Центр питания ФГНУ «Институт здоровья» Министерство здравоохранения РС (Я) СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИЕТОПРОФИЛАКТИКЕ И ДИЕТОТЕРАПИИ ПИЩЕВОЙ АЛЛЕРГИИ У ДЕТЕЙ У.М.Лебедева – к.м.н., руководитель Центра, внештатный диетолог МЗ РС (Я)

ЗДОРОВЬЕ НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ 10-15% ОБРАЗ ЖИЗНИ 70-80% ЗДРАВООХРАНЕНИЕ 10-15% ПИТАНИЕ50-60%ЭКОЛОГИЯ20-25%ФИЗИЧЕСКАЯАКТИВНОСТЬ20-25% ВОЗ, 1997

По данным ВОЗ, около 30% населения земного шара страдает аллергопатологией, что в настоящее время рассматривается как неинфекционная эпидемия. Установлено, что наиболее часто аллергия на пищевые продукты отмечается среди детей первых 2 лет жизни – 6 – 8%, в старших возрастных группах ее частота уменьшается и у взрослых составляет около 2%.

ПИЩЕВАЯ АЛЛЕРГИЯ это состояние повышенной чувствительности к пищевым продуктам, в основе которой лежат механизмы, ведущими среди которых являются IgE- опосредованные реакции

ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ РОСТУ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ПИЩЕВОЙ АЛЛЕРГИИ Изменение колонизации кишечника новорожденных детей за счет отсроченного первого прикладывания к груди матери Частое применение оперативных методов родоразрешения Широкое использование антибиотиков Снижение микробной стимуляции на ранних этапах жизни ребенка, что ведет к задержке созревания иммунной системы и может поддерживать аллергическую иммунологическую реакцию Th2

Грудное вскармливание детей от 3 до 6 месяцев

Грудное вскармливание детей от 6 до 12 месяцев

нарушения родовой деятельности СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ МАТЕРЕЙ

Адекватный иммунологический ответ Пищевые аллергены Пищевая (оральная) толерантность Специфическая иммунологическая ареактивность к антигену, с которым организм ранее контактировал при энтеральном пути введения (Schmidt-Weber C. B., 2002, Боровик Т.Э., 2005)

ПРЕДПОСЫЛКИ ДЛЯ ФОРМИРОВАНИЯ АТОПИЧЕСКОГО ФЕНОТИПА Наследственная предрасположенность С 22-й недели гестации, когда мононуклеары периферической крови отвечают за контакт с аллергенами, и ответ на них возрастает с увеличением гестационного возраста Трансплацентарная передача или через амниотические воды (заглатывание содержащих антигены амниотических вод, а также проникновение антигенов из амниотической жидкости во внутренние среды плода через его кожу).

Реализация пищевой аллергии IgE-опосредуемые реакции Не IgE-опосредуемые реакции Наиболее частый иммунопатологический механизм развития ПА у детей Лежат в основе таких клинических проявлений ПА, как АД, крапивница, отеки Квинке, аллергический ринит, БА, гастроинтестинальная аллергия

Характеристика иммунологического механизма развития ПА Возникновение симптомов через несколько секунд-несколько часов после контакта с аллергеном, при этом клинические симптомы держатся от нескольких минут до нескольких часов Лабораторно: Увеличение количества эозинофилов, уровня гистамина, общего Ig E и специфических IgE-антител Максимальный кожный ответ отмечается в виде эритемы и папулы через мин после постановки кожных проб

ПРОДУКТЫ, СПОСОБНЫЕ ПРОВОЦИРОВАТЬ РЕАКЦИЮ НА ПИЩУ БЕЗ УЧАСТИЯ ИММУННЫХ МЕХАНИЗМОВ Продукты, вызывающие гистаминолиберацию Помидоры, яйца, шпинат, клубника, шоколад, моллюски, соя, рыба, курица, ананас, специи Продукты, содержащие гистамин и другие биогенные амины Орехи, помидоры, яйца, шпинат, клубника, бананы, шоколад, моллюски, рыба, сыр, ревень, перс, квашеная капуста Продукты, содержащие пуриновые основания и другие азотсодержащие экстрактивные вещества Бульон, жареные и тушеные блюда из мяса и рыбы; мозг, почки, печень, шпинат, спаржа, брюссельская капуста, зрелый горох, фасоль, чечевица, кофе, какао, черный чай

