СРС на тему: «Клинико-лабораторные проявления амилоидоза»

План Введение Амилоидоз Классификация Клиническая картина Диагностика Осложнения Лечение Заключение Использованная литература

Введение Амилоидоз почек – проявление системного амилоидоза, характеризующееся нарушением белково-углеводного обмена с внеклеточным отложением в почечной ткани амилоида – сложного белково-полисахаридного соединения, приводящего к нарушению функции органа. Амилоидоз почек протекает с развитием нефротического синдрома (протеинурия, отеки, гипо- и диспротеинемия, гиперхолестеринемия) и исходом в хроническую почечную недостаточность. Диагностика амилоидоза почек включает исследования мочи, крови и копрограммы; проведение УЗИ почек и биопсии. При амилоидозе почек назначается диета, проводится лекарственная терапия и коррекция первичных нарушений; в тяжелых случаях может потребоваться гемодиализ и трансплантация почки.

Амилоидоз В урологии амилоидоз почек (амилоидная дистрофия, амилоидный нефроз) составляет 1–2,8% от всех заболеваний почек. Амилоидоз почек служит наиболее частым проявлением системного амилоидоза, при котором в межклеточном пространстве различных органов накапливается особое гликопротеидное вещество – амилоид, нарушающее их функции. Амилоидоз почек, наряду с гломерулонефритом, является основной причиной развития нефротического синдрома.

Патогенез Развитие амилоидоза связано с нарушением белково- синтетической функции ретикуло-эндотелиальной системы, накоплением в плазме крови аномальных белков, служащих аутоантигенами и вызывающих образование аутоантител. В результате взаимодействия антигена с антителом происходит осаждение грубодисперсных белков, участвующих в образовании амилоида.

Классификация форм амилоидоза почек В соответствии с этиопатогенетическими механизмами выделяют пять форм амилоидоза почек: Идиопатическую СемейнуюПриобретенную СтарческуюЛокальную опухолевидную Природа локального опухолевидного амилоидоза почек неясна.

Идиопатический амилоидоз При первичном (идиопатическом) амилоидозе почек причины и механизмы остаются неизвестными. Амилоид откладывается вокруг коллагена в строме органа. Миокард уплотняется и утолщается («резиновый» миокард)

Семейный амилоидоз Семейные (наследственные) формы обусловлены генетическим дефектом образования в организме фибриллярных белков. Наследственный амилоидоз: а) Транстиретиновый амилоидоз (семейная амилоидная полинейропатия Португальского типа) б) Наследственный системный амилоидоз с нефропатией

Наследственный системный амилоидоз с нефропатией Известно три мутации, приводящие к его развитию: мутация гена лизоцима, аполипопротеина АI и α-цепи фибриногена А. Лизоцимовый амилоидоз протекает без нейропатии. Развивается в возрасте лет и протекает с протеинурией, медленным прогрессированием ХПН. Характерны также гепатоспленомегалия и петехиальная сыпь. Амилоидоз желудочно-кишечного тракта протекает бессимптомно, редко приводя к изъязвлению и перфорациям. При аполипопротеин АI – амилоидозе наблюдаются абдоминальные проявления амилоидоза (гепатоспленомегалия), кардиомиопатия. Амилоидоз почек проявляется протеинурией, нефротическим синдромом, приводит к развитию ХПН. При α-цепь фибриногена А – амилоидозе прогрессирование ХПН с развитием терминальной стадии происходит на протяжении 4-8 лет. Нефротический синдром развивается постепенно при нарастании протеинурии.

Вторичный амилоидоз При АА-амилоидозе наблюдается интенсивный синтез амилоидного протеина А. Вторичный (приобретенный) амилоидоз почек развивается при иммунологических нарушениях (хронических инфекциях, ревматических болезнях, злокачественных опухолях и т. д.). Проявляется гепатоспленомегалией, протеинурией, хронической почечной недостаточностью. Поражение сердца наблюдается редко.

Старческий амилоидоз В основе старческого амилоидоза лежит инволютивное изменение обмена белков. Проявления: Диффузные интерстициальные отложения в миокарде Мультифокальный массивный амилоидоз Диффузный интерстициальный сетчатый кардиальный амилоидоз Амилоидоз коронарных артерий (мульти нодулярный стенозирующий коронарный амилоидоз) Амилоидоз аорты

Клиническая картина Больные амилоидозом почек долго не предъявляют каких-либо жалоб, и только появление отеков, их распространение, усиление общей слабости, резкое снижение активности, развитие почечной недостаточности, артериальной гипертензии, присоединение осложнений заставляют больных обратиться к врачу.

