КАРАГАНДИНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА : АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ « Угрожающие состояния плода. Причины. Диагностика. Оказание неотложной помощи ». Выполнила интерн гр. Годованец А. О. Караганда 2015 г.

Угрожающие состояния плода Гипоксия плода – самый частый фактор, осложняющий внутриутробное развитие плода. Гипоксия внутриутробного плода - патологическое состояние, связанное с кислородной недостаточностью во время беременности и в родах. Эта патология относится к числу наиболее распространенных среди перинатальной патологии и является одной из самых частых причин перинатальной заболеваемости (21-45% в структуре всей перинатальной патологии ).

Термин перинатальный обозначает период внутриутробного развития с 28 недель, период родов и 7 дней после рождеяния ребенка ( период новорожденности ).

Этапы на которых может страдать перенос кислорода. Состояние матери. Маточно - плацентарное кровообращение. Состояние плода.

Причины гипоксии плода разделены на 3 группы

1 ГРУППА - ЗАБОЛЕВАНИЯ МАТЕРИ. Кровопотеря - акушерские кровотечения - при отслойке плаценты, при предлежании плаценты, разрыве матки ; заболевания крови ( анемия, лейкоз и т. п.). Шоковые состояния любого происхождеяния. Врожденые и приобретенные пороки сердца с нарушением гемодинамики. Заболевания бронхолегочной системы с нарушением газообмена. Интоксикации любого вида - бытовые, промышленные, вредные привычки.

2 ГРУППА - ПАТОЛОГИЯ МАТОЧНО - ПЛАЦЕНТАРНОГО И ПУПОВИННОГО КРОВОТОКА. Патология пуповины ( коллизии ): узлы пуповины обвитие пуповины вокруг конечностей выпадение пуповины прижатие пуповины в процессе родов при тазовом предлежании ( поэтому роды при тазовом предлежании являются пограничной патологией так как в одних случаях роды могут пройти без осложнений, а в других при небольшой задержке продвижения плода головка, выходя последней пережимает пуповину надолго.

Кровотечения : при отслойке плаценты при предлежании плаценты. При этом кровообращение замедляется или прекращается. разрыв сосудов при оболочечном прикреплении пуповины - патология прикрепления пуповины ( к оболочкам, краю плаценты ). Рост сосудов может привести к разрыву, вероятнее всего это происходит при амниотомии.

Нарушение плацентарного кровообращения в связи с дистрофическими изменения сосудов : при гестозе при переношенной беременности. Возникают процессы старения плаценты - трофические нарушения аномалии родовой деятельности - очень затяжные или быстрые роды, дискоординация родовой деятельности

3 ГРУППА - ПРИЧИНЫ, СВЯЗАННЫЕ С ПЛОДОМ. Генетические болезни новорожденных. Гемолитическая болезнь новорожденного связана с иммунологическим конфликтом между матерью и ребенком, начинается внутриутробно. Пороки сердца. Другие аномалии развития. Внутриутробная инфекция. Внутричерепная травма плода.

Классификация В зависимости от длительности течения различают Подострая гипоксия 12 дня до родов и характеризуется снижением адаптационных возможностей плода Хроническая гипоксия при недостаточном снабжении плода кислородом в течение длительного периода, осложненном течении беременности и в основном связана с морфофункциональными изменениями плаценты Острая гипоксия в родах и реже во время беременности

Классификация По интенсивности : Метаболическая более глубокая гипоксия с нарушениями всех видов обмена, но нарушения метаболизма обратимы Метаболическая более глубокая гипоксия с нарушениями всех видов обмена, но нарушения метаболизма обратимы Функциональная ( легкая форма ), имеют место лишь гемодинамические нарушения Функциональная ( легкая форма ), имеют место лишь гемодинамические нарушения Деструктивная ( тяжелая форма ) необратимые из ­ менения на уровне клеток Деструктивная ( тяжелая форма ) необратимые из ­ менения на уровне клеток