Цель диагностики ПА – выявление причинно-значимых аллергенов Тщательный сбор анамнеза в большинстве случаев позволяет выявить связь имеющейся симптоматики с приемом определенного продукта. В сложных случаях неоценимую помощь оказывает ведение пищевого дневника С целью специфической диагностики наибольшее распространение получили такие методы, как кожные с пробы пищевыми аллергенами (скарификационные, прик-тест, выявляющие пищевые аллергические реакции по немедленному типу и path-тест – пластырный кожный тест, позволяющий выявить аллергические реакции замедленного типа) Методы аллергодиагностики in vitro (RAST, MASТ, ИФА) предпочтительны у больных с распространенным атопическим дерматитом в периоде обострения заболевания. Провокационные нагрузочные тесты используются реже в связи со сложностью их проведения и возможностью обострения заболевания. «Золотой стандарт» диагностики ПА – двойной слепой плацебо- контролируемый нагрузочный тест – должен выполняться только в условиях стационара.

Патогенетическая диетотерапия является важной составляющей комплексного лечения аллергических заболеваний Позволяет снизить лекарственную нагрузку на организм ребенка Способствует более быстрому достижению и поддержанию ремиссии

В период выраженных клинических проявлений ПА диета должна быть максимально строгой и предусматривать: С одной стороны, элиминацию продуктов, обладающих высокой сенсибилизирующей активностью, исключение или ограничение причинно- значимых и перекрестно-реагирующих аллергенов С другой стороны – адекватную замену элиминированных продуктов натуральными или специализированными продуктами

В стадии ремиссии рацион ребенка постепенно расширяют за счет ранее исключенных продуктов и блюд Независимо от периода болезни, гипоаллергенная диета должна обеспечивать физиологические потребности детей в основных пищевых веществах, энергии, витаминах, минеральных веществах и, несмотря на строгий характер кулинарной обработки, сохранять высокую пищевую и биологическую ценность, продукты и блюда должны иметь хорошие органолептические свойства

160 пищевых аллергенов, вызывающих IgE-опосредованные аллергические реакции у детей

«Большая восьмерка» продуктов, обладающих наибольшей аллергенностью Коровье молоко Яйца Рыба Пшеница Арахис Соя Ракообразные (креветки, крабы, лобстеры и др.) Орехи (лесные, миндаль, грецкие)

Широко распространенные аллергенные продукты Какао Шоколад Цитрусовые Клубника Земляника Мед Мясо животных и птиц Икра Морепродукты Злаки

БЕЛОК КОРОВЬЕГО МОЛОКА один из основных аллергенов, вызывающих развитие пищевой аллергии (Novembre E. et al., 2001)

В БКМ содержится более 20 антигенов, из которых наибольшими аллергенными свойствами обладают: β – лактоглобулин Казеин α – лактальбумин Бычий сывороточный альбумин

Казеин, сывороточные белки (ингредиенты коровьего молока) могут присутствовать во многих продуктах

Аллергия к БКМ встречается у 2- 7% младенцев, находящихся на искусственном и у 0,5-1,5% детей – на естественном вскармливании Среди больных атопическим дерматитом у 85-90% детей диагностируется аллергия к БКМ.

К 5 месяцам более трети детей получают коровье молоко или кефир (В.А. Тутельян, А.К. Батурин)

Развитие аллергии к БКМ у детей на естественном вскармливании связывают с чрезмерным употреблением матерью во время беременности, и особенно лактационного периода, цельного коровьего молока и его производных

СРЕДНЕСУТОЧНОЕ ПОТРЕБЛЕНИЕ ПРОДУКТОВ, СОДЕРЖАЩИХ ЖИВОТНЫЙ БЕЛОК БЕРЕМЕННЫМИ ЖЕНЩИНАМИ Г.ЯКУТСКА (2007) Рекомендуемый объём Фактическое потребление г/сут Кулинарный жир, рас.масло Масло животное Яйца Рыба и рыбные продукты Мясо и мясные продукты Молоко ,215,5 435,6 155,9 33,5 15,

АССОРТИМЕНТ ПРОДУКТОВ ГИПОАЛЛЕРГЕННОЙ ДИЕТЫ ДЛЯ КОРМЯЩИХ МАТЕРЕЙ Исключаются ОграничиваютсяРазрешаются Высокоаллерген ные продукты: рыба, икра, морепродукты (раки, екрабы, креветки, крабовые палочки, закусочные консервы), яйца, грибы, орехи, мед, шоколад, кофе, какао. Цельное молоко (только в каши), сметана в готовые блюда. Абрикосы, персики, дыня, вишня, черешня, смородина, слива. Кисломолочные продукты (кефир, бификефир, бифидок, ацидофилин, йогурты без фруктовых добавок и др.). Крупы (гречневая, кукурузная, рисовая, овсяная и др.).

