ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ

ОСТРЫЕ КОРОНАРНЫЕ СИНДРОМЫ БЕЗ ПОДЪЕМА ST ПОДЪЕМ ST ИМ без подъема ST НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ ИМ без Q ИМ c Q Классификация и динамика форм острой ишемии миокарда (ACC/AHA, 2007)

ОКС Сегодня ОКС представляет собой определенный спектр клинических проявлений одного и того же процесса в коронарных артериях где происходит формирование обструкции коронарной артерии различной степени выраженности, вплоть до ее полной окклюзии. Эту обструкцию осуществляет тромбоцитарной-фибриновый тромб, который формируется на месте разрыва или только надрыва атеросклеротической бляшки.

ОКС тромботический процесс начинается с прилипания тромбоцитов к местам поврежденной атеросклеротической бляшки. При этом наиболее ранимыми являются молодые бляшки с тонкой поверхностной оболочкой. Бляшка Тромб

Braunwald E, ed. Atlas of Heart Diseases вазодилатация нитраты Открыть окклюзированную артерию Тромболизис ангиопластика Препятствовать ре моделированию Ингибиторы АПФ Уменьшить работу сердца постельный режим контроль АД b-блокаторы Предотвратить ретромбоз Антиагреганты и антикоагулянты Лечение осложнений Стратегия лечения острого инфаркта миокарда

ОКС без подъемов ST – ишемия миокарда достаточной интенсивности и продолжительности, чтобы вызвать некроз миокарда. В лечении таких больных тромболитики не эффективны и не используются Отличается от НС наличием повышения уровней маркеров некроза миокарда

Рекомендации по применению антитромбоцитарных средств при ОКС У всех больных немедленно при первом контакте с медиками применить нагрузочную дозу клопидогрела 300 мг, затем по 75 мг/сут е/д в течение 12 мес (I A) У больных, у которых обсуждается применение ЧКВ, необходимо применить нагрузочную дозу клопидогрела 600 мг, затем по 75 мг/сут е/д в течение 12 мес (II A) Bassand J-P, Hamm CW, Ardissino D et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2011; 28: 1598 – 1660.

* - в рекомендациях ЕОК по реваскуляризации миокарда, 2010 г. празугрел имеет уровень II a, но там имеется в виду вся группа в целом, включая предварительно получивших клопидогрел и пациентов с неизвестной коронарной анатомией. Руководство Европейского Общества Кардиологов по лечению ОКС без подъема ST, 2011 г. Рекомендации КлассУровень Тикагрелор ( мгх 2 р/день ) рекомендован всем больным среднего и высокого риска ( тропинина) независимо от стратегии лечения и предварительно назначенного клопидогрела, в последнем случае клопидогрел следует отменить) I B В если нет высокого риска жизнеугрожающих кровотечений или других противопоказаний* I B Клопидогрел ( мг/день) рекомендован в случае, если больной не может получить тикагрелор и празугрел I A Нагрузочная доза клопидогрела в 600 мг (+ 300 мг перед ЧКВ после нагрузочной дозы 300 мг) рекомендована для больных, подвергаемых ЧКВ, в случаях, когда недоступен тикагрелор и празугрел I В Поддерживающая доза клопидогрела в 150 мг может быть рассмотрена на протяжении первых 7 дней у больных, подвергнутых ЧКВ без высокого риска кровотечений IIa B В рутинной практике увеличение поддерживающей дозы клопидогрела на основании изучения функции тромбоцитов не рекомендуется, но данный подход может быть использован в отдельных случаях IIa B Генотипирование и исследование функции тромбоцитов может быть использовано в отдельных случаях при лечении клопидогрелом Iib B

Препарат Класс, уровень Комментарии АспиринI Адолжен быть назначен как можно раньше при госпитализации, остается неопределенность в отношении пациентов с толерантностью к аспирину Нагрузочную дозу и в дальнейшем поддерживающую дозу ингибитора P2Y12 рецептора следует назначить пациентам, которые не могут принимать аспирин вследствие гиперчувствительности или ЖКТ-осложнений: КлопидогрелI B ПрасугрелI Сстентированным пациентам ТикагрелорI С Рекомендации Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации сердца (ACCF/AHA) по лечению пациентов с ОКС без подъема сегмента ST, 2012 г. Рекомендации по антитромбоцитарнойй терапии 2012 ACCF/AHA Focused update of the Guideline // Circulation 2012; 126:

Диагноз НС/ОКСбпST подозревается или поставлен Аспирин (I, А ) Клопидогрель при непереносимости аспирина (I,А) Выбор стратегии лечения Первоначально консервативная стратегия или неопределенная Инвазивная стратегия** Начать антикоагулянтную терапию (I, A) Надлежащая терапия включает: Эноксапарин или НФГ (I,A) Фондапаринукс (I,B)* Эноксапарин или фондапаринукс предпочтительнее бл GP IIb/IIIa рецепторов Начать антикоагулянтную терапию (I,A)* Надлежащая терапия включает: Эноксапарин или НФГ (I,A) Бивалирудин (I,B) ЧКВ: Добавить второй анти тромбоцитарный препарат (I,A)*** Клопидогрел (I,B) или Блокатор GP IIb/IIIa рецепторов (предпочтительнее эптифибатид или тирофибан внутривенно) Следующий шаг в зависимости от ангиографии Начать терапию клопидогрелем (I,B) АКШ: Продолжить аспирин (I,A) ЧКВ: Класс I: Клопидогрел, если не начат ранее (A) или Прасугрел (B) или В особых случаях, блокатор GP IIb/IIIa рецепторов, если не начат ранее (A) Медикаментозная терапия: отмена блокаторов GP IIb/IIIa, если ранее назначены и назначить клопидогрел, как при консервативной стратегии Рекомендации класса I и классаII – алгоритм лечения НС/ОКСбпST *Если используется фондапаринукс(I,B) необходимо согласованное использование с другими антикоагулянтами в зависимости от активности фактора IIa, например НФГ. ** Временной интервал для инвазивной стратегии составляет от 4 до 48 часов. Если принято решение об экстренной ангиографии, смотри рекомендации для ОКСспST. ***Тройная антитромбоцитарная терапия (аспирин, клопидогрел, блокаторы GP. рецепторов) до ангиографии рекомендована пациентам с высоким риском (IIb,B). Из рекомендаций Американского колледжа кардиологов и Американской ассоциации сердца по лечению пациентов с НС/ОКСбпST 2011: Wright RS, et al. J Am Coll Cardiol. 2011;57(19):

Режим дозирования Клексана ® при лечении пациентов с ОКС без подъема сегмента ST Инструкция по медицинскому применению препарата. Регистрационный номер:П014462/01

ОКС с подъемами сегмента ST острый процесс ишемии миокарда с болевым синдромом и стойкими подъемами ST или «новой» блокады левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ) Целью лечения является быстрое и стойкое восстановление просвета сосуда (тромболитические препараты или ЧКВ)

Рекомендации по применению антитромбоцитарных средств при ОКС У всех больных немедленно при первом контакте с медиками применить нагрузочную дозу клопидогрела 300 мг, затем по 75 мг/сут е/д в течение 12 мес (I A) У больных, у которых обсуждается применение ЧКВ, необходимо применить нагрузочную дозу клопидогрела 600 мг, затем по 75 мг/сут е/д в течение 12 мес (II A) Bassand J-P, Hamm CW, Ardissino D et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2011; 28: 1598 – 1660.

При первичном ЧКВ Аспирин Нагрузочная доза мг, поддерживающая доза * мг/сутки Клопидогрел Нагрузочная доза 600 мг, поддерживающая доза 75 мг/сутки Прасугрел Нагрузочная доза 60 мг, поддерживающая доза 10 мг/сутки Тикагрелор*Нагрузочная доза 180 мг, поддерживающая доза 90 мг дважды в сутки При тромболизисе Аспирин Нагрузочная доза мг, поддерживающая доза мг/сутки Клопидогрел Нагрузочная доза 300 мг у пациентов 75 лет, поддерживающая доза 75 мг/сутки, у пациентов >75 лет – без нагрузочной дозы ЧКВ после тромболизиса ( фармакоинвазивный подход ) Аспирин Нагрузочная доза мг вместе с тромболизисом, поддерживающая доза мг/сутки после ЧКВ Клопидогрел 75 мг/сутки для пациентов, получивших нагрузочную дозу с тромболизисом; нагрузочная доза 300 мг при ЧКВ24 ч после тромболизиса, 600 мг (ЧКВ>24 ч) Прасугрел 75 мг/сутки для пациентов, получивших нагрузочную дозу с тромболизисом; нагрузочная доза 60 мг при ЧКВ>24 ч Рекомендуемые режимы антитромбоцитарнойй терапии 2013 ACCF/AHA STEMI Guideline //JACC 2013; 61:1-63. ТОЛЬКО ДЛЯ ВНУТРЕННЕГО ПОЛЬЗОВАНИЯ * применение тикагрелора только в сочетании с АСК 81 мг/сутки Рекомендации Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации сердца (ACCF/AHA) по лечению пациентов с ОКС c подъемом сегмента ST, 2013 г.

Восстановление коронарной перфузии Основой лечения острого ИМ является коронарная реперфузия! Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ г. ВНОК

В основе лечения ОИМ лежит восстановление кровотока в инфаркт зависимой коронарной артерии

ПАТОГЕНЕЗ ИНФАРКТ МИОКАРДА С ЭЛЕВАЦИЕЙ СЕГМЕНТА ST связан с образованием тромбоцитарнойго тромба на поверхности лопнувшей или эрозированной атеросклеротической бляшки выраженность ишемии миокарда зависит от степени сужения или окклюзии коронарной артерии, а также ее длительности Хронология событий от начала формирования атеросклеротической бляшки до острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST Окклюзия коронарной артерии: слева – неполная, справа – полная

Коронарная реваскуляризация Смертность, связанная с процедурами ЧКВ, в учреждениях с большим объемом выполняемых процедур - низкая.

Коронаропластика со стентированием при остром инфаркте миокарда

ДМПП после Пациентка 64 г. ОИМ. Окклюзивный тромбоз ПКА. Реканализация и стентирование ПКА с полным восстановлением кровотока. ДО ПОСЛЕ

Пациент В. 50 л. ОИМ. Окклюзия ПМЖА. Реканализация. Рентгенэндоваскулярная дилатация. Стентирование. до после

клопидогрель Первая доза клопидогреля – 300 мг, последующие - 75 мг, 1 раз в сут. Эффективен при длительном применении (до 1 г.) вместе с аспирином в впервые 24 ч ОКС в отношении предупреждения осложнений КБС (случаи сердечно- сосудистой смерти, ИМ, инсульты). Снижает смертность при ОКС на 50% в сочетании с АСК.

Лечение ОКС с подъемом сегмента ST при первичном ЧКВ. Аспирин - нагрузочная доза мг, поддерживающая доза * мг/сутки Клопидогрел - нагрузочная доза 600 мг, поддерживающая доза 75 мг/сутки Тикагрелор - нагрузочная доза 180 мг, поддерживающая доза 90 мг дважды в сутки (применение тикагрелора только в сочетании с АСК 81 мг/сутки).

Лечение ОКС с подъемом сегмента ST при тромболизисе. Аспирин - нагрузочная доза мг, поддерживающая доза мг/сутки Клопидогрел - нагрузочная доза 300 мг у пациентов 75 лет, поддерживающая доза 75 мг/сутки, у пациентов >75 лет – без нагрузочной дозы При тромболизисе тикагрелор противопоказан.

Лечение ОКС с подъемом сегмента ST при ЧКВ после тромболизиса. Аспирин - нагрузочная доза мг вместе с тромболизисом, поддерживающая доза мг/сутки после ЧКВ Клопидогрел - 75 мг/сутки для пациентов, получивших нагрузочную дозу с тромболизисом; нагрузочная доза 300 мг при ЧКВ24 ч после тромболизиса, 600 мг (ЧКВ>24 ч)

АСПИРИН Снижает смертность на 35%. Взрослым внутрь мг (первая доза - разжевать таблетку, не покрытую оболочкой); затем по мг, 1 раз в сут. При продолжении приема аспирина после стабилизации состояния больных достигается отдаленный положительный профилактический эффект.

Инструкция по медицинскому применению препарата. Регистрационный номер:П014462/01 Режим дозирования Клексана ® у пациентов с ОИМ *Сразу после выявления ОИМ СП ST должен одновременно начинаться прием АСК в течение не менее 30 дней (если нет противопоказаний) в дозах мг ежедневно Клексан ® 30 мг в/в болюс +1 мг/кг подкожно (максимум 100 мг) Клексан ® 1 мг/кг подкожно Каждые 12 ч Первая доза - максимум 100 мг Подтвержденный ИМ с подъемом сегмента ST Клексан ® вводят в течение 15 минут до или 30 минут после начала тромболизиса* < 75 лет 75 лет Клексан ® 0,75 мг/кг подкожно (болюс НЕ вводится) максимум 75 мг > 30 мл/мин 30 мл/мин > 30 мл/мин 30 мл/мин Клексан ® 1 мг/кг подкожно 1 раз в сутки Клексан ® 0,75 мг/кг подкожно Каждые 12 ч Первая доза - максимум 75 мг Клексан ® 1 мг/кг подкожно 1 раз в сутки 8 дней или до выписки пациента из стационара, если период госпитализации составляет менее 8 дней < 8 ч. после п/к введения последней дозы: Клексан ® дополнит-но не вводится 8 ч. после п/к введения последней дозы: Клексан ® 0,3 мг/кг в/в болюсно Диагноз Начало терапии Клексаном ® при проведении тромболизиса Возраст Стартовая доза Функция почек (клиренс креатинина) Доза после стартовой Длительность ЧКВ

НФГ сопровождение ТЛТ: в/в инфузия под контролем АЧТВ сопровождение ТБА: в/в болюсы под контролем АВС профилактика венозного тромбоза и ТЭЛА Эноксапарин сопровождение ТЛТ: в/в + п/к до 8 суток или до выписки, если она произошла раньше сопровождение ТБА: п/к или в/в (в зависимости от времени введения) профилактика венозного тромбоза и ТЭЛА Фондапаринукс сопровождение ТЛТ, а также при отсутствии реперфузионного лечения: в/в + п/к до 8 суток или выписки из стационара профилактика венозного тромбоза и ТЭЛА Дальтепарин Надропарин нет рекомендаций по использованию для лечения ОКС СП ST только для профилактики венозного тромбоза и ТЭЛА Рекомендации ВНОК по диагностике и лечению больных ОИМ СП ST (2007) Антикоагулянты Приложение к ж-лу Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 6 (8) 2007 ТЛT-тромболитическая терапия, ТБА-транслюминальная балонная ангиопластика, ТЭЛА- тромбоэмболия легочной артерии

Тромболитическая терапия Многоцентровые плацебо-контролируемые исследования по оценке раннего тромболизиса при ОИМ показали: - снижение смертности на 25-30% независимо от применяемого препарата! - доказали выраженный время-зависимый эффект: наибольший, если тромболизис был начат в течение первых 6 часов, хотя определенная польза может быть получена и в сроки до 12 часов от начала инфаркта.

Стрептокиназа возможно применение без антикоагулянтов возможно сочетание с в/в инфузией НФГ в течение 48 ч предпочтительнее эноксапарин или фондапаринукс до 8-го дня болезни или до выписки, если она произошла раньше Алтеплаза сочетание с в/в инфузией НФГ в течение 48 ч предпочтительнее эноксапарин до 8-го дня болезни или до выписки, если она произошла раньше Тенектеплаза сочетание с в/в инфузией НФГ в течение 48 ч предпочтительнее эноксапарин до 8-го дня болезни или до выписки, если она произошла раньше Пуролаза сочетание с в/в инфузией НФГ в течение 48 ч Тромболитики (фибринолитики) Приложение к ж-лу Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 6 (8) 2007 Рекомендации ВНОК по диагностике и лечению больных ОИМ СП ST (2007) Клексан ® рекомендован в сочетании как с фибрин-специфичными, так и с фибрин-неспецифичными тромболитиками для лечения ОИМ СП ST (в сочетании с АСК, клопидогрелем)

Рекомендации Европейского общества кардиологов (ECS 2012) Фибринолитическая терапия Антикоагулянтная терапия при при фибринолизе Антикоагулянты рекомендованы у пациентов с ИМ СПST при фибринолитической терапии до реваскуляризации или на период госпитализации ( до 8 дней) Антикоагулянты: IA Эноксапарин ( предпочтительней НФГ) IA НФГ подбор дозы по массе тела IC Фондапаринукс, у пациентов, получающих стрептокиназу IIaB Может применяться со всеми тромболитиками ( фибринспецифичными и –не специфичными) ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation (European Heart Journal 2012;33(15):doi: /eurheartj/ehs215

Клексан ® : общие выводы и преимущества в кардиологии Клексан ® – единственный антикоагулянт, превосходящий НФГ по эффективности при лечении всех форм ОКС без существенного увеличения риска кровотечений Клексан ® - универсальный антикоагулянт: рекомендован для лечения ОКС СП ST и ОКС БП ST рекомендован при консервативной и инвазивной стратегиях лечения рекомендован для профилактики и лечения артериальных и венозных тромбозов Клексан ® - зарегистрирован в странах ЕС и США и России для лечения ОКС СП ST и ОКС БП ST и рекомендован европейскими, американскими и российскими экспертами Инс трукция по медицинскому применению препарата Клексан®. Регис трационный номер: П /01. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation (European Heart Journal 2012;33(15):doi: /eurheartj/ehs215 American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition), Chest 2008;133;708S-775S Приложение к ж-лу Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2007;6(8)

Сердце очень хрупкая вещь: оно бьётся. Цаль Меламед Спасибо за внимание!

Приложение

Рекомендации экспертов по лечению ОКС БП ST Рекомендации Американского фонда Коллегии Кардиологов/Американской Ассоциации Сердца АССF/АНА (АФКК/ААС) – 2011 Рекомендации Европейского Общества Кардиологов (ЕSC) – 2011 Рекомендации Всероссийского Научного Общества Кардиологов (ВНОК) – 2006 КЛЕКСАН ® рекомендован российскими, европейскими и американскими экспертами для лечения ОКС БП ST

Доказательная база Клексана ® при лечении ИМ СП ST в сочетании с тромболитической терапией ИсследованиеNТромболитик Препарат сравнения HART-2 (2001)400АлтеплазаНФГ ENTIRE-TIМI 23 (2002)483ТенектеплазаНФГ Baird et al. (2002)300Стрептокиназа/ алтеплазаНФГ AMI-SK (2002)496Стрептокиназаплацебо ASENOX (2004)312СтрептокиназаНФГ ASSENT-36095ТенектеплазаНФГ ASSENT-3 PLUS1639ТенектеплазаНФГ ExTRACT-TIMI !Стрептокиназа,алтеплаза, тенектеплаза, ретеплаза НФГ

ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С ОКС

ЭКГ покоя - основной метод оценки больных с ОКС

ЭКГ- признаки нестабильности состояния: смещение ST и изменения зубца T, появление остро развившейся Блокады Левой Ножки Пучка Гисса (БЛНПГ). Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (передняя стенка)

Острый коронарный синдром без подъемов сегмента ST Больные с наличием боли в грудной клетке и стойких или преходящих депрессий ST изменениями на ЭКГ, но без подъемов сегмента ST. В лечении данной группы больных тромболитики не эффективны и не используются. У больных с депрессией ST риск ИМ и смерти выше, чем у больных, у которых единственным изменением является инверсия зубца Т. Последние имеют больший риск осложнений по сравнению с больными с нормальной ЭКГ.

Острый коронарный синдром без подъемов сегмента ST (передне- латеральный)

ЛЕТАЛЬНОСТЬ 33% пациентов с ОКС умирает в течение 24 часов после начала ишемии. 50% из них погибает на до госпитальном этапе. 10 % из них в течение ближайшего года.