Классификация В зависимости от механизма развития : Гемическую а ) анемическая, в том числе гемолитическая и постгеморрагическая б ) гипоксия в результате снижения сродства фетального гемоглобина к кислороду Гемическую а ) анемическая, в том числе гемолитическая и постгеморрагическая б ) гипоксия в результате снижения сродства фетального гемоглобина к кислороду Артериально - гипоксемическая а ) гипоксическая, являющаяся следствием нарушения доставки кислорода в маточно - плацентарный кровоток, б ) трансплацентарная результат маточно - плацентарной или фетоплацентарной недостаточности и нарушения газообменной функции плаценты Артериально - гипоксемическая а ) гипоксическая, являющаяся следствием нарушения доставки кислорода в маточно - плацентарный кровоток, б ) трансплацентарная результат маточно - плацентарной или фетоплацентарной недостаточности и нарушения газообменной функции плаценты Ишемическая а ) гипоксия, развивающаяся как следствие низкого сердечного выброса при аномалиях развития сердца и крупных сосудов, тяжелых нарушений сердечного ритма, сниженной сократимости миокарда ; б ) гипоксия в результате повышенного сосудистого сопротивления, в том числе из - за изменения реологических свойств крови ; Ишемическая а ) гипоксия, развивающаяся как следствие низкого сердечного выброса при аномалиях развития сердца и крупных сосудов, тяжелых нарушений сердечного ритма, сниженной сократимости миокарда ; б ) гипоксия в результате повышенного сосудистого сопротивления, в том числе из - за изменения реологических свойств крови ; Смешанная для которой характерно сочетание двух и более патогенетических форм кислородной недостаточности у плода Смешанная для которой характерно сочетание двух и более патогенетических форм кислородной недостаточности у плода

Диагностика внутриутробной гипоксии

КТГ Кардиотокография ( КТГ ) это метод оценки состояния плода, заключающийся в регистрации и анализе частоты его сердцебиения в покое, движении, при сокращениях матки и воздействии различных факторов среды.

КТГ - критерии гипоксии плода Начальные признаки гипоксии плода тахикардия ( до 170 уд / мин ) умеренная брадикардия ( до 100 уд / мин ) понижение вариабельности сердечного ритма кратковременная ( до 50 % записи ) монотонность ритма ослабление реакции на функциональные пробы. Кардиограмма при этом оценивается в 57 баллов. Признаки при выраженной гипоксии значительная брадикардия ( ниже 100 уд / мин ) тахикардия ( более 170 уд / мин ) монотонность ритма ( свыше 50 % записи ) парадоксальная реакция на функциональные пробы ( поздние децелерации в ответ на шевеление плода при не стрессовом тесте ) или ее отсутствие. О выраженной гипоксии плода свидетельствует оценка кардиотахограммы в 4 балла и менее

БФП Для оценки состояния плода используется биофизический профиль. В это понятие обычно включают нестрессовый тест, дыхательные движения плода, двигательную активность и тонус плода, объем околоплодных вод, а также степень зрелости плаценты. Максимальная оценка равна 12

Критерии оценки биофизических параметров (Vintzileos A., 1983) Параметры 2 балла 1 балл 0 баллов Нестрессовый тест 5 акцелерации и более амплитудой не менее 15 уд / мин, продолжительностью не менее 15 с, связанных с движением плода, за 20 мин наблюдеяния 2-4 акцелерации амплитудой не менее 15 уд / мин, продолжительностью не менее 15 с, связанных с движением плода, за 20 мин наблюдеяния 1 акцелерация или их отсутствие за 20 мин наблюдеяния Дыхательные движения плода Не менее 1 - эпизода ДДП продолжительностью 60 с и более за 30 мин набпю - деяния Не менее 1 эпизода ДДП продолжительностью от 30 до 60 с за 30 мин наблюдеяния ДДП продолжительностью менее 30 с или их отсутствие за 30 мин наблюдеяния Двигательная активность плода Не менее 3 генерализованных движений плода за 30 мни наблюдеяния 1 или 2 генерализованных движении плода за 30 мин наблюдеяния Отсутствие генерализован ых движений Тонус плода 1 эпизод и более разгибания с возвратом в сгибательное положение позвоночника и конечностей за 30 мин наблюдеяния Не менее 1 эпизода разгибания с возвратом в сгибательное положение либо конечностей, либо позвоночника за 30 мин наблюдеяния Конечности в разгибательном положении Объем околоплодных вод Воды четко определяются в матке, вертикальный диаметр свободного участка вод 2 см и более Вертикальный диаметр свободного участка вод более 1, но менее 2 см Тесное расположение мелких частей плода, вертикальный диаметр свободного участка вод менее 1 см Степень зрелости плаценты 0, I и II степени зрелости Расположение плаценты на задней стенке матки, затрудняющее ее исследование III степень зрелости плаценты