Исключаются ОграничиваютсяРазрешаются Цельное молоко, сливки, кисломолочные продукты с ароматизаторами и фруктовыми наполнителями, глазированные сырки, тропические плоды, клубника, малина. Хлеб, хлебобулочные и макаронные изделия из муки высшего сорта, манная крупа. Кондитерские изделия, сладости, сахар до 40 г. Соль Овощи и фрукты (яблоки, груши, кабачки, патиссоны, цветная, брюссельская, белокочанная капуста, брокколи, картофель и др.). Супы: вегетарианские. Мясо: нежирные сорта говядины, свинины; филе индейки, цыплят в отварном, тушеном виде, а также в виде паровых котлет. Хлеб – пшеничный 2-го сорта, ржаной, «дарницкий». Напитки: чай, компоты, морсы без сахара, с фруктозой

ДЛЯ ОБОГАЩЕНИЯ ПИТАНИЯ МАТЕРИ ИСПОЛЬЗУЮТСЯ Витаминно-минеральные комплексы Специализированные продукты питания для кормящих матерей (на основе изолята соевого белка и козьего молока) Продукты с пробиотическими свойствами

ВЫЯВЛЕНИЕ АЛЛЕРГИИ К БКМ У ДЕТЕЙ, НАХОДЯЩИХСЯ НА СМЕШАННОМ И ИСКУССТВЕННОМ ВСКАРМЛИВАНИИ, ТРЕБУЕТ: их полной элиминации замены на специализированные гипоаллергенные продукты

СМЕСИ на основе гидролизатов молочного белка изолятов соевого протеина смеси синтетических аминокислот

СМЕСИ НА ОСНОВЕ БЕЛКОВЫХ ГИДРОЛИЗАТОВ продукты, полностью сбалансированные по основным пищевым компонентам, включая витаминный и минеральный состав, и адаптированные к потребностям ребенка первого года жизни. Частично гидролизованные Высоко гидролизованные

По клиническому предназначению смеси на основе гидролизатов белка делятся на: лечебные – специализированные смеси, созданные на основе высокогидролизованного белка Алфаре) профилактические – гипоаллергенные смеси на основе частично гидролизованного молочного белка (НАН ГА1, НАН ГА2)

Прикормы детям с ПА назначаются с учетом: Остроты, тяжести и формы аллергического заболевания Возраста ребенка Нутритивного статуса Выявленных причинно-значимых пищевых аллергенов Сопутствующих заболеваний

Сроки введения прикорма для детей первого года жизни с пищевой аллергией Продукты Возраст, мес. Фруктовые, ягодные соки 6 Фруктовое пюре 5,5 Творог- Желток- Пюре овощное 5 (безмолочное) Масло растительное 4,5-5 Каша 5-5,5 (безмолочная, на соевой смеси или гидролизате) Масло сливочное 5,5 (топленое) Пюре мясное 6 Кефир Не ранее 8 (при отсутствии сенсибилизации) Сухари, печенье 7 (несдобные) Хлеб пшеничный 9 (батоны из муки 2-го сорта, «Дарницкий») Рыба-

ПИТАНИЕ ДЕТЕЙ СТАРШЕ ГОДА С АЛЛЕРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ – НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ГИПОАЛЛЕРГЕННАЯ ДИЕТА 5 га Исключаются продукты, обладающие повышенной сенсибилизирующей активностью, содержащие пищевые добавки (красители, консерванты, эмульгаторы), а также блюда со свойствами неспецифических раздражителей ЖКТ. Предусматривается щадящая кулинарная обработка, блюда готовятся на пару, отвариваются, запекаются. Температура блюд составляет 20-60ºС.

Примерная гипоаллергенная диета детей второго полугодия жизни с ПА I кормление Женское молоко или смесьна основе гидролизата белка мл II кормление Безмолочная каша с добавлением женского молока или смеси на основе гидролизованного белка+топленое сливочное или растельное масло 170 г 3 г Фруктовое пюре (яблоко, груша, слива)20-40 г III кормление Овощное пюре+растительное масло 160 г+3 г Мясное пюре г Фруктовое пюре 20 г IV кормление Овощекрупяное блюдо (кабачок+рис, цветная капуста+греча 1:1, + роастительное масло 160 мл+3 г Мясное пюре г Фруктовое пюре г V кормление Женское молоко, смеь на основе гидролизата белка мл

ПРОДУКТЫ, ИСКЛЮЧАЕМЫЕ И ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В ГИПОАЛЛЕРГЕННОЙ ДИЕТЕ Исключаются Мясные, рыбные и грибные бульоны, острые, соленые, жареные блюда, копчености, пряности, колбасные и гастрономические изделия (вареная и копченая колбасы, сосиски, сардельки, ветчина), печень, рыба, икра, морепродукты, яйца, острые и плавленые сыры, мороженое, майонез, кетчуп; горчица, хрен, перец; из овощей: редька, редис, щавель, шпинат, томаты, болгарский перец, квашеная капуста, соленые и маринованные огурцы, а также дыня, арбуз, грибы, орехи, фрукты и ягоды красной и оранжевой окраски (цитрусовые, земляника, клубника, малина, абрикосы, персики, гранаты, виноград, облепиха, киви, ананас), тугоплавкие жиры и маргарин, газированные фруктовые напитки, квас, кофе, какао, кисели, мед, шоколад, карамель, зефир, пастила, торты, кексы, свежая выпечка, жевательная резинка

ПРОДУКТЫ, ИСКЛЮЧАЕМЫЕ И ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В ГИПОАЛЛЕРГЕННОЙ ДИЕТЕ Разрешаются с учетом переносимости Различные крупы (кроме манной), кисломолочные напитки (кефир, биокефир, йогурты без фруктовых добавок), неострые сорта сыра, нежирное мясо (говядина, свинина, кролик, индейка, конина), специализированные мясные консервы для детского питания; из овощей: все виды капусты, кабачки, патиссоны, светлая тыква, зелень петрушки, укропа, молодой зеленый горошек, стручковая фасоль; из фруктов: зеленые яблоки, груши, светлые сорта черешни и сливы, белая и красная смородина, крыжовник. Соки из перечисленных фруктов и ягод (натуральные или консервированные для детского питания) дают разбавленными на 1/3 кипяченой водой, черный и зеленый чай – без ароматизаторов. Топленой сливочное масло, рафинированное дезодорированное растительное масло (кукурузное, подсолнечное, оливковое и др.), фруктоза, хлеб пшеничный 2-го сорта или «Дарницкий», хлебцы зерновые, несладкие кукурузные и рисовые палочки и хлопья, простые сушки

ПРОДУКТЫ, ИСКЛЮЧАЕМЫЕ И ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В ГИПОАЛЛЕРГЕННОЙ ДИЕТЕ Используются в ограниченном количестве Манная крупа, макаронные изделия, цельное молоко и сметана (дают только в готовых блюдах), творог, йогурты с фруктовыми добавками, сливочное масло и хлеб из муки высших сортов, баранина, куры, ранние овощи (при условии обязательного предварительного вымачивания), морковь, репа, свекла, лук, чеснок, огурцы, салат; из фруктов и ягод: вишня, слива, черная смородина, бананы, брусника, клюква, ежевика, отвар шиповника.

ЦЕЛЕВОЕ НАЗНАЧЕНИЕ ГИПОАЛЛЕРГЕННОЙ ДИЕТЫ Уменьшение антигенного и гистаминно- либераторного воздействия пищи на организм ребенка, способствование нормализации процессов пищеварения, что в конечном счете позволит добиться более длительной и стойкой ремиссии заболевания.

ПРИМЕРНЫЙ СРЕДНЕСУТОЧНЫЙ НАБОР ПРОДУКТОВ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ ГИПОАЛЛЕРГЕННОЙ ДИЕТЫ ДЛЯ ДЕТЕЙ ЧЕТЫРЕХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП Продукты Количество (г, мл) для детей разного возраста 1-3 года 4-6 лет 7-10 лет лет Крупы Макаронные изделия Молоко, кефир Творог Сметана 5555 Масло сливочное Масло растительное Мясо (говядина) птица Сахар Кондитерские изделия Картофель Овощи разные Фрукты свежие Хлеб пшеничный Чай 0,4

ПРОДУКТЫ, НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ИСКЛЮЧАЕМЫЕ ИЗ ГИПОАЛЛЕРГЕННЫХ ДИЕТ И ВОЗНИКАЮЩИЕ ПРИ ЭТОМ ДЕФИЦИТЫ МИКРОНУТРИЕНТОВ Группы продуктов Дефицит нутриентов в рационе Молочные продукты, в т.ч. сквашенные Кальций, вит. А и Д, защитная Морская рыба и морепродукты ПНЖК класса ω-3, вит.А и Д, йод, селен, фосфор Злаки Вит.группы В, токоферол, пищевые волокна, селен Цитрусовые, ярко окрашенные овощи и фрукты Β-каротин, аскорбиновая кислота, другие витамины, пищевые волокна Яйца Фосфолипиды, вит.А и Д Мясо Железо

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!