1 СОПУЕВ А.А., СЫДЫКОВ Н.Ж., АБДИЕВ А.Ш. ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ И ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ ПРИ ТРАВМЕ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

2 Повреждения двенадцатиперстной кишки при травме органов брюшной полости составляют от 0,2 до 5%. Поэтому, несмотря на рост показателей общего травматизма, число наблюдений травм двенадцатиперстной кишки в большинстве клиник относительно мало, что в свою очередь влечет за собой отсутствие единых тактических подходов в диагностике и лечении больных. По - прежнему остаются на высоком уровне показатели летальности ( до 70%) и число послеоперационных осложнений.

3 Улучшение результатов диагностики и лечения больных с повреждениями двенадцатиперстной кишки.

4 Распределение больных по полу и возрасту в основной и контрольной группах Возраст Основная Контрольная ВСЕ- ГО Открытая ЗакрытаяОткрытая Закрытая жен.муж.жен муж.жен муж.жен муж. До и старше ВСЕГО: ИТОГО : 68 пострадавших (58 мужчин и 10 женщин ), в том числе 32 - с открытой и 36 - с закрытой травмой живота.

5 Сочетанные повреждения двенадцатиперстной кишки Органы, подвергшиеся сочетанному повреждению Открытая травма Закрытая травма Всего Поджелудочная железа 4812 Печень Внепеченочные желчные пути 516 Желудок 628 Тонкая кишка Поперечно - ободочная кишка Брыжейка кишечника 213 Магистральные сосуды Селезенка 2-2 Большой сальник 3-3 Почка 235

6 избиение - у 24- х больных, автомобильная травма - у 4- х больных ; падение с высоты - у 5- х больных ; сдавление тяжелым предметом у 2- х больных ; удар тупым предметом - у 1- го больного. Причинами повреждений при открытой травме были : колото - резаные ранения у 31- го больного ; огнестрельное у 1- го. Причинами повреждения при закрытой травме явились :

7 При открытой травме При закрытой травме Локалирация повреждений двенадцатиперстной кишки

8 Классификация повреждений ДК ( А. С ) Наименование пункта Кол - во б - х 1 ПО МЕХАНИЗМУ ТРАВМЫ Открытые повреждения ( ранения ) Колото - резаные Огнестрельные Закрытые повреждения Ятрогенные повреждения Интраоперационные Пункционные и биопсийные - 2 НАЛИЧИЕ СОДРУЖЕСТВЕННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ 2.1 Изолированные Сочетанные с повреждением других органов брюшной полости и забрюшинного пространства Сочетанные с повреждением черепа, органов грудной полости, таза, конечности 4 3 ПО КОЛИЧЕСТВУ ПОВРЕЖДЕНИЙ 3.1 Единичные Множественные 13

9 Классификация повреждений ДК ( продолжение ) 4ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ ПОВРЕЖДЕНИЯ 4.1Верхне-горизонтальная часть Верхний изгиб 5 4.3Нисходящая часть Нижний изгиб 1 4.5Нижне-горизонтальная часть Восходящая часть 2 4.7Обширные повреждения (захватывающие 2 и более части)9 5ПО ОТНОШЕНИЮ К БРЮШИНЕ 5.1Внутрибрюшинные Внебрюшинные 26 Наименование пункта Кол - во б - х

10 Классификация повреждений ДК (продолжение ) Наименование пункта Кол - во б - х 6ПО СТЕПЕНИ ПОВРЕЖДЕНИЯ 6.1Внутристеночная гематома Непроникающая в просвет кишки рана (надрыв)4 6.3Проникающая в просвет рана Сквозная рана (обе стенки)11 6.5Неполное пересечение кишки 2 6.6Полное пересечение кишки 1

11 Классификация повреждений ДК (продолжение) 7НЕОСЛОЖНЕННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ21 8ОСЛОЖНЕННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ47 8.1Ранние осложнения Геморрагический шок (трех степеней) Перитонит Местный Диффузный Разлитой Абсцесс брюшной полости Забрюшинная флегмона Инфаркт кишки при повреждении питающего сосуда- 8.2Поздние осложнения Кишечный свищ Панкреатический свищ Спаечная болезнь Рубцовый стеноз кишки- Наименование пункта Кол - во