Протеинурия являться важнейшим симптомом, в ряде случаев значительная (до 40 г в сутки). Как правило, довольно рано появляются выраженные отеки. Отсутствие отеков при амилоидозе почек связывают с инфильтрацией амилоидом надпочечников и потерей натрия.

Стадии амилоидоза Азотемическая Латентная Протеинурическая Нефротическая

Латентная стадия Это стадия при которой амилоид присутствует в интермедиарной зоне и по ходу прямых сосудов пирамидок развивается отек и очаги склероза. Стадия длится 3-5 и более лет. В этот период при реактивном амилоидозе преобладают клинические проявления основного заболевания (например, гнойного процесса в легких, туберкулеза, ревматоидного артрита и т. д.). Функция почек в этой стадии не страдает. Лишь исследование мочи позволяет выявить небольшую обычно преходящую, нестойкую протеинурию (до 10 – 15 г\л), периодическую эритроцитурию.

Протеинурическая стадия Амилоид появляется прежде всего в мезангии, в петлях капилляров, в пирамидах и корковом веществе гломерул, в сосудах. Развиваются склероз и атрофия нефронов, гиперемия и лимфостаз. Основное клиническое проявление протеинурической стадии - постоянная протеинурия, для которой характерны значительные колебания белка (от 0,1 до 3,0 г/л) в моче с микрогематурией, цилиндрурией и изредка лейкоцитурией. Продолжительность стадии от 10 до 13 лет.

Нефротическая стадия Амилоидно-липоидный нефроз амилоид во всех отделах нефрона. Имеются склероз и амилоидоз мозгового слоя, но корковый слой без выраженных склеротических изменений. Продолжительность стадии до 6 лет. Основным клиническим проявлением нефротической стадии считается нефротический синдром, для которого характерны:массивная протеинурия, выраженная гипо- (до 5,0-3,0 г/л) и диспротеинемия. Кроме протеинурии, нередко наблюдаются микрогематурия, цилиндрурия и лейкоцитурия

Азотемическая стадия Азотемическая стадия амилоидоза соответствует клинике хронической почечной недостаточности, которая существенно не отличается от таковой при других первичных и вторичных заболеваниях почек. Финалом ХПН считается азотемическая уремия, которая является основной причиной летальных исходов при этом заболевании. Азотемия развивается на фоне низкого артериального давления и нефротического синдрома.

Клиника амилоидоза Диспротеинемия ПротеинурияНефротический синдром Дисфункция внутренних органов (печени, почек, сердца, головного мозга, кишечника)

Клинические проявления амилоидоза: НС – нефротический синдром; ХСН – хроническая сердечная недостаточность; СКК – синдром карпального туннеля.

Диагностика амилоидоза

Диагностика амилоидоза почек В связи с выраженными метаболическими нарушениями при амилоидозе почек на ЭКГ может регистрироваться аритмия и нарушения проводимости; при ЭхоКГ кардиомиопатия и диастолическая дисфункция. УЗИ брюшной полости выявляет увеличение селезенки и печени. При рентгенографии ЖКТ определяется гипотония пищевода, ослабление перистальтики желудка, ускорение или замедление пассажа бария по кишечнику. На УЗИ почек визуализируется их увеличение (большие жировые почки). Достоверным методом диагностики амилоидоза служит биопсия почки Морфологическое исследование биоптата после окраски конго красным при последующей электронной микроскопии в поляризованном свете выявляет зеленое свечение, характерное для амилоидоза почек. Амилоид может выявляться по ходу сосудов, канальцев, в клубочках. В некоторых случаях производится биопсия слизистой прямой кишки, кожи, десны, печени.

Лабораторно-инструментальная диагностика амилоидоза Протеинурия развивается при всех его формах, но наиболее характерна для вторичного амилоидоза. Основную часть которого составляют альбумины. Продолжительная потеря белка почками приводит к гипопротеинемии (гипоальбуминемия) и обусловленному ею отечному синдрому. При амилоидозе отеки приобретают распространенный характер и сохраняются в терминальной стадии уремии. Диспротеинемия проявляется также значительным повышением СОЭ и изменением осадочных проб. При выраженном амилоидозе возникает гиперлипидемия за счет увеличения содержания в крови холестерина, липопротеидов, триглицеридов. Сочетание массивной протеинурии, гипопротеинемии, гиперхолестеринемии и отеков (классический нефротический синдром) характерно для амилоидоза с преимущественным поражением почек.

