствами производными сульфонилмочевины возможно усиление их гипогликемического эффекта.

Контроль во время лечения, в частности тщательное мониторирование анализа крови МНО (Международное нормализованное отношение). Коагулограмму следует выполнять до начала лечения. Пожилые пациенты должны находиться под тщательным наблюдением, так как они имеют более высокий риск развития побочных эффектов. Риск кровотечений, особенно из желудочно-кишечного тракта, во время одновременного лечения НПВС и ацетилсалициловой кислотой.

Почечная недостаточность Пр отивопоказано в тяжелой степени, в остальных случаях необходимо снижение дозировки препарата и проведение тщательного мониторинга. Печеночная недостаточность Пр отивопоказано в тяжелой степени. В остальных случаях необходимо тщательное мониторирование показателей МНО.

Беременность Против опоказано в первый триместр и последние 4 недели беременности так как вызывает аномалии и гибель плода. В промежутке между этими периодами варфарин применяется только в случае крайней необходимости. Кормление грудью Выделяется с грудным молоком, но при приеме терапевтических доз не ожидается воздействия варфарина на ребенка, можно применять во время грудного вскармливания.

Бактериальныйэндокардит, злокачественная артериальная гипертензия, геморрагический инсульт, редкие наследственные нарушения – непереносимость галактозы, лактозная недостаточность или глюкозо-галактозная мальабсорбция, детский и подростковый возраст до 18 лет,прием продуктов/средств,содержащие зверобой продырявленный.

Повышенная чувствительность к компонентам препарата, острое кровотечение любой локализации, высокий риск кровотечений (включая пациентов с геморрагическими диатезами, варикозным расширением вен пищевода, артериальными аневризмами, после спинномозговой пункции, с язвенной болезнью, с обширными ранами (включая операционные), цереброваскулярными заболеваниями),

Часто: Носовые кровотечения, гемоптизис (кровохарканье), гематурия (кровь в моче), кровотечение из десен, кровоподтеки на коже, вагинальное кровотечение, субконъюнктивальное кровотечение, кровотечение из прямой кишки и других отделов ЖКТ, кровоизлияние в мозг, продолжительное или обильное кровотечение после травм или операций. Реже : рвота, тошнота, диарея, васкулит, некроз, алопеция, выпадение волос, сыпь, крапивница, кожный зуд, эозинофилия, синдром фиолетового пальца, повышение печеночных ферментов, желтуха, мочекаменная болезнь, нефрит, тубулярный некроз.