12 Обозначение и градация клинических признаков повреждения ДК Признаки ГрадацияКодовое число 1. Боли вверху живота справа нет 0 умеренные 1 средней степени 2 сильные 3 2. Боли в эпигастрии нет 0 умеренные 1 средней степени 2 сильные 3 3. Боли внизу живота нет 0 умеренные 1 средней степени 2 сильные 3 4. Боли по всему животу нет 0 умеренные 1 средней степени 2 сильные 3

13 Обозначение и градация клинических признаков повреждения ДК (продолжение) Признаки ГрадацияКодовое число 5. Боли в животе, отдающие в поясницу нет 0 умеренные 1 средней степени 2 сильные 3 6. Болезненность в животе вверху справа нет 0 умеренная 1 средней степени 2 сильная 3 7. Болезненность в эпигастрии нет 0 умеренная 1 средней степени 2 сильная 3 8. Болезненность внизу живота нет 0 умеренная 1 средней степени 2 сильная 3

14 Обозначение и градация клинических признаков повреждения ДК (продолжение) Признаки ГрадацияКодовое число 9. Болезненность по всему животу нет 0 умеренная 1 средней степени 2 сильная Напряжение мышц в правой верхней части живота нет 0 умеренные 1 средней степени 2 сильные Напряжение мышц в эпигастрии нет 0 умеренное 1 средней степени 2 резкое Напряжение мышц по всему животу нет 0 умеренное 1 средней степени 2 резкое 3

15 Обозначение и градация клинических признаков повреждения ДК (продолжение) Признаки ГрадацияКодовое число 13. Болезненность в поясничной области справа нет 0 умеренная 1 выраженная Симптом Щеткина- Блюмберга в верхнем этаже живота нет 0 умеренные 1 средней степени 2 сильные Симптом Щеткина- Блюмберга по всему животу отрицательный 0 слабо положительный 1 положительный 2 резко положительный Вздутие живота нет 0 умеренное 1 выраженное 2

16 Обозначение и градация клинических признаков повреждения ДК (продолжение) Признаки ГрадацияКодовое число 17. Участие живота в акте дыхания участвует 0 неактивно 1 не участвует Тошнота нет 0 умеренная 1 выраженная Рвота нет 0 однократная 1 повторная 2 многократная Притупление в отлогих местах нет 0 не четкое 1 четкое 2

17 Обозначение и градация клинических признаков повреждения ДК (продолжение) Признаки ГрадацияКодовое число 21. Наличие кровоизлияний, ссадин, раны в нижней части живота нет 0 размеры до 1 см в Д1 больше 1 см в Д2 22. Наличие кровоизлияний, ссадин, раны в эпигастрии нет 0 размеры до I см в Д1 больше I см в Д2 23. Наличие кровоизлияний, ссадин, раны в левой половине живота нет 0 размеры до I см в Д1 больше I см в Д2 24. Наличие кровоизлияний, ссадин, раны в правой верхней части живота нет 0 меньше 1 см 1 больше 1 см 2

18 Обозначение и градация клинических признаков повреждения ДК (продолжение) Признаки ГрадацияКодовое число 25. Наличие кровоизлияний, ссадин, раны в поясничной области справа нет 0 меньше 1 см 1 больше 1 см Тяжесть общего состояния удовлетворительное 0 средней тяжести 1 тяжелое 2 крайне тяжелое Бледность кожных покровов нет бледности 0 умеренная бледность 1 бледная 2 резко бледная Наличие пота нет 0 умеренная потливость 1 холодный липкий пот 2

19 Обозначение и градация клинических признаков повреждения ДК (продолжение) Признаки ГрадацияКодовое число 29. Нарушение сознания ясное сознание 0 спутанное 1 без сознания Тахикардия в мин в мин в мин и более в мин Снижение гемоглобина 110 г/л г/л г/л 2 Ниже 80 г/л Повышение количества лейкоцитов 7,0 х 10 9 /л 0 7,0 – 10,0 х 10 9 /л 1 10,0 – 13,0 х 10 9 /л 2 свыше 13,0 х 10 9 /л 3