Допплерометрическая оценка кровообращения 1 СТЕПЕНЬ : А – нарушение маточно - плацентарного кровотока при сохраненном плодово - плацентарном кровотоке ; Б – нарушение плодово - плацентарного кровотока при сохраненном маточно - плацентарном кровотоке ; 2 СТЕПЕНЬ : одновременное нарушение маточно - плацентарного и плодово - плацентарного кровотока, не достигающие критических изменений ( сохранен конечный диастолический кровоток ). 3 СТЕПЕНЬ : Критические нарушения плодово - плацентарного кровотока ( отсутствие кровотока или реверсный диастолический кровоток ) при сохраненном либо нарушенном маточно - плацентарном кровотоке. 1 СТЕПЕНЬ – нарушение плодово - плацентарного кровотока, не достигающее критических значений и удовлетворительное состояние гемодинамики плода 2 СТЕПЕНЬ – компенсированное нарушение гемодинамики плода ( нарушение собственно гемодинамики плода ). Централизация кровообращения плода. Снижение максимальной скорости кровотока через все клапаны сердца плода в 50% случаев, для левых отделов – в меньшей степени 3 СТЕПЕНЬ – критическое состояние гемодинамики плода. Преобладание в функциональном отношении левых отделов сердца над правыми – более глубокая перестройка внутрисердечной гемодинамики, связанная с централизацией кровообращения. Классификация нарушения кровообращения Классификация нарушения гемодинамики плода

Амниоскопия Амниоскопия это процедура осмотра нижнего полюса плодного яйца для выявления различных качественных и количественных нарушениях состава околоплодных вод. Если воды зелёные с примесью мекония – это указывает на нарушение функции плаценты и гипоксию плода.

ТАКТИКА

Определение кислотно - щелочного состояния крови плода ( проба Залинга ) Стеклянным капилляром ( через тубус амниоскопа - при раскрытии шейки до 4 см и с помощью зеркал при раскрытии свыше 4 см ) создаётся миллиметровая ранка на коже головы плода и кровь забирается на анализ. норма pH= преацидоз pH= ацидоз pH<7.2

Алгоритм ведеяния беременности и родоразрешения Модифицированный БФП Расширенный БФП Расширенный БФП ежедневно

Тактика ведеяния Показатели БФП Интерпретация Акушерская тактика 10 из 10 Отсутствие гипоксии Обычное ведение 8 из 10 Возможно хр. страдание Родоразрешение при доношенном сроке. При сроке гестации <34 нед - Профилактика РДС 6 из 10 Возможно страдание плода Повторить тест ч / з 24 ч. При доношенном сроке - быстрое родоразрешение. В сроке <34 нед - профилактика РДС + тщательное наблюдение 4 из 10 Высокая вероятность страдания плода Срочное родоразрешение 2 из 10 Доказанный дистресс плода Срочное родоразрешение

Лечение Во время беременности лечение хронической гипоксии плода должно быть комплексным. Кроме лечения основного заболевания, беременной необходимо проводить терапию, направленную на нормализацию плацентарного кровообращения, улучшение снабжения плода кислородом и энергетическими веществами, повышение адаптационных возможносей в системе мать плод и устойчивости плода к гипоксии, создание условий, благоприятствующих течению обменных процессов. Для решения этих задач в первую очередь следует воздействовать на кислородотранспортную функцию плаценты путем : 1) расширения маточно - плацентарных сосудов ; 2) расслабления мускулатуры матки ; 3) нормализации реокоагуляционных свойств крови ; 4) активации метаболизма миометрия и плаценты.

Профилакика должна основываться на ранней дородовой диагностике и состоять из следующих компонентов : своевременной госпитализации беременной из группы риска развития гипоксии плода ; проведеяния интенсивной терапии акушерской и экстрагенитальной патологии беременных ; выбора адекватных методов родоразрешения ; комплексной терапии гипоксии плода, включающей коррекцию рас ­ стройств гемодинамики, микроциркуляции, нарушений метаболизма, функции фетоплацентарного комплекса ; досрочного родоразрешения при отсутствии эффекта от проводимой терапии.

Список использованной литературы php gipoksiya-ploda gipoksiya-ploda