Обследование Обязательные лабораторные исследования ОАК ОАМ Анализ мочи по Нечипоренко Биохимическое исследование крови: о. белок и белковые фракции (протеинограмма), мочевина и/или креатинин и/или остаточный азот, калий, натрий (если не проводится, то косвенные признаки гиперкалиемии, гипер- и гипонатриемии) Анализ мочи на белок Бенс-Джонса (метод термопреципитации, иммуноферментный метод) Проба Зимницкого Проба Реберга или определение СКФ по формуле Кокрофта-Голта

При исследовании мочи, помимо белка, в осадке обнаруживают цилиндры, эритроциты, лейкоциты. Среди других проявлений амилоидоза наблюдаются нарушения функции сердечно-сосудистой системы (прежде всего в виде гипотензии, редко гипертензии, различных нарушений проводимости и ритма сердца, сердечной недостаточности), а также желудочно-кишечного тракта (синдром нарушения всасывания). Часто отмечается увеличение печени и селезенки, иногда без явных признаков изменения их функции.

Обязательные инструментальные исследования УЗИ почек, мочевого пузыря и предстательной железы (у мужчин) УЗИ органов брюшной полости Обзорная рентгенография органов грудной клетки ЭКГ ЭХОКС Стернальная пункция (по согласованию проводится гематологом при подозрении на плазмоцитому) Пункционная нефробиопсия или биопсия слизистой прямой кишки, или десны (менее информативны) с возможным типированием амилоида

7) По УЗИ увеличенные уплотнённые почки. 6) Артериальная гипертензия (редко при АL-амилоидозе, до 23% при АА- амилоидозе на стадии ХПН) 5) Нефротическая сочетание массивной протеинурии, гипопротеинемии, гиперхолестеринемии и отёков, резистентных к диуретикам 4) Возможно повышение СОЭ 3) Микрогематурия (3–11,5%), асептическая лейкоцитурия (до 40%) 2) Протеинурическая (протеинурия сначала минимальная, затем нарастает) 1) Латентная (отложения амилоида в почках есть, однако клинические проявления и протеинурия отсутствуют)

Осложнения Осложнением обычно является какая – либо инфекция (пневмония, рожа, паротит), которая возникает вследствие резкого снижения сопротивляемости организма на почве иммунной недостаточности и обменных нарушений. Возможны осложнения в связи с развивающейся при амилоидозе нефрогенной артериальной гипертензии (инфаркты, кровоизлияния, сердечная недостаточность). Сравнительно редко встречается двусторонний тромбоз венозной системы почек. Больному амилоидозом в любой стадии угрожает острая почечная недостаточность. К этому могут вести избыточное накопление в крови продуктов белкового распада, редукция почечного кровообращения при шокоподобном снижении АД и др.

Смерть больных при амилоидозе почек наступает обычно вследствие хронической почечной недостаточности и уремии в финальной стадии заболевания. Однако в ряде случаев причиной ее становится острая почечная недостаточность или присоединившаяся инфекция.

Лечение Диета. Гормонотерапия и терапия цитостатиками (при РА, миеломной болезни). Гемодиализ, пересадка печени. Производные 4-аминохинолина, Колхицин (периодическая болезнь).

Заключение В случаях нераспространенных отложений амилоида, малой выраженности клинических проявлений, не представляющих угрозу для жизни, терапевтические мероприятия не являются крайне необходимыми. Прогноз зависит от основного заболевания, на фоне которого развился амилоидоз; осложнений основного заболевания или амилоидоза; характера терапевтических мероприятий, направленных на лечение основного заболевания или амилоидоза. Важную роль играет ранняя диагностика и выявления заболевания на ранних стадиях.

Использованная литература 1. Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник + СД. – 4-е изд. – М., – 848 с. 2. Пропедевтика внутренних болезней - Гребенев А.Л. – Учебник. 3. Дифференциальная диагностика внутренних болезней, Хэгглин Р. Название: Дифференциальная диагностика внутренних болезней Издательство: Медицина, 1997 г. 4. Пропедевтика внутренних болезней: Учебник.5-е изд., перераб. и доп. Авторы: Василенко В.Х., Гребнев А.Л. Город: М. Издательство: Медицина 2001 г.