20 Обозначение и градация клинических признаков повреждения ДК (продолжение) Признаки ГрадацияКодовое число 33. Влажность языка влажный 0 подсушен 1 сухой Наличие сопутствующих поражений сухой как щетка 3 нет 0 с одним органом 1 двумя и более органами 2

21 Структура главных факторов при диагностике повреждений ДК

22 «+»«+»«+»«+»«-»«-» «-»«-» Без сознанияВ сознании Клиника длительное сохранение болевого синдрома ; нарастание болевого синдрома ; желудочная диспепсия ; признаки желудочно - кишечного кровотечения ; лейкоцитоз. Обзорное рентгенологическое исследование газ в забрюшинном пространстве размытость контура М. ileopsoas инородные тела в проекции ДК Лапароцентез высокий показатель амилазы в лаважной жидкости наличие желчных пигментов УЗИ наличие жидкости или воздуха в забрюшинном пространстве Подозрение на ТДК Лапароскопия Желто - зеленое пропитывание в панкреатодуоденальной области ЭГДС Рентгенологическое исследование Наблюдение Операция « - » - нет признаков ТДК « + » - есть признаки ТДК Диагностический алгоритм при травме ДК на дооперационном этапе

23 ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Методы Число больных 1.Рентгенография 21 2.Рентгеноскопия 23 3.Вульнеграфия 7 4.УЗИ27 5.Лапароцентез 18 6.Лапароскопия 5 7.ФЭГДС4 8.КТ3

24 Вульнерография Проникающее ранение Непроникающее ранение

25 Ультрасонограмма ( режим энергетической допплерографии ). Повреждение ДК. Гиперваскуляри - рация утолщенной стенки ДК и инфильтрированной жировой клетчатки. Ультрасонограмма ( сканирование с высокой разрешающей способностью ). Повреждение ДК. Артериальный кровоток в стенке ДК ( черная стрелка ) при дуплексном сканировании. Инфиль - трация жировой клетчатки, окружающей измененный сегмент ДК.

26 Ультрасонограмма ( режим тканевой гармоники ). Повреждение ДК. Свободная жидкость ( белая стрелка ) с мелкодисперсной взвесью. Допплерограмма того же пациента. Утолщение стенки ДК ( длинные стрелки ). Кровоток в инфильтрированной жировой клетчатки и в стенке кишки в режиме энергетической допплерографии ( короткие стрелки ).

27 Летальность и осложнения у больных с ранениями ДК Всего больных Кол-во осложнений Кол-во умерших 6821 (30,9%)19 (27,9%) Единственным методом лечения повреждений ДК является хирургический. Все больные с подозрением на поражение ДК подлежат оперативному вмешательству. В первые сутки после операции умерло 8 пострадавших : (5 после открытой и 3 после закрытой травмы ) от шока, кровопотери и тяжелых сочетанных повреждений, несовместимых с жизнью. Пережили оперативное вмешательство и острый период травмы 60 пациентов.

28 Открытые повреждения двенадцатиперстной кишки (27 больных, переживших 1- е сутки после травмы и операции ) Вид осложнения Кол-во больных 1. Нагноение послеоперационной раны 2 2. Продолжающийся перитонит 1 3. Несостоятельность швов на двенадцатиперстной кишке, дуоденальный свищ 2 4. Двусторонняя пневмония 2 Всего 7 (25,9%) Причины летальных исходов Кол-во больных 1. Гнойные осложнения в брюшной полости и забрюшинной клетчатке вследствие несостоятельности швов на двенадцатиперстной кишке 3 2. Последствия тяжелого травматического шока 1 Всего 4 (14,8%)

29 Причины летальных исходов Кол-во больных 1. Гнойные осложнения вследствие несостоятельности швов на двенадцатиперстной кишке 4 2. Продолжающаяся забрюшинная флегмона 1 3. Гнойные осложнения травматического панкреатита 1 4. Последствия тяжелого травматического шока 1 Всего 7 (21,2%) Закрытые повреждения двенадцатиперстной кишки (33 больных, переживших 1- е сутки после травмы и операции ) Вид осложнения Кол-во больных 1. Нагноение послеоперационной раны 1 2. Гнойные осложнения травматического панкреатита 3 3. Абсцесс брюшной полости 2 4. Продолжающаяся забрюшинная флегмона 1 5. Несостоятельность швов на ДК4 6. Двусторонняя пневмония 3 Всего 14 (42,4%)

30 При ревизии в брюшной полости чаще всего присутствует геморрагическая жидкость с примесью желчи, кровь, а в более поздние сроки - мутный экссудат с пузырьками газа. Ткани забрюшинного пространства имеют студенистый вид, сквозь брюшину просвечивает буро - серая масса с пузырьками газа. На париетальной брюшине могут наблюдаться пятна желто - зеленого и бледно - серого цвета.

31 Как правило, кишечник раздут, его серозная оболочка с фибринозно - гнойными наложениями. Рефлекторный парез кишечника может сопровождать забрюшинную гематому. Важное значение имеет форма и локалирация забрюшинной гематомы, когда она распространяется по краям двенадцатиперстной кишки в форме двойного серпа, указывая на локализацию разрыва. Мы наблюдали забрюшинную гематому у 37- ми из 68- ми пострадавших. Такие гематомы не должны оставаться без ревизии.

32 Осуществив гемостаз, следует мобилизовать двенадцатиперстную кишку и головку поджелудочной железы для исключения повреждения их задних поверхностей.

33 Операция завершается декомпрессией верхних отделов желудочно - кишечного тракта через зонд, дренированием брюшной полости и зоны операции. Декомпрессия достигается путем назоинтестинальной или назодуоденальной интубации зондом, по которому в течение первой недели послеоперационного периода осуществляется постоянная аспирация желудочного, дуоденального и тонкокишечного содержимого. Для дренирования применяются силиконовые трубки, одна из которых подводится к зоне ушитого повреждения, а другими дренируется зона инфицированной забрюшинной клетчатки по принципу : в каждый отрог гнойной полости - отдельный дренаж.

34 Всегда стремились к операциям возможно меньшего объема, поскольку исходное состояние больных было тяжелым или крайне тяжелым за счет кровопотери и тяжести сопутствующей травмы. Это диктует необходимость скорейшего выполнения радикального по характеру и минимального по объему вмешательства. Более всего таким требованиям отвечает ушивание дефекта стенки двенадцатиперстной кишки с декомпрессией через зонд в послеоперационном периоде. Способ обработки повреждения двенадцатиперстной кишки зависел от механизма травмы, размеров и локализации дефекта стенки, времени, прошедшего после травмы, выраженности воспалительных изменений в краях раны и в окружающих тканях.

35 Ушивание дефекта выполнено у 48- ми пострадавших, в том числе у 27- ми после открытой и у 21- го после закрытой травмы. Среди больных с открытой травмой колото - резаное ранение было у 26- ти, огнестрельное - у 1- го. В течение 1- х суток после операции умерло 3- е из этих больных ( все от шока и кровопотери ). Пережили острый период травмы и операцию 24 пациента.

36 Осложнения развились у 6- ти (25,0%) из них. Среди осложнений были : нагноение послеоперационной раны (2- е больных ), забрюшинная флегмона (1 больной ), несостоятельность швов на двенадцатиперстной кишке, перитонит (2- е больных ), последствия тяжелой черепно - мозговой травмы и пневмония (1 больной ). Умерло 4 пострадавших, летальность составила 16,7%. Причины смерти : несостоятельность швов двенадцатиперстной кишки (2 случая ), забрюшинная флегмона (1 случай ), последствия черепно - мозговой травмы и травматического шока (1 случай ).

37 Из 21- го больного с закрытой травмой, которым произведено ушивание разрыва двенадцатиперстной кишки, 1 больной умер в 1- е сутки после операции от шока, кровопотери и продолжающего перитонита. Из 20 пациентов, переживших острый период травмы и операцию, осложнения наблюдались у 8- ми (40%). В числе осложнений были несостоятельность швов на двенадцатиперстной кишке, забрюшинная флегмона (4 больных ), двусторонняя пневмония (1 больной ), нагноение забрюшинной гематомы (2 больных ), нагноение послеоперационной раны (1 больной ). Умерли 4 человека, летальность составила 20,0%. Причинами смерти были несостоятельность швов на двенадцатиперстной кишки, забрюшинная флегмона (3 больных ), нагноение забрюшинной гематомы, продолжающий перитонит (1).

38 Сравнение результатов лечения пострадавших с закрытой травмой в зависимости от сроков операции показывает, что у умерших среднее время до начала операции составило 12,5 ± 2,6 ч, тогда как у выживших этот показатель был на уровне 2,5 ± 0,8 ч и не превышал ни у кого 4 ч.

39 Отключение двенадцатиперстной кишки использовано нами у 3- х пострадавших, в том числе у 2- х в качестве меры профилактики несостоятельности швов при сомнениях в его надежности. В 2- х этих наблюдениях при ушивании разрыва кишки через 1 сутки после закрытой травмы прием был эффективным. В третьем наблюдении при ушивании обширного дефекта на 8- е сутки развилась несостоятельность швов двенадцатиперстной кишки, больной был повторно оперирован, операция не дала эффекта.

40 Резекция ДК, если она технически выполнима, представляется вполне надежным вмешательством в плане состоятельности швов даже в условиях гнойной инфекции окружающих тканей. Резекция поврежденного участка ДК должна шире применяться при непременном соблюдении условий адекватной санации и широкого дренирования зоны инфицированной забрюшинной клетчатки, эффективной профилактики и лечения легочно - плевральных воспалительных послеоперационных осложнений.

41 Рентгенограмма контрастированного желудка и ДК больного Г. в раннем послеоперационном периоде. (1 желудок, 2 ДК, 3 зонд в желудке, 4 зонд в ДК )

42 Применение препарата октреотид ( сандостатин ) Вид ранения Кол-во Сочетание с повреждениями других органов 1. Колото-резаные ранения ДК 7 У всех больных этой группы повреждение ДК сочеталось с повреждениями других органов, в том числе у 4 - с травмой поджелудочной железы 2. Разрыв ДК в результате закрытой травмы 4 3. Огнестрельное ранение 1 Всего 12 Интраоперационно или с первых часов после операции вводится октреотид ( сандостатин ) в суточной дозе 0,00060,0009 г, длительность курса составляет от 3- х до 8- ми сут.

43 Ушивание дефекта двенадцатиперстной кишки эффективно как при открытой, так и при закрытой травме в сроки до 6 ч с момента повреждения. В более поздние сроки существенную роль начинает играть гнойно - воспалительный процесс в зоне повреждения, что повышает вероятность несостоятельности швов и требует выбора иного типа вмешательства.

44 При поздних операциях ( от суток и более ) или при технической невозможности ушить дефект стенки кишки, т. е. когда фактически приходится иметь дело с несформировавшимся внутренним дуоденальным свищом, забрюшинной флегмоной и перитонитом, отключение или резекция поврежденного участка двенадцатиперстной кишки может дать шанс на спасение.

45 Значительная часть неблагоприятных исходов обусловлена гнойными осложнениями за счет прогрессирующей забрюшинной флегмоны, травматическим панкреатитом, пневмонией, которые могут привести к смерти больного и при состоятельных швах двенадцатиперстной кишки. Поэтому важное значение имеют адекватное вскрытие, санация и дренирование инфицированных участков забрюшинной клетчатки и аспирационного промывного лечения.

46 Эффективной мерой профилактики несостоятельности швов и травматического панкреатита служат декомпрессия через зонд с постоянной аспирацией дуоденального содержимого в послеоперационном периоде. Подавление панкреатической и дуоденальной секреции с помощью применения октреотида ( сандостатина ) значительно улучшает результаты хирургического